Гонококна инфекција код адолесцената и одраслих

У Сједињеним Државама, процењује се да је 600.000 нових случајева инфекције N. gonorrhoeae годишње. Већина мушкараца постаје симптоматска, што их подстиче да потраже лечење довољно брзо да би спречили озбиљне компликације, али не довољно брзо да би спречили преношење. Жене су обично асимптоматске док се не развију компликације попут зачепљења јајовода. Зачепљење јајовода, са или без симптома, може довести до опструкције јајовода, што може довести до неплодности или ванматеричне трудноће. Пошто је гонококна инфекција често асимптоматска код жена, примарна мера контроле гонореје у Сједињеним Државама је скрининг жена са високим ризиком.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Некомпликована гонококна инфекција

Препоручене шеме

• Цефиксим 400 мг орално, једна доза,
• или цефтриаксон 125 мг интрамускуларно једном,
• или ципрофлоксацин 500 мг орално једном,
• или Офлоксацин 400 мг орално једном,
• плус азитромицин 1 г орално једном
• или доксициклин 100 мг орално 2 пута дневно током 7 дана.

Спектар антимикробног дејства цефиксима је сличан спектру цефтриаксона, али орална доза од 400 мг цефиксима не обезбеђује тако константан и висок бактерицидни ниво лека у крви као 125 мг цефтриаксона. Објављени подаци из клиничких студија показали су да доза од 400 мг лечи 97,1% неусложњених урогениталних и аноректалних инфекција. Предност цефиксима је што се може користити орално.

Једнократна доза цефтриаксона од 125 мг обезбеђује константан висок бактерицидни ниво лека у крви. Обимно клиничко искуство показује да је безбедан и ефикасан за лечење неусложњене гонореје и лечи 99,1% случајева неусложњене урогениталне и аноректалне инфекције према клиничким испитивањима.

Ципрофлоксацин је веома активан против већине сојева N. gonorrhoeae и у дози од 500 мг обезбеђује константан бактерицидни ниво у крви, лечећи 99,8% неусложњених урогениталних и аноректалних инфекција у објављеним клиничким испитивањима. Ципрофлоксацин је безбедан, релативно јефтин и може се примењивати орално.

Офлоксацин је такође веома активан против већине сојева N. gonorrhoeae и има повољну фармакокинетику. Орална доза од 400 мг ефикасно лечи некомпликоване урогениталне и аноректалне инфекције у 98,4% случајева.

