Упалне болести карличних органа

Карлична инфламаторна болест (ПИД) је инфекција горњег женског репродуктивног тракта: захваћени су грлић материце, материца, јајоводи и јајници; могу се јавити апсцеси. Уобичајени симптоми и знаци болести укључују бол у доњем делу стомака, вагинални исцедак и нередовно вагинално крварење. Дугорочне компликације укључују неплодност, хронични бол у карлици и ванматеричну трудноћу.

Дијагноза се заснива на клиничким манифестацијама и ПЦР подацима за гонореју и хламидију; микроскопији са фиксацијом физиолошким раствором; ултразвуку или лапароскопији. Лечење се врши антибиотицима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује карличну инфламаторну болест?

Инфламаторне болести карличних органа су резултат продора микроорганизама из вагине и грлића материце у ендометријум, јајоводе и перитонеум. Инфективне лезије грлића материце (цервицитис) доприносе појави мукопурулентног секрета. Најчешћи су комбиновани инфламаторни процеси јајовода (салпингитис), слузокоже материце (ендометритис) и јајника (оофоритис).

Најчешћи узроци карличне инфламаторне болести су Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, које се преносе сексуалним путем. Карличну инфламаторну болест често изазивају и друге аеробне и анаеробне бактерије, укључујући инфективне агенсе повезане са бактеријском вагинозом.

Упалне болести карличних органа су чешће код жена млађих од 35 година. Ређе се упални процеси развијају пре менархе, након менопаузе и током трудноће. Фактори ризика укључују претходне болести, присуство бактеријске вагинозе или било које полно преносиве инфекције.

Други фактори ризика, посебно за ПИД гонорејне или хламидијске етиологије, укључују младу старост, не-белу расу, низак социоекономски статус и честе промене сексуалних партнера.

Симптоми карличне инфламаторне болести

Најчешће манифестације болести су: бол у доњем делу стомака, грозница, вагинални исцедак, абнормално крварење из материце током или након менструације.

Цервицитис. Примећује се хиперемија грлића материце и контактно крварење. Карактеристично је присуство мукопурулентног секрета; обично су то жуто-зелени секрети, лако уочљиви током прегледа у огледалима.

Акутни салпингитис. Карактерише га бол у доњем делу стомака, билатерални или једнострани, чак и ако су захваћене обе јајоводе. Бол се може јавити и у горњем делу трбушне дупље. Како се бол појачава, јављају се мучнина и повраћање. Неправилно крварење из материце и грозница се јављају код трећине пацијената. У раним фазама болести, симптоми могу бити благи или потпуно одсутни.

Каснији симптоми могу укључивати бол при покрету вратног дела материце. Повремено се могу јавити диспареунија или дизурија. Многи пацијенти немају или имају минималне симптоме. Инфламаторна болест карлице услед инфекције N. gonorrhoeae је обично акутнија и има теже симптоме него инфламаторна болест услед инфекције C. trachomatis, која може бити безболна.

Компликације. Акутни гонококни или хламидијски салпингитис може довести до развоја Фиц-Хју-Кертисовог синдрома (перихепатитис који изазива бол у горњем десном квадранту абдомена). Инфекција може бити хронична и карактерисати је честим егзацербацијама и нестабилним ремисијама. Тубооваријални апсцес (накупљање гноја у привесцима) развија се код приближно 15% жена са салпингитисом. Може бити праћен присуством акутне или хроничне инфекције. Развој апсцеса настаје као резултат неадекватног или касног лечења. Могу се приметити јаки бол, грозница и перитонеални знаци. Може доћи до перфорације апсцеса, што узрокује прогресивно повећање симптома болести и може довести до септичког шока. Хидросалпинкс (накупљање серозне течности у јајоводу као резултат заптивања фимбријалног подручја) је често асимптоматски, али може изазвати осећај притиска у доњем делу абдомена, хронични бол у карлици или диспареунију.

Тубооваријални апсцес, пиосалпинкс (накупљање гноја у једном или оба јајовода) и хидросалпинкс могу се открити палпацијом тумора у пределу материчних додатака и бити узрок неплодности.

