Инфекције коже и меких ткива

У структури хируршких болести, 35-45% је последица хируршке инфекције - посттрауматских и постоперативних рана, акутних и хроничних гнојних болести, развоја болничке (нозокомијалне) инфекције коже и меких ткива.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци инфекција коже и меких ткива

Идентификовани су следећи разлози:

• хируршка инфекција (аеробна, анаеробна) меких ткива,
• повреда меког ткива компликована гнојном инфекцијом,
• синдром гњечења меког ткива,
• болничко-стечена инфекција меког ткива.

Интензивна терапија је индикована за опсежне лезије инфекције меких ткива, што је типично за синдром згњечења и развој анаеробне неклостридијалне инфекције меких ткива.

Дуготрајна интензивна нега је повезана са високим ризиком од развоја болничке инфекције.

Болничка (нозокомијална) инфекција - развој кожне инфекције након дијагностичких и терапијских мера. Болничка инфекција може бити повезана са лапароскопијом, бронхоскопијом, дуготрајном вештачком вентилацијом и трахеостомијом, постоперативним гнојним компликацијама, укључујући оне повезане са употребом алопластичних материјала (ендопротетика), дренажом абдоминалне или грудне дупље и другим узроцима. Инфекција коже и меких ткива може бити повезана и са кршењем асептичних правила током терапијских мера (апсцеси и флегмони након ињекције, гнојење меких ткива током катетеризације централних вена).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Инфекција повезана са централним венским катетером

Инфекција повезана са катетеризацијом централне вене једна је од компликација (болничка инфекција) повезаних са интензивном негом. Тунелска инфекција је развој инфекције меког ткива на растојању од 2 цм или више од места убода и уметања катетера у централну вену.

Клинички симптоми у подручју имплантације катетера су хиперемија, инфилтрација и супурација или некроза меких ткива, бол при палпацији. Компликације повезане са катетером повезане су са кршењем асептичних правила и формирањем инфицираног биофилма. Биофилм се формира од наслага протеина крвне плазме на површини катетера. Већина микроорганизама, посебно S. aureus и Candida albicans, имају неспецифичан механизам адхезије, што доводи до формирања микробног биофилма.

Клиничке карактеристике инфекције коже и меких ткива

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Статус меког ткива (упала, инфилтрација, виталност)

Екстензивне (више од 200 цм² ⁾ гнојне ране меких ткива једна су од уобичајених варијанти развоја хируршке инфекције након опсежних повреда и постоперативних компликација.

Одређивање површине ране. Формула за мерење:

S = (L - 4) x K - C,

Где је S површина ране, L је обим ране (цм) измерен курвиметром, K је коефицијент регресије (за ране које се приближавају квадратном облику = 1,013, за ране са неправилним контурама = 0,62), C је константа (за ране које се приближавају квадратном облику = 1,29, за ране са неправилним контурама = 1,016). Површина људске коже је око 17 хиљада ^цм2.

Оштећење анатомских структура

Укљученост анатомских структура у процес зависи од узрока инфекције (траума, постоперативне компликације, синдром згњечења итд.) и врсте патогене микрофлоре. Аеробна микрофлора утиче на кожу и поткожно ткиво (код МКБ 10 - Л 08 8).

Развој анаеробне неклостридијалне инфекције прати оштећење дубоких анатомских структура - поткожног ткива, фасције и тетива, мишићног ткива. Кожа није значајно укључена у инфективни процес.

Синдром згњечења је чест узрок акутне исхемије и микроциркулаторне инсуфицијенције, што доводи до тешког оштећења меког ткива, обично услед анаеробне неклостридијалне инфекције.

Неклостридијални флегмон

Оптимални услови за развој неклостридијалног флегмона су затворене фасцијалне овојнице са мишићима, недостатак контакта са спољашњом средином и недостатак аерације и оксигенације. По правилу, кожа преко погођеног подручја је мало промењена.

Клиничке карактеристике инфективне лезије меких ткива зависе од локализације инфекције:

• Целулитис (МКБ 10 код - Л08 8) је лезија поткожног масног ткива узрокована анаеробном неклостридијалном инфекцијом.
• Фасциитис (МКБ 10 код - М72 5) је инфективна лезија (некроза) фасције.
• Миозитис (МКБ 10 код - М630) је инфективна лезија мишићног ткива.

Преовлађују комбиноване лезије микрофлоре меких ткива, које се шире далеко изван примарног жаришта („пузајућа“ инфекција). Релативно мале промене на кожи не одражавају обим и запремину оштећења меких ткива инфективним процесом.

