Хепатотоксичност парацетамола

Код одраслих, некроза јетре се развија након узимања најмање 7,5-10 г лека, али је стварну дозу лека тешко проценити, јер се повраћање брзо развија, а подаци из анамнезе су непоуздани.

Алкохол, индукујући ензиме, повећава хепатотоксичност парацетамола, тако да се код пацијената са алкохолизмом оштећење јетре може развити при дневном уносу само 4-8 г лека, а у случају истовремене болести јетре - при још мањој дози.

Поларни метаболит парацетамола се претежно везује за глутатион у јетри. Када се резерве глутатиона исцрпе, метаболит парацетамола арилише нуклеофилне макромолекуле неопходне за функцију хепатоцита, што узрокује некрозу јетре.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми

Мучнина и повраћање се јављају у року од неколико сати након узимања токсичне дозе парацетамола. Свест није поремећена. Привидно побољшање се јавља након око 48 сати; затим, око 3. или 4. дана, стање пацијената се погоршава, јављају се болови у јетри и жутица. Активност трансаминаза се повећава, а ниво протромбина пада. У тежим случајевима, стање се брзо погоршава развојем акутне некрозе јетре. Без лечења, акутна тубуларна некроза се развија у 25-30% случајева. Примећују се значајна хипогликемија и оштећење миокарда.

Хистолошке промене у јетри

Хистолошки преглед открива некрозу зоне 3, знаке масне дегенерације и мању инфламаторну реакцију. Може се приметити масивна деградација колагена, али то не доводи до цирозе.

Хронична оштећења

Дуготрајна (око 1 године) употреба парацетамола (3-4 г/дан) може довести до хроничног оштећења јетре. Истовремене болести јетре и алкохолизам повећавају штетно дејство парацетамола.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечење

Врши се испирање желуца. Пацијент се хоспитализује. Пошто се знаци некрозе у јетри јављају касно, клиничко побољшање не би требало да служи као основа за повољну прогнозу.

Форсирана диуреза и хемодијализа не повећавају излучивање парацетамола и његових метаболита који су већ везани за протеине ткива.

Лечење је усмерено на обнављање резерви глутатиона у хепатоцитима. Нажалост, глутатион слабо продире у ћелије јетре. Због тога се користе прекурсори глутатиона и супстанце са сличним дејством. Лечење се процењује концентрацијом парацетамола у плазми. Ова концентрација се приказује на полулогаритамској скали концентрације у односу на време и разматра се у односу на сегмент праве линије која повезује тачке које одговарају 200 μг/мл након 4 сата и 60 μг/мл након 12 сати. Ако је концентрација парацетамола код пацијента испод овог сегмента, оштећење јетре је благо и лечење можда неће бити потребно.

Када се примењује интравенозно, ацетилцистеин (мукомист, парволекс) се брзо хидролизује у цистеин. Примењује се у дози од 150 мг/кг у 200 мл 5% раствора глукозе током 15 минута, затим 50 мг/кг у 500 мл 5% раствора глукозе током 4 сата и

100 мг/кг у 1 л 5% раствора глукозе током наредних 16 сати (укупна доза 300 мг/кг током 20 сати). Овај третман се даје свим пацијентима са оштећењем јетре изазваним парацетамолом, чак и ако је прошло више од 15 сати од његове примене. Такође може бити користан код других облика ФПН.

Употреба N-ацетилцистеина у року од 16 сати од узимања лека је толико ефикасна да је оштећење јетре услед тровања парацетамолом сада ретко.

У случају фулминантног тока, може бити потребна трансплантација јетре. Преживљавање је добро, тако да психолошка рехабилитација није тешка за спровођење.

Прогноза

Међу свим пацијентима примљеним у општу болницу, морталитет је био 3,5%. Касна хоспитализација, кома, повећано ПТ, метаболичка ацидоза и бубрежна дисфункција погоршавају прогнозу.

Тежина повреде изазване лековима може се проценити коришћењем номограма који узимају у обзир концентрацију парацетамола у крви и време након узимања лека. Смрт наступа 4.-18. дана.

Кардиопулмонална и бубрежна инсуфицијенција, које се често јављају код старијих особа, повећавају ризик од оштећења јетре чак и након узимања умерених доза парацетамола.

[ 17 ]