Хронични хепатитис - класификација

Године 1968, Де Грут и сарадници су објавили класификацију хроничног хепатитиса у часопису „Лансет“, коју је одобрило Европско удружење за проучавање јетре. Класификација се заснива на идентификацији морфолошких варијанти хроничног хепатитиса. Аутори су предложили идентификацију следећих морфолошких варијанти хроничног хепатитиса.

1. Хронични перзистентни хепатитис карактерише се израженом инфилтрацијом порталних поља лимфоидним ћелијама (портални хепатитис). Ови инфилтрати не продиру у лобуле јетре и не изазивају оштећење интегритета граничне плоче (слој хепатоцита који одваја портално поље од лобула јетре). Дистрофичне промене се могу приметити у хепатоцитима. Могућа је пролиферација Купферових ћелија и развој порталне фиброзе.
2. Хронични агресивни хепатитис (касније је термин агресивни замењен активним хепатитисом из деонтолошких разлога).

Код ове варијанте хроничног хепатитиса, инфламаторни инфилтрат захвата порталне трактове, а затим, уништавајући граничну плочу, продире у лобуле јетре, примећује се инфламаторна реакција од умерене до тешке. У зависности од тога, накнадно је разликован хронични хепатитис са умереном и тешком активношћу.

Хронични хепатитис са умереном активношћу карактерише се степенастом ситно-фокалном некрозом хепатоцита у паренхиму поред порталних поља. По правилу, инфламаторни инфилтрати и степенаста некроза не продиру даље од средине лобула.

Код хроничног хепатитиса са израженом активношћу развија се мултилобуларна, премошћујућа портоцентрална (повезује портална поља са централном зоном хепатоцита) и портопортална (повезује суседна портална поља) некроза. Стварају се сви предуслови за поремећај архитектонике лобула јетре и накнадни развој цирозе јетре.

Након тога, многи аутори су идентификовали такозвани некротизирајући облик хроничног хепатитиса.

Попер и Шарнер су 1971. године показали постојање лобуларног облика хроничног хепатитиса. Карактерише га мале некрозе у другој или трећој зони ацинуса и интралобуларна лимфоцитна инфилтрација, која је знатно више изражена него инфилтрација порталних трактова (изражена превласт интралобуларних лезија над порталним и перипорталним).

Године 1974, у Акапулку (Мексико) усвојена је међународна класификација хроничних болести јетре. Ова класификација је задржала исти морфолошки принцип поделе хроничног хепатитиса на перзистентни и активни. Међутим, тврдило се да је етиологија хроничног хепатитиса историја акутног вирусног хепатитиса Б или А, други етиолошки фактори су сматрани недоказаним.

Светски конгрес гастроентеролога у Лос Анђелесу је 1994. године усвојио препоруке Међународне радне групе за нову номенклатуру и терминологију хроничног хепатитиса и цирозе јетре. Препоручује се да се етиолошка компонента укључи у дијагнозу хроничног хепатитиса и цирозе јетре у свим могућим случајевима.

Номенклатура и дефиниција хроничног хепатитиса
(Светски конгрес гастроентерологије, Лос Анђелес, 1994)

1. Хронични хепатитис Б је инфламаторна болест јетре узрокована вирусом хепатитиса Б (ХБВ) која траје 6 месеци или дуже и може довести до цирозе или бити повезана са цирозом.

Израз који се повезује са цирозом највероватније значи следеће могућности:

• хронични хепатитис Б се придружује постојећој цирози друге етиологије;
• Хронични хепатитис Б се јавља паралелно са цирозом исте природе и одређује степен активности процеса.

