Хемофталмос

Крварења у стакластом телу обично настају због промена у зидовима крвних судова мрежњаче и васкуларног тракта.

Пуцају услед повреда и током интраокуларних операција, као и као резултат инфламаторних или дегенеративних процеса (хипертензија, атеросклероза, дијабетес мелитус).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци хемофталмос

Међу узроцима крварења у стакластом телу, водећу позицију заузимају трауматске повреде органа вида, праћене крварењем у више од 75% случајева.

[ 5 ]

Симптоми хемофталмос

Први знаци крварења у стакластом телу су слабљење или одсуство фундус рефлекса, смањење вида различитог степена, све до његовог потпуног губитка. У овим случајевима, стакласто тело изгледа црвенкасто, а крв је често видљива иза сочива.

Дифузна и масивна крварења у стакластом телу означавају се термином „хемофталмос“. Да би се утврдио степен испуњености очне дупље крвљу, врши се дијасклерална трансилуминација помоћу диафаноскопа. Луминесценција склере указује на локална крварења у стакластом телу. Одсуство луминесценције при максималном интензитету светлосног снопа указује на масивно крварење, односно хемофталмос.

Исход хеморагија, као и формирање замућења стакластог тела једне или друге врсте, зависи од природе и тежине повреде, запремине проливене крви, њене локализације, реактивности тела, трајања патолошког процеса и фибринолитичке активности стакластог тела. Међутим, без обзира на факторе који утичу на исход хемофталмуса, ово патолошко стање карактеришу међусобно повезани процеси, а главни су хемолиза, дифузија крви, пролиферација фибробласта и фагоцитоза.

Хемолиза и дифузија крви одговарају терминима средини 1. - крају 2. недеље након хемолизе. Крв се налази у облику праменова и трака дуж влакнастих структура стакластог тела. Током хемолизе, број целих еритроцита се смањује, одређују се само њихове „сенке“ и фибрин. До 7.-14. дана у повређеном оку се формирају ацелуларне филм формације, које се састоје од фибрина и лизираних еритроцита оријентисаних дуж влакнастих структура стакластог тела. Карактеристика ове фазе хемофталмуса је акустична неинформативност, пошто је дужина акустичног таласа пропорционална величини лизираних крвних елемената, стога стакласто тело на сонограмима изгледа акустично хомогено. Касније, у року од 2-3 недеље, формирају се грубље замућења услед фибробластичне пролиферације.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Третман хемофталмос

Конзервативни третман, који се обично спроводи у раним фазама, треба да буде усмерен на решавање хеморагије и спречавање њеног поновног појављивања. У ту сврху је препоручљиво користити ангиопротекторе и викасол.

1-2 дана након хеморагије, назначено је сложено лечење, чија је главна компонента ресорпциона терапија. У овим случајевима, хепарин (0,1-0,2 мл - до 750 У) се користи у комбинацији са дексазоном (0,3 мл) у облику субкоњунктивалних ињекција.

Главна патогенетски оријентисана метода лечења у раним фазама је фибринолитичка терапија ради повећања фибринолитичке активности стакластог тела и решавања хеморагије. У ту сврху се користи стрептодеказа (имобилизована стрептокиназа), која претвара неактивни плазминоген у активни ензим способан да разгради фибрин. Лек има продужено дејство, примењује се ретробулбарно или субкоњунктивно у дози од 0,1-0,3 мл (15.000-45.000 ФУ), обично једном дневно током 2-5 дана. С обзиром да је стрептодеказа антигени лек, пре његове примене се субкоњунктивно примењује 0,3 мл 0,1% раствора дексазона. Субкоњунктивална примена фибринолитичких средстава се препоручује у присуству хифеме и хеморагија у предњој трећини стакластог тела.

Када су хеморагије у стакластом телу локализоване у средњој и/или задњој трећини стакластог тела, препоручљиво је стрептодеказа применити ретробулбарно.

Код хемофталмуса, процеси липидне пероксидације су значајно активирани, што резултира акумулацијом хидропероксида и хидропероксидних радикала, који имају штетно дејство на липидни слој ћелијских и мембранских формација. Да би се смањила активност процеса пероксидације, препоручује се употреба антиоксиданата (емоксипин и тауфон).

Крварења у стакластом телу могу бити праћена повећањем интраокуларног притиска на 35-40 mm Hg као резултат привремене блокаде одводних путева продуктима распада крви. Повећан интраокуларни притисак се контролише хипотензивном терапијом.

Хируршко лечење трауматског хемофталмуса

Резултати бројних студија указују да су основа патолошких промена у стакластом телу код трауматског хемофталмуса дубоки поремећаји у циклусу метаболичких процеса у стакластом телу и околним ткивима, који су праћени кршењем ацидобазне равнотеже, акумулацијом међупроизвода метаболизма, што заузврат има неповољан утицај на даљи ток метаболичких реакција. Формира се такозвани зачарани круг, у вези са којим уклањање стакластог тела - витректомија - добија патогенетски фокус. Током витректомије, стакласто тело се дисецира на мале делове, уклања из шупљине очне јабучице и истовремено меша са уравнотеженим раствором соли.

Витректомија се може извести отварањем очне јабучице (отворена витректомија) или употребом посебних инструмената (влакнасти илуминатори, врхови система за иригацију-аспирацију и сечење), који се убацују у око кроз једну или две пункције (затворена витректомија).

Процес витректомије се састоји у хватању малог дела стакластог тела вакуумом (усисавањем) помоћу аспирационе игле витреотома, након чега следи одсецање овог дела. Затим се следећи део усисава и одсеца, чиме се постепено уклања („штипање“) ткиво патолошки измењеног стакластог тела. Брзина његовог одсецања и аспирације зависи од јачине вакуума, учесталости покрета ножа витреотома и стања стакластог тела.

Након уклањања предњег дела стакластог тела, витреотом се усмерава ка задњем полу ока. Како се замућено стакласто тело уклања, ружичасти рефлекс са фундуса постаје све видљивији. Након што се стакласто тело у оптичкој зони уклони и задњи пол ока постане видљив, уклања се његов периферни део. Ако је потребно, уклања се скоро цело стакласто тело. База је најтежа за уклањање због њене чврсте фиксације у дентатној линији и равном делу цилијарног тела. У овим случајевима постоји реална опасност од оштећења сочива. Присуство резидуалних замућења на периферији обично не изазива оштећење вида након операције.

Међу компликацијама које могу настати током операције, вреди напоменути интравитреално крварење, које се зауставља вештачким повећањем интраокуларног притиска повећаним снабдевањем течности за замену.

Да би се спречило поновно крварење у стакласто тело, пацијентима се у преоперативном периоду прописују антихеморагични лекови (продектин, дицинон, аскорутин, калцијум хлорид итд.).

Бројна клиничка запажања и анализа функционалних резултата показују да је примена савремених витреотома и техника витректомије практично безбедна, а ризик од компликација је много мањи него код дуготрајног присуства велике количине крви у стакластом телу. Поред тога, рано обнављање транспарентности стакластог тела омогућава откривање промена на мрежњачи већ у почетним фазама оштећења, ако је потребно, коагулацију ових патолошких жаришта енергијом ласерског зрачења и тиме спречавање појаве нових порција крви.