Клинички симптоми укључују едем коже, хипертермију (38-39 °C), леукоцитозу, анемију, тешку интоксикацију, мултиплу склерозу и оштећену свест.

Састав микрофлоре (главни патогени)

Карактеристике врсте и учесталост идентификације микрофлоре зависе од узрока развоја инфекције.

• Ангиогене, укључујући инфекције повезане са катетером, изазване коагулаза-негативним стафилококама - 38,7%,
  • С. ауреус - 11,5%,
  • Ентерококус спп -11,3%,
  • Кандида албиканс - 6,1%, итд.
• Постоперативне гнојне компликације
  • коагулаза-негативне стафилококе - 11,7%,
  • Ентерококус спп -17,1%,
  • П. аеругиноса - 9,6%,
  • С. ауреус - 8,8%,
  • Е. коли - 8,5%,
  • Ентеробацтер спп - 8,4%, итд.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Анаеробна неклостридијална инфекција меког ткива

Неклостридијски анаероби су представници нормалне људске микрофлоре и сматрају се опортунистичким патогенима. Међутим, под одговарајућим клиничким условима (тешка траума, исхемија ткива, развој инфекције меких ткива у постоперативном периоду итд.), анаеробна неклостридијална инфекција изазива тешку и опсежну инфекцију ткива.

Микробни профил обухвата асоцијацију неклостридијалних анаероба, аеробних и факултативно анаеробних микроорганизама.

Главни узрочници анаеробних неклостридијалних инфекција су следећи типови:

• грам-негативне штапиће - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• грам-позитивне коке - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• грам-позитивне штапиће које не формирају споре - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• грам-негативне коке - Веиллонелла спп.

Узрочници анаеробних неклостридијалних инфекција могу бити грам-позитивне коке - 72% и бактерије рода Bacteroides - 53%, ређе грам-позитивне штапиће које не формирају споре - 19%.

Аеробна микрофлора у вези са анаеробном неклостридијалном инфекцијом представљена је грам-негативним бактеријама из породице Enterobactenaceae: E. coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Фазе инфекције ране

• 1. фаза - гнојна рана. Преовладава инфламаторна реакција ткива на штетне факторе (хиперемија, едем, бол), карактеристичан је гнојни исцедак, повезан са развојем одговарајуће микрофлоре у меким ткивима ране.
• 2. фаза - фаза регенерације. Микробна инвазија се смањује (мање од 10³ ^{микроба} у 1 г ткива), повећава се број младих ћелија везивног ткива. Репаративни процеси се убрзавају у рани.

Постоперативне компликације

Учесталост постоперативних инфективних компликација зависи од подручја и услова хируршке интервенције:

• Планиране операције на срцу, аорти, артеријама и венама (без знакова упале), пластичне операције на меким ткивима, замена зглобова (инфективне компликације) - 5%.
• Операције (асептични услови) на гастроинтестиналном тракту, уринарном систему, плућима, гинеколошке операције - 7-10% инфективних компликација.
• Операције (инфламаторна и инфективна стања) на гастроинтестиналном тракту, уринарном систему и гинеколошке операције - 12-20% гнојних компликација.
• Операције у условима текућег инфективног процеса на органима кардиоваскуларног система, гастроинтестиналног тракта, генитоуринарног система, мишићно-скелетног система, меких ткива - више од 20% компликација.

Дијагноза инфекција коже и меких ткива

Ултразвук - одређивање стања меких ткива (инфилтрација) и ширење инфективног процеса (цурење).

ЦТ и МРИ - одређивање патолошки измењених, инфицираних ткива. Цитолошки и хистолошки преглед ткива површине ране. Омогућава одређивање фазе процеса ране и индикације за пластично затварање површина ране.

Бактериолошки преглед - бактериоскопија, култура микрофлоре ране. Студије се спроводе динамички, што омогућава одређивање врсте патогене микрофлоре, осетљивости на антибактеријске лекове, индикација за поновљене хируршке интервенције и пластичне операције.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечење инфекција коже и меких ткива

Интензивна терапија пацијената са опсежним инфективним лезијама меких ткива спроводи се на позадини радикалног хируршког лечења.

Хируршка тактика за инфекцију меких ткива укључује радикалну ексцизију свих неживих ткива са ревизијом суседних меких ткива. Мека ткива код анаеробних инфекција су засићена серозним мутним секретом. Хируршка интервенција резултира формирањем опсежне постоперативне површине ране и потребом за свакодневним трауматским превијањима под анестезијом уз праћење стања меких ткива.

