Хистиоцитоза Лангерхансових ћелија (хистиоцитоза X): узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Хистиоцитоза Лангерхансових ћелија (грануломатоза Лангерхансових ћелија; хистиоцитоза X) је пролиферација дендритичних мононуклеарних ћелија са дифузном или фокалном инфилтрацијом органа. Болест се јавља првенствено код деце. Манифестације укључују плућну инфилтрацију, коштане лезије, осип на кожи, поремећаје јетре, хематопоетске и ендокрине функције. Дијагноза се заснива на биопсији. Лечење укључује супортивну негу, хемотерапију или локалну терапију са хирургијом, радиотерапијом, у зависности од обима болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Хистиоцитоза X се јавља са учесталошћу 1:50.000, а већина оболелих су мала деца, мада постоје случајеви и деце у адолесценцији. Међутим, одрасли, стари људи, а углавном мушкарци, често оболевају.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Фактори ризика

Фактори који предиспонирају неповољну прогнозу укључују старост млађу од 2 године и дисеминацију процеса, посебно захваћеност хематопоетског система, јетре и/или плућа.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

Лангерхансова ћелијска хистиоцитоза (ЛХЦ) је поремећај функције дендритичних ћелија. Различити клинички синдроми овог поремећаја су историјски описивани као еозинофилни гранулом, Ханд-Шулер-Кристијанова болест и Летерер-Сивеова болест. Пошто ови синдроми могу бити различите манифестације основног поремећаја и пошто већина пацијената са ЛХЦ има више од једног синдрома, дефинисање различитих синдрома је сада углавном историјско.

Хистиоцитоза X карактерише се развојем абнормалне пролиферације дендритичних ћелија у једном или више органа. Могу бити погођени кости, кожа, зуби, ткиво десни, уши, ендокрини органи, плућа, јетра, слезина, лимфни чворови и коштана срж. Органи могу бити погођени пролиферирајућим ћелијама које узрокују њихову дисфункцију, или ови органи могу искусити притисак од суседних, увећаних органа. У половини случајева, погођено је више органа.

[ 11 ], [ 12 ]

Симптоми хистиоцитоза X

Симптоми и знаци су разноврсни и зависе од тога који су органи инфилтрирани. Синдроми се описују према историјским индикацијама, али само мали број пацијената има класичне манифестације болести.

Еозинофилни гранулом

Солитарни или мултифокални еозинофилни гранулом (60-80% случајева хистиоцитозе X) јавља се претежно код старије деце и младих одраслих, обично млађих од 30 година; врхунац инциденце се јавља између 5 и 10 година. Кости су најчешће захваћене, често са болом, немогућношћу ношења тежине и формирањем осетљивог, меког отока (често топлог).

[ 13 ], [ 14 ]

Ханд-Сцхуллер-Цхристиан болест

Овај синдром (15-40% случајева хистиоцитозе X) се најчешће јавља код деце узраста од 2 до 5 година, а ређе код старије деце и одраслих. То је системски поремећај који класично погађа равне кости лобање, ребара, карлице и лопатице. Дуге кости и лумбосакрална кичма су ређе захваћени; зглобови, шаке, стопала и вратни пршљенови су ретко захваћени. Пацијенти се класично јављају са егзофталмосом због орбиталне туморске масе. Губитак вида или страбизам је редак и узрокован је захваћеношћу очног нерва или орбиталних мишића. Губитак зуба због апикалне и гингивалне инфилтрације је чест код старијих пацијената.

Типична манифестација болести је хронични отитис медија и отитис екстерна узрокован захваћеношћу мастоидног наставка и петрозног дела темпоралне кости са делимичном опструкцијом слушног канала. Дијабетес инсипидус је последња компонента класичне тријаде, која обухвата захваћеност равних костију и егзофталмос, дијагностикује се код 5-50% пацијената, чешће код деце која имају системску захваћеност орбите и лобање. До 40% деце са системском болешћу карактерише низак раст. Инфилтрација хипоталамуса може довести до развоја хиперпролактинемије и хипогонадизма. У ретким случајевима могући су и други симптоми.

Летерер-Сивова болест

Ова системска болест (15-40% случајева хистиоцитозе X) је најтежи облик хистиоцитозе X. Обично се јавља код деце млађе од 2 године као екзематоидни осип са љускавом ексфолијацијом и себорејом, понекад љубичасте боје, који погађа кожу главе, ушне канале, абдомен, а карактеристично је и да има подручја пеленског осипа на врату и лицу. Деепителизација коже може подстаћи инвазију микроба, што доводи до сепсе. Често се развијају отитис, лимфаденопатија, хепатоспленомегалија и, у тешким случајевима, дисфункција јетре са хипопротеинемијом и оштећеном синтезом фактора коагулације. Чести су анорексија, раздражљивост, развојни поремећаји и плућни симптоми (нпр. кашаљ, тахипнеја, пнеумоторакс). Јављају се тешка анемија, а понекад и неутропенија; тромбоцитопенија је лош прогностички знак. Родитељи често пријављују превремено ницање зуба, када десни заправо избијају и огољен је незрели дентин. Родитељи могу бити непажљиви и груби према свом детету.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Дијагностика хистиоцитоза X

Хистиоцитоза X се сумња код пацијената (посебно младих) са необјашњивом плућном инфилтрацијом, коштаним лезијама, очним лезијама или абнормалностима костију лица, као и код деце млађе од 2 године са типичним осипом или тешком необјашњивом мултиорганском патологијом.

