Инвазивна аспергилоза

Инвазивна аспергилоза (ИА) постаје све чешћа болест код имунокомпромитованих пацијената. Учесталост ИА код пацијената на одељењу интензивне неге може достићи 1-5,2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Шта узрокује инвазивну аспергилозу?

Главни узрочници инвазивне аспергилозе су A. fumigatus (=80-95%), A. flavus (=5-15%) и A. niger (=2-6%), други (A. terreus, A. nidulans итд.) се срећу ређе. Узрочници аспергилозе су осетљиви на амфотерицин Б, вориконазол, итраконазол и каспофунгин, а отпорни су на флуконазол. Одређивање врсте узрочника инвазивне аспергилозе је од клиничког значаја због њихове различите осетљивости на антифунгалне лекове. На пример, A. fumigatus, A. flavus и A. niger су осетљиви на амфотерицин Б, A. terreus и A. nidulans могу бити отпорни.

Главни фактор ризика за инвазивну аспергилозу код пацијената на одељењу интензивне неге је употреба системских стероида. Развој ИА на одељењу интензивне неге описан је код пацијената са ХОБП, АРДС-ом, акутном респираторном инсуфицијенцијом, раширеним опекотинама, тешком бактеријском инфекцијом итд. Поред тога, епидемије инвазивне аспергилозе могу бити повезане са високим концентрацијама конидија Aspergillus spp у ваздуху током поправки, оштећења вентилационог система, вентилатора итд.

Инфекција се обично јавља удисањем конидија Aspergillus spp ваздухом; други путеви инфекције (храна, трауматска имплантација патогена, опекотине итд.) су мање важни. Пренос било ког облика аспергилозе са особе на особу се не дешава.

Морталитет код ИА код пацијената на одељењу интензивне неге је 70-97%. Трајање инкубационог периода није дефинисано. Код многих пацијената, површинска колонизација респираторног тракта и параназалних синуса од стране Aspergillus spp се утврђује пре појаве клиничких знакова инвазивне аспергилозе.

Примарно оштећење плућа се утврђује код 80-90% пацијената са инвазивном аспергилозом, параназалних синуса - код 5-10%. Aspergillus spp су ангиотропни, способни да продру у крвне судове и изазову тромбозу, што доводи до честе (15-40%) хематогене дисеминације са оштећењем различитих органа, као што су мозак (-3-30%), кожа и поткожно ткиво, кости, штитна жлезда, јетра, бубрези итд.

Симптоми инвазивне аспергилозе

Клинички симптоми инвазивне аспергилозе код пацијената на одељењу интензивне неге су неспецифични. Грозница отпорна на антибиотике примећује се само код половине пацијената, типични знаци ангиоинвазије, попут хемоптизе или „плеуралног“ бола у грудима, откривају се још ређе. Због тога се болест обично дијагностикује касно, често постхумно.

Рани клинички знаци микотичног риносинуситиса (грозница, једнострани бол у захваћеном параназалном синусу, тамни исцедак из носа) су неспецифични и често се погрешно тумаче за манифестације бактеријске инфекције. Брзо напредовање процеса доводи до бола у орбити, оштећења вида, коњунктивитиса и едема капака, разарања тврдог и меког непца са појавом црних краста. Хематогена дисеминација се одвија веома брзо, а могу бити захваћени сви органи и ткива (најчешће мозак, кожа и поткожно ткиво, кости, црева итд.). Аспергилоза ЦНС-а обично настаје као резултат хематогене дисеминације, као и ширења инфекције из параназалног синуса или орбите. Главни типови церебралне аспергилозе су апсцес и хеморагија у мождано ткиво; менингитис се ретко развија. Клиничке манифестације (главобоља, вртоглавица, мучнина и повраћање, фокални неуролошки симптоми и оштећење свести) су неспецифичне.

Дијагноза инвазивне аспергилозе

Дијагноза инвазивне аспергилозе је често тешка. Клинички знаци болести су неспецифични, радиолошки знаци нису довољно специфични, добијање материјала за микробиолошку потврду дијагнозе је често тешко због тежине стања пацијента и високог ризика од тешког крварења. Код ЦТ плућа, симптом „хало“ се примећује код мање од четвртине пацијената на одељењу интензивне неге, код око половине пацијената се откривају жаришта деструкције и шупљине у плућима, али је специфичност ових знакова ниска. Чак и код дисеминоване инвазивне аспергилозе, патоген се веома ретко изолује у хемокултури.

Дијагностичке методе:

• ЦТ или рендген плућа, параназалних синуса,
• у случају неуролошких симптома - ЦТ или МРИ мозга (или других органа ако се открију симптоми дисеминације),
• одређивање антигена Aspergillus (галактоманан) у крвном серуму (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• бронхоскопија, БАЛ, биопсија лезија,
• микроскопија и култура БАЛ-а, спутума, исцедка из носа, биопсијског материјала.

Дијагноза се успоставља идентификовањем фактора ризика, радиолошких знакова инвазивне плућне микозе у комбинацији са детекцијом Aspergillus антигена (галактоманан) у крвном серуму или Aspergillus spp током микроскопије, хистолошког прегледа и/или сетве материјала из лезија, спутума, БАЛ-а.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечење инвазивне аспергилозе

Лечење инвазивне аспергилозе укључује антифунгалну терапију, елиминацију или смањење фактора ризика и хируршко уклањање захваћеног ткива.

Лек избора је вориконазол интравенозно 6 мг/кг на сваких 12 сати првог дана, затим интравенозно 4 мг/кг на сваких 12 сати или орално 200 мг/дан (телесна тежина <40 кг) или 400 мг/дан (телесна тежина >40 кг).

Алтернативни лекови:

• каспофунгин 70 мг првог дана, затим 50 мг/дан,
• амфотерицин Б у дози од 1,0-1,5 мг/(кг x дан),
• липозомални амфотерицин Б у дози од 3-5 мг/(кг x дан).

Комбинована терапија каспофунгином у комбинацији са вориконазолом или липидним амфотерицином Б.

Антифунгална терапија се наставља док клинички знаци болести не нестану, патоген се не елиминише са места инфекције, радиолошки знаци се не зауставе или стабилизују и не заврши се период неутропеније. Просечно трајање лечења до стабилизације стања пацијента је 20 дана, а потпуна ремисија је 60 дана. Антифунгална терапија се обично наставља најмање 3 месеца. Међутим, пацијентима са перзистентном имуносупресијом је потребно дуже лечење.

Елиминација или смањење тежине фактора ризика постиже се успешним лечењем основне болести, прекидом или смањењем дозе стероида или имуносупресора.

Хируршко лечење

Главна индикација за лобектомију или ресекцију захваћеног подручја плућа је висок ризик од плућне хеморагије (изражена хемоптиза, локација лезија у близини великих крвних судова). Код аспергилозе ЦНС-а, уклањање или дренажа лезије поуздано повећава вероватноћу преживљавања пацијента. Поред тога, добијање материјала из лезије која се налази на периферији може помоћи у успостављању дијагнозе, посебно када су друге дијагностичке мере неефикасне.