2. Хронични хепатитис Д је инфламаторна болест јетре узрокована вирусом хепатитиса Д (HDV) у комбинацији са HBV инфекцијом, која траје 6 месеци или дуже и која може довести до цирозе или бити повезана са цирозом.
3. Хронични хепатитис Ц је запаљенска болест јетре узрокована вирусом хепатитиса Ц која траје 6 месеци или дуже и може довести до цирозе или бити повезана са цирозом.
4. Хронични вирусни хепатитис, који није другачије наведен, је запаљенска болест јетре која траје 6 месеци или дуже и коју изазива неидентификовани или непознати вирус.
5. Аутоимуни хепатитис је нерегресујући, претежно перипортални хепатитис (обично са хипергамаглобулинемијом и ткивним аутоантителима) који у већини случајева реагује на имуносупресивну терапију.
6. Хронични хепатитис који није класификован као вирусни или аутоимуни је инфламаторна болест јетре која траје 6 месеци или дуже и има карактеристике вирусног и/или аутоимуног хепатитиса, али вирусни или аутоимуни етиолошки фактор не може бити јасно утврђен.
7. Хронични хепатитис изазван лековима је запаљенска болест јетре која траје 6 месеци или дуже и узрокована је нежељеним дејством лека. Нежељени ефекат лека може бити последица:

• директан токсични ефекат лека или његових метаболита;
• идиосинкратична реакција на лек или његов метаболит.

8. Болест јетре услед недостатка алфа2-антитрипсина је хронична болест јетре повезана са или узрокована аутозомно рецесивним поремећајем метаболизма протеина, коју обично карактеришу абнормално ниски нивои серумског алфа-антитрипсина (инхибитор серумске алфа-протеазе). Болест јетре може довести до или бити повезана са хроничним хепатитисом или цирозом.
9. Примарна билијарна цироза.
10. Примарни склерозирајући холангитис.
11. Вилсон-Коновалов болест јетре.

Термини који су застарели и чија употреба није препоручљива су:

• хронични перзистентни хепатитис;
• хронични активни хепатитис;
• хронични негнојни деструктивни холангитис;
• перихолангитис;
• портална цироза јетре;
• постнекротична цироза јетре;
• постхепатитис цирозе јетре;
• Лаеннекова цироза јетре;
• нутритивна цироза.

Препорука да се не користе термини хронични перзистентни хепатитис, хронични активни хепатитис и хронични лобуларни хепатитис објашњава се чињеницом да ове категорије у суштини представљају систем за процену степена активности инфламаторног процеса у јетри. Морфолошке варијанте хроничног хепатитиса корелирају са његовим степеном активности.

Десмет, Гербер, Хуфијагл. Манус, Шноуер су 1995. године предложили класификацију хроничног хепатитиса, која, по њиховом мишљењу, омогућава примену свих расположивих клиничких, етиолошких и хистолошких информација. Класификација је подељена на три главна дела: етиологија, степен активности и стадијум болести.

Аутори идентификују следеће етиолошке облике хроничног хепатитиса: хронични хепатитис Б, хронични хепатитис Ц, хронични хепатитис Д, аутоимуни хепатитис (типови 1, 2, 3), хронични хепатитис изазван лековима, хронични хепатитис непознате етиологије (криптогени хепатитис).

Степен активности хроничног хепатитиса одређен је тежином, израженошћу и дубином некротичних и инфламаторних процеса.

Да би се утврдио степен активности хроничног хепатитиса, аутори предлажу коришћење Кноделовог хистолошког индекса (HAI индекс).

Етиологија хроничног хепатитиса

• Хронични хепатитис Б
• Хронични хепатитис Д
• Хронични хепатитис Е
• Хронични хепатитис Г
• Аутоимуни хепатитис
  • тип 1
  • тип 2
  • тип З
• Хепатитис изазван лековима
• Криптогени хепатитис

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Компоненте индекса хистолошке активности (Knodell, 1981)

Компоненте	Дигитални распон оцена
1. Перипортална некроза са или без премошћавајуће некрозе	0-10
2. Интралобуларна дегенерација и фокална некроза	0-4
3. Портална некроза	0-4
4. Фиброза	0-4

Напомена:

1. Степен активности одражавају прве три компоненте, четврта - фаза процеса.
2. Индекс хистолошке активности се добија сабирањем бројева за прве три компоненте.