Салпингитис доприноси развоју адхезија и опструкције јајовода. Уобичајене компликације болести су хронични бол у карлици, менструалне неправилности, неплодност и повећан ризик од ванматеричне трудноће.

Дијагноза инфламаторних болести карличних органа

Код жена у репродуктивном добу, посебно са факторима ризика, може се посумњати на инфламаторне болести карличних органа. Пацијенткиње пријављују бол у доњем делу стомака и необјашњив вагинални исцедак. На ПИД се може посумњати када пацијенткиње имају неправилно вагинално крварење, диспареунију или дизурију. На ПИД се највероватније посумња када пацијенткиње осећају бол у доњем делу стомака са једне или обе стране, као и повећан бол при померању грлића материце. Палпација тумороподобне формације у пределу материчних додатака може указивати на присуство тубо-оваријалног апсцеса. Потребно је пажљиво приступити дијагнози болести, јер чак и инфламаторни процеси са минималним клиничким манифестацијама могу довести до тешких компликација.

Уколико се сумња на карличну инфламаторну болест, цервикални исцедак треба тестирати PCR-ом (који је скоро 100% осетљив и специфичан) како би се откриле N. gonorrhoeae, C. trachomatis, а трудноћу треба искључити. Ако PCR није могућ, треба узети културе. Цервикални исцедак се може испитати бојењем по Граму или фиксацијом физиолошким раствором како би се потврдила супурација, али ови тестови су неосетљиви и неспецифични. Ако пацијент не може бити адекватно прегледан због бола, ултразвук треба обавити што је пре могуће. Може се урадити и број белих крвних зрнаца, али то је од мале користи.

Ако је тест на трудноћу позитиван, пацијенткиња мора бити прегледана на ванматеричну трудноћу.

Други уобичајени узроци бола у карлици могу бити ендометриоза, торзија матерничних додатака, руптура циста јајника и апендицитис. У присуству Фиц-Хју-Кертисовог синдрома, неопходно је спровести диференцијалну дијагностику између акутног холециститиса и салпингитиса током прегледа карличних органа и ултразвука.

Ако се у карличном подручју палпирају тумороподобне формације, примећују се клиничке манифестације упале, а нема ефекта од антибактеријског третмана у року од 48-72 сата, потребно је што пре извршити ултразвук како би се искључили тубо-оваријални апсцес, пиосалпинкс и поремећаји који нису повезани са ПИД-ом (нпр. ванматерична трудноћа, торзија матерничних додатака).

Ако дијагноза остане сумњива након ултразвука, треба извршити лапароскопију да би се добио гнојни перитонеални садржај, што је дијагностички златни стандард.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечење инфламаторних болести карличних органа

Антибиотици се у почетку прописују емпиријски да би се покриле N. gonorrhoeae и C. trachomatis, а затим се режим лечења модификује на основу лабораторијских података. Пацијентима са цервицитом и благим клиничким манифестацијама ПИД-а није потребна хоспитализација.

Бактеријска вагиноза је често повезана са гонорејом и хламидијом, те стога пацијенти подлежу обавезном амбулантном лечењу. Сексуални партнери пацијената са N. gonorrhoeae или C. trachomatis треба да се подвргну лечењу.

Индикације за стационарно лечење су следеће карличне инфламаторне болести: тешки инфламаторни процеси (нпр. перитонитис, дехидрација), умерено или јако повраћање, трудноћа, сумња на карличне туморе и сумња на акутну хируршку патологију (нпр. апендицитис). У таквим случајевима, интравенски антибиотици се прописују одмах након добијања резултата културе, лечење се наставља 24 сата након што се елиминише грозница. Тубооваријални апсцес захтева хоспитализацију и дуже интравенске антибактеријске терапије. Лечење се спроводи дренажом карличног апсцеса кроз вагину или предњи трбушни зид под ЦТ или ултразвучном контролом. Понекад се изводи лапароскопија или лапаротомија ради уметања дренаже. Уколико се сумња на руптурирани тубооваријални апсцес, изводи се хитна лапаротомија. Код жена у репродуктивном добу изводе се операције које чувају органе (ради очувања репродуктивне функције).