Инфекција велике мекоткивне масе (неколико анатомских структура) праћена је општим манифестацијама SIRS-а, као резултат уласка биолошки активних супстанци у крв из оштећених ткива, и развоја сепсе. Клинички симптоми укључују едем коже, хипертермију (38-39 °C), леукоцитозу, анемију, клиничке симптоме тешке сепсе (дисфункција или отказивање унутрашњих органа, тешка интоксикација, оштећена свест).

Антибактеријска терапија

Клиничка дијагноза анаеробне неклостридијалне инфекције меких ткива подразумева удружење аеробне и анаеробне микрофлоре и захтева употребу лекова широког спектра. Рани почетак емпиријске антибактеријске терапије треба спровести лековима из групе карбапенема (имипенем, меропенем 3 г/дан) или сулперазоном 2-3 г/дан.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Корекција антибактеријске терапије

Прописивање лекова према осетљивости - врши се након 3-5 дана на основу резултата бактериолошких култура микрофлоре. Под контролом поновљених бактериолошких култура, прописују се следећи (аеробна микрофлора):

• амоксицилин/клавуланска киселина 1,2 г три пута дневно, интравенозно,
• цефалоспорини III-IV генерације - цефепим 1-2 г два пута дневно, интравенозно,
• цефоперазон 2 г два пута дневно, интравенозно,
• амикацин 500 мг 2-3 пута дневно

Узимајући у обзир динамику процеса ране, могуће је прећи на флуорокинолоне у комбинацији са метронидазолом (1,5 г) или клиндамицином (900-1200 мг) дневно.

Антибактеријска терапија се спроводи у комбинацији са антифунгалним лековима (кетоконазол или флуконазол). Сетва гљивица из спутума, крви је индикација за интравенозну инфузију флуконазола или амфотерицина Б.

Контрола адекватности - поновљене бактериолошке културе, односно квалитативно и квантитативно одређивање микрофлоре у зараженим меким ткивима.

Инфузиона терапија [50-70 мл/(кг x дан)] је неопходна за корекцију губитка воде и електролита у случају опсежне инфекције меких ткива, а такође зависи и од површине ране. Прописују се колоидни, кристалоидни и електролитни раствори.

Адекватна контрола - периферни хемодинамски параметри, ниво централног венског притиска, сатна и дневна диуреза.

Корекција анемије, хипопротеинемије и поремећаја коагулације крви (како је назначено) - маса црвених крвних зрнаца, албумин, свеже замрзнута и супернатантна плазма.

Контрола - клиничке и биохемијске анализе крви, коагулограм. Терапија детоксикације се спроводи коришћењем ГФ, УВ, метода плазмаферезе (према индикацијама).

Контрола адекватности - квалитативно и квантитативно одређивање токсичних метаболита гасно-течном хроматографијом и масеном спектрометријом, процена неуролошког статуса (Глазговска скала).

Имунокорекција (секундарна имунодефицијенција) - терапија замене имуноглобулинима.

Контрола - одређивање динамике индикатора ћелијског и хуморалног имунитета.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Ентерална и парентерална исхрана

Корекција губитка протеина и енергије је апсолутно неопходна компонента интензивне неге у случају опсежне инфекције меких ткива. Индиковано је рано започињање нутритивне подршке.

Ниво губитака протеина-енергије и воде-електролита зависи не само од катаболичке фазе метаболизма, хипертермије, повећаних губитака азота кроз бубреге, већ и од трајања гнојне инфекције и површине ране.

Опсежна површина ране у 1. фази процеса зарастања ране доводи до додатних губитака азота од 0,3 г, односно око 2 г протеина на 100 ^цм2.

Дугорочно потцењивање губитака протеина и енергије доводи до развоја нутритивних недостатака и пропадања рана.

Развој нутритивног дефицита код пацијената са хируршком инфекцијом

Трајање инфекције, дани	Умерени нутритивни дефицит (дефицит телесне масе 15%)	Тешка неухрањеност (дефицит телесне тежине већи од 20%)
Мање од 30 дана (% пацијената)	31%	6%
30-60 дана (% пацијената)	67%	17%
Више од 60 дана (% пацијената)	30%	58%

Праћење ефикасности терапијске исхране - ниво азотног биланса, концентрација укупних протеина и албумина у плазми, динамика телесне тежине.

Дакле, опсежне инфекције коже и меких ткива, посебно код развоја анаеробне неклостридијалне инфекције или нозокомијалне (болничке) инфекције, захтевају вишекомпонентну и дуготрајну интензивну терапију.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]