Имуноелектрофореза крвних протеина

Парапротеини су нормално одсутни у крвном серуму.

Имуноглобулинопатије, или гамопатије, обухватају велику групу патолошких стања карактерисаних поликлоналном или моноклоналном хипергамаглобулинемијом. Имуноглобулини се састоје од два тешка (H) ланца (молекулска тежина 50.000) и два лака (L) ланца (молекулска тежина 25.000). Ланци су повезани дисулфидним мостовима и састоје се од структура које се називају домени (H - 4, L - 2 домени). Под дејством протеолитичких ензима, Ig се дели на фрагменте: Fc фрагмент и Fab фрагмент. Тешки ланци људског Ig представљени су са пет структурних варијанти, које су означене словима грчке абецеде: γ, α, μ, δ, ε. Оне одговарају 5 Ig класа - G, A, M, D, E. Лаки ланци су представљени са две структурно различите варијанте: κ (капа) и λ (ламбда), које одговарају два Ig типа сваке класе. У сваком Ig молекулу, и тешки и оба лака ланца су идентични. Сви људи нормално имају Ig свих класа и оба типа, али њихов релативни садржај није исти. Однос κ и λ молекула унутар различитих класа Ig такође није исти. Детекција поремећаја у односима Ig или њихових фрагмената игра кључну улогу у дијагнози моноклонских имуноглобулинопатија.

Моноклонална имуноглобулинопатија (парапротеинемија) је синдром који се манифестује акумулацијом Ig или њихових фрагмената хомогених по свим физичко-хемијским и биолошким параметрима у крвном серуму и/или урину пацијената. Моноклонални Ig (парапротеини, М-протеини) су производ секреције једног клона Б-лимфоцита (плазма ћелија), стога представљају скуп структурно хомогених молекула са тешким ланцима једне класе (поткласе), лаким ланцима једног типа и варијабилним регионима исте структуре. Моноклоналне имуноглобулинопатије се обично деле на бенигне и малигне. Код бенигних облика моноклоналних гамопатија, пролиферација плазма ћелија је контролисана (могуће имуним системом) на такав начин да клинички симптоми изостају. Код малигних облика долази до неконтролисане пролиферације лимфоидних или плазма ћелија, што одређује клиничку слику болести.

Класификација моноклонских имуноглобулинопатија

Категорија оноклоналних гамопатија	Природа патологије	Концентрација патолошких Ig у крвном серуму, г/л
Малигни тумори Б-ћелија	Мултипли мијелом, Валденстромова макроглобулинемија	Више од 25
	Плазмоцитом (солитарни - коштани и екстрамедуларни), лимфом, хронична лимфоцитна леукемија, болест тешких ланаца	Знатно испод 25
Бенигни Б-ћелијски	Моноклоналне гамопатије непознате генезе	Испод 25
Имунодефицијентна стања са неравнотежом Т и Б веза имуног система	Примарни (Вискот-Олдрич, ДиЏорџ, Неселеф, тешки комбиновани имунодефицијенциони синдроми)	Испод 25
	Секундарно (повезано са старењем, узроковано употребом имуносупресива, повезано са нелимфоидним онколошким болестима (на пример, рак дебелог црева, рак дојке, рак простате итд.)	Испод 2,5
Имунодефицијентна стања са неравнотежом Т и Б веза имуног система	Реструктурирање имуног система након трансплантације црвене коштане сржи	Испод 25
	Антигенска стимулација у раној онтогенези (интраутерина инфекција)	Испод 25
Хомогени имуни одговор	Бактеријске инфекције	Испод 25
	Аутоимуне болести као што су криоглобулинемија, системски лупус еритематозуса, реуматоидни артритис итд.	Испод 25

Имуноелектрофореза протеина крвног серума омогућава детекцију моноклонских (патолошких) IgA, IgM, IgG, H и L ланаца, парапротеина. Током конвенционалне електрофорезе, нормални Ig, хетерогени по својствима, налазе се у γ зони, формирајући плато или широку траку. Моноклонални Ig, због своје хомогености, мигрирају углавном у γ зону, повремено у β зону, па чак и у α регион, где формирају висок врх или јасно ограничену траку (М-градијент).