У зависности од хистолошког индекса, могу се разликовати 4 степена активности: минимални, благи, умерени, тешки, а може се направити и корелација са облицима хроничног хепатитиса према старој терминологији.

За процену степена активности хроничног хепатитиса, користи се и ниво АЛТ у крви и клинички подаци.

• Благ ток процеса - активност АЛТ мања од 3 норме.
• Умерени курс - активност АЛТ од 3 до 10 норми.
• Тежак ток - више од 10 норми.

Клинички ток се процењује на основу три главне методе:

• користећи упитник са листом симптома (умор, мучнина, бол у стомаку, слаб апетит), пацијент наводи степен утицаја ових симптома на њега: нема утицаја (0) или утицај благо (1), умерено (2), прилично значајно (3), изузетно (4);
• коришћење аналогне скале дужине 10 цм, градуисане од „одсутно“ до „нисам доживео/ла теже стање“, на којој пацијент ставља ознаку на тачку која одговара тежини сваког симптома;
• употреба Карнофског скале, која тражи од пацијената да оцене своје симптоме на основу тога како се носе са изазовима свакодневног живота, односно процењује се утицај симптома болести на квалитет живота.

Фазе хроничног хепатитиса

Фазе хроничног хепатитиса се разликују на основу степена изражености и преваленције фиброзе и развоја цирозе. Код хроничног хепатитиса, фиброзно ткиво се формира унутар и око порталних трактова, комбиновано са процесом перипорталне некрозе. Постепена некроза може се проширити на суседне порталне трактове (порто-порталне септе) или продрети у лобуле јетре и достићи централне хепатичне вене (порто-централне септе).

Цироза јетре карактерише се паренхималним регенеративним чворићима окруженим фиброзним септама, што доводи до архитектонских поремећаја, оштећеног протока крви и порталне хипертензије.

Дакле, узимајући у обзир горе наведене препоруке Светског конгреса гастроентеролога у Лос Анђелесу (1994), предлоге Десмета и др. (1995), савремена класификација хроничног хепатитиса може се представити на следећи начин:

Серолошки маркери и варијанте хроничног хепатитиса

Хронични хепатитис Б

• Фаза репликације (HBeAg-позитивни хронични хепатитис) - серолошки маркери: HBeAg, HBcAbIgM, pre-S антигени, ДНК полимераза, ДНК-HBV
• Фаза интеграције (HBeAg-негативни хронични хепатитис) - серолошки маркери: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg-негативни хронични хепатитис са очуваном вирусном репликацијом (мутантна HBVe варијанта) - серолошки маркери: ДНК
  полимераза, ДНК-HBV, HBcAgM, пре-S антигени, HBeAb

Хронични хепатитис Д

• Серолошки маркери фазе репликације. HDV-RNA, антитела на D-антиген IgM и IgG

Хронични хепатитис Ц

• Серолошки маркери фазе репликације: HCV-RNA, HCVcoreAblgM и IgG

Хронични хепатитис Г

• HGV-PHK

Аутоимуни хепатитис (тип 1)

• Антитела на нуклеарне антигене или глатке мишиће

Аутоимуни хепатитис (тип 2)

• Антитела на јетрено-бубрежни микрозом типа I, усмерена против цитохрома П-450 11 Д6

Аутоимуни хепатитис (тип 3)

• Антитела на растворљиви антиген јетре

Хепатитис изазван лековима

• У неким случајевима, антинуклеарна антитела и антитела на микрозоме јетре и бубрега

Степен активности хроничног хепатитиса

• Хронични хепатитис са минималном активношћу
• Благи хронични хепатитис
• Умерени хронични хепатитис
• Тешки хронични хепатитис

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Степен (стадијум) фиброзе

• Без фиброзе
• Слабо изражено
• Умерена фиброза
• Тешка фиброза
• Цироза

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]