Уколико се открију карактеристични симптоми, врши се рендгенски преглед. Коштане лезије обично имају оштре ивице, округлог су или овалног облика, са косом ивицом, стварајући утисак дубине. Неке лезије се понекад не разликују од Јуинговог саркома, остеосаркома, других бенигних и малигних патологија или остеомијелитиса.

Дијагноза се заснива на биопсији. Лангерхансове ћелије су обично јасно видљиве, осим код старијих лезија. Ове ћелије идентификује патолог са искуством у дијагнози хистиоцитозе X према њиховим имунохистохемијским карактеристикама, које укључују детекцију површинских CD1a и S-100. Након постављања дијагнозе, обим болести мора се утврдити одговарајућим лабораторијским и техникама снимања.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Третман хистиоцитоза X

Пацијенти треба редовно да посећују специјализоване медицинске установе како би кориговали лечење хистиоцитозе X. Општа супортивна терапија је од великог значаја и укључује пажљиву личну хигијену како би се ограничило оштећење ушију, коже и усне дупље. Хируршко лечење, па чак и ресекције код тешких лезија ткива десни, ограничавају обим оштећења усне дупље. Употреба шампона који садрже селен 2 пута недељно је ефикасан лек за себороични дерматитис главе. У одсуству позитивног ефекта од употребе шампона, глукокортикоиди се примењују локално у малим количинама на малим подручјима оштећења.

Многим пацијентима је потребна хормонска терапија замене за дијабетес инсипидус или друге манифестације хипопитуитаризма. Пацијентима са системским манифестацијама болести потребно је праћење хроничне дисфункције, посебно козметичких или функционалних ортопедских и кожних проблема, неуротоксичности и психолошких проблема, а може им бити потребна и психосоцијална подршка.

Хемотерапија је индикована код пацијената са вишеструким захваћеношћу органа. Користе се протоколи које препоручује Друштво за хистиоцитозу, подељени према категорији ризика. Код скоро свих пацијената са добрим одговором на терапију, лечење се може прекинути. Протоколи за слаб одговор на терапију су у развоју.

Локална хирургија или радиотерапија се користи за болести које захватају једну кост или, ређе, више коштаних лезија. Када су лезије доступне у некритичним областима, врши се хируршка киретажа. Хируршку интервенцију треба избегавати ако постоји ризик од функционалног оштећења или значајних козметичких или ортопедских компликација. Радиотерапија може бити индикована код пацијената са ризиком од деформације скелета, губитка вида услед егзофталмуса, патолошких прелома, уништења кичме и повреде кичмене мождине или код пацијената са јаким болом. Дозе радиотерапије које се користе су релативно ниже од оних које се користе у лечењу онколошких болести. Хируршку интервенцију и радиотерапију треба да користе специјалисти са искуством у лечењу хистиоцитозе X.

Код пацијената са вишеструким захваћеношћу органа и прогресијом процеса, стандардна терапија је неефикасна и неопходна је агресивнија хемотерапија. Пацијенти који не реагују на терапију друге линије (терапију спасавања) могу се подвргнути трансплантацији коштане сржи, експерименталној хемотерапији или имуносупресивној и имуномодулаторној терапији.

Прогноза

Болест ограничена на кожу, лимфне чворове и кости код пацијената млађих од 2 године има добру прогнозу. Значајан ниво морбидитета и морталитета примећен је код младих пацијената са мултиорганским захваћеношћу. Пацијенти са мултиорганским захваћеношћу припадају групи високог ризика. Око 25% пацијената је у групи ниског ризика. Критеријуми ниског ризика су старост преко 2 године, одсуство захваћености хематопоетског система, јетре, плућа, слезине. Критеријуми ризика су старост испод 2 године или захваћеност ових органа. Укупно преживљавање код пацијената са мултиорганским захваћеношћу уз лечење је око 80%. Фатални исходи практично нису присутни у групи пацијената са ниским ризиком, али су могући у групи пацијената са високим ризиком који нису реаговали на почетну терапију. Рецидиви болести су чести. Могу се јавити периоди погоршања хроничног тока болести, посебно код одраслих пацијената.

[ 24 ], [ 25 ]