Мултипли мијелом (Рустицки-Калерова болест) је најчешћа парапротеинемијска хемобластоза; открива се не ређе од хроничне мијело- и лимфоцитне леукемије, лимфогрануломатозе и акутне леукемије. Класа и тип патолошког Ig који лучи мијелом одређује имунохемијску варијанту болести. Учесталост класа и типова патолошког Ig код мијелома генерално је у корелацији са односом класа и типова нормалног Ig код здравих људи.

Уз повећање садржаја патолошких Ig у серуму пацијената са мултиплим мијеломом, нормални Ig се одређује у смањеној концентрацији. Садржај укупних протеина је нагло повећан - до 100 г/л. Активност процеса код Г-мијелома процењује се бројем плазма ћелија у стерналној пункцији, концентрацијом креатинина и калцијума у крвном серуму (повећање калцијума указује на прогресију болести). Концентрација М-протеина (у урину се назива Бенс-Џонсов протеин) служи као критеријум за процену прогресије болести код А-мијелома. Концентрација парапротеина у серуму и урину варира током тока болести под утицајем терапије.

Да би се поставила дијагноза мултиплог мијелома, морају бити испуњени следећи критеријуми.

Великикритеријуми

1. Плазмоцитом на основу резултата биопсије.
2. Плазмоцитоза у црвеној коштаној сржи (више од 30% ћелија).
3. Моноклонални (патолошки) Ig врхови на електрофорези протеина серума: више од 35 г/Л за IgG врх или више од 20 г/Л за IgA врх. Излучивање κ и λ ланаца у количинама од 1 г/дан или више, детектовано електрофорезом урина код пацијента без амилоидозе.

Маликритеријуми

1. Плазмоцитоза у црвеној коштаној сржи 10-30% ћелија.
2. Врхунски PIg у серуму је мањи од горе наведене количине.
3. Литичке коштане лезије.
4. Концентрација нормалног IgM је испод 0,5 г/Л, IgA је испод 1 г/Л или IgG је испод 0,6 г/Л.

За дијагнозу мултиплог мијелома потребан је најмање 1 главни и 1 споредни критеријум или 3 споредна критеријума уз обавезно присуство критеријума наведених у тачкама 1 и 2.

Да би се одредио стадијум мијелома, користи се Дури-Салмон систем стандардизације, који одражава запремину оштећења тумора.

Све групе мијелома су подељене на подкласе у зависности од стања бубрежне функције: А - концентрација серумског креатинина испод 2 мг% (176,8 μmol/l), Б - више од 2 мг%. Код мијеломске болести, висока концентрација β ₂ -микроглобулина у крвном серуму (више од 6000 нг/мл) указује на неповољну прогнозу, као и висока ЛДХ активност (изнад 300 ИУ/л, реакција постављена на 30 °C), анемија, бубрежна инсуфицијенција, хиперкалцемија, хипоалбуминемија и велика запремина тумора.

Болести лаких ланаца (Бенс-Џонсов мијелом) чине приближно 20% случајева мијелома. Код Бенс-Џонсовог мијелома, формирају се само слободни лаки ланци, који се детектују у урину (Бенс-Џонсов протеин), у одсуству патолошких Ig у серуму (М-градијент).

Фазе мултиплог мијелома

Позорница	Критеријуми	Маса тумора (број ћелија), x1012 / м2
Ја	Мали мијелом ако су испуњени следећи критеријуми: Концентрација хемоглобина у крви је већа од 100 г/л; Концентрација укупног калцијума у крвном серуму је нормална (<3 mmol/l); Нема промена костију на радиографији или солитарног плазмацитома кости; Ниска концентрација парапротеина у крвном серуму (IgG испод 50 г/л, IgA испод 30 г/л); Л-ланци (Бенс-Џонсов протеин) у урину мање од 4 г/24 сата	<0,6
Други	Интермедијарни мијелом (критеријуми су између стадијума I и III)	0,6-1,2
III	Велики мијелом са једним или више следећих критеријума: Концентрација хемоглобина у крви је испод 85 г/л; Укупна концентрација калцијума у серуму је изнад 12 мг% (3 ммол/л); Опсежна оштећења скелета или велики преломи; Висока концентрација парапротеина у крвном серуму (IgG више од 70 г/л, IgA више од 50 г/л); Л-ланци (Бенс-Џонсов протеин) у урину више од 12 г/24 сата.	>1,2

Ретке имунохемијске варијанте мијеломске болести укључују несекреторни мијелом, код кога се парапротеини могу детектовати само у цитоплазми ћелија мијелома, као и диклонални мијелом и М-мијелом.

Валденстремова макроглобулинемија је хронична сублеукемијска леукемија Б-ћелијског порекла, морфолошки представљена лимфоцитима, плазма ћелијама и свим прелазним облицима ћелија које синтетишу PIgM (макроглобулин). Тумор има низак степен малигнитета. У црвеној коштаној сржи се детектује пролиферација малих базофилних лимфоцита (плазмацитоидних лимфоцита), број мастоцита је повећан. Електрофореграм протеина крвног серума открива М-градијент у β- или γ-глобулинској зони, ређе парапротеин не мигрира у електричном пољу, остајући на месту. Имунохемијски, то је PIgM са једном врстом лаких ланаца. Концентрација PIgM у крвном серуму код Валденстремове макроглобулинемије креће се од 30 до 79 г/л. Бенс-Џонсов протеин се налази у урину код 55-80% пацијената. Концентрација нормалног Ig у крви се смањује. Бубрежна инсуфицијенција се развија ретко.

Лимфоми. Лимфоми који луче IgM су најчешће регистровани, друго место заузимају парапротеинемијски лимфоми који луче IgG, лимфоми са IgA парапротеинемијом се откривају изузетно ретко. Смањење концентрације нормалног Ig (обично у малој мери) код лимфома се бележи код већине пацијената.

Болести тешких ланаца су Б-ћелијски лимфоми који производе моноклонске фрагменте тешких ланаца Ig. Болести тешких ланаца су веома ретке. Постоје 4 типа болести тешких ланаца: α, γ, μ, δ. Болест тешких ланаца γ се обично јавља код мушкараца млађих од 40 година и карактерише се увећањем јетре, слезине, лимфних чворова, отоком меког непца и језика, еритемом и грозницом. Обично се не развија разарање костију. Концентрација патолошког глобулина у крвном серуму је ниска, а седиментација еритромита је нормална. У коштаној сржи налазе се лимфоидне ћелије и плазма ћелије различитог степена зрелости. Болест брзо напредује и завршава се смрћу у року од неколико месеци. Болест тешких ланаца се открива углавном код старијих особа и најчешће се манифестује хепатоспленомегалијом. Супстрат тумора су лимфоидни елементи различите зрелости. Описани су изоловани случајеви болести тешких ланаца δ, јавља се као мијелом. Болест тешких ланаца α је најчешћи облик, развија се углавном код деце и особа млађих од 30 година, 85% случајева је регистровано у Средоземном мору. Имуноелектрофореза крвног серума и урина је једина метода за дијагностиковање болести, пошто је класични М-градијент на електроферограму серумских протеина често одсутан.

Реактивне парапротеинемије се јављају у присуству генетске предиспозиције као одговор на бактеријске и вирусне инфекције (хепатитис, ЦМВ инфекција) или паразитске инвазије (лајшманијаза, токсоплазмоза, шистосомијаза). Овај облик моноклонске имуноглобулинопатије регистрован је код трансплантације органа, лечења цитостатицима, наследних или стечених имунодефицијенција. Пролазне парапротеинемије карактеришу ниске концентрације PIg у серуму, одсуство или трагови Бенс-Џонсовог протеина у урину.

Удружена парапротеинемија прати бројне болести у чијој патогенези имуни механизми играју улогу: аутоимуне болести, тумори, хроничне инфекције. Такве болести укључују AL амилоидозу и криоглобулинемију.

Идиопатске парапротеинемије се јављају код старијих особа и могу представљати премијеломска стања. У таквим случајевима је неопходан темељан преглед како би се идентификовала почетна фаза болести и дугорочно динамичко посматрање.

Знаци бенигне парапротеинемије укључују: одсуство Бенс-Џонсовог протеина, промене у концентрацији нормалног Ig, број плазма ћелија у аспирату коштане сржи мањи од 15%, лимфоцита мањи од 20%, концентрацију серумског парапротеина испод 30 г/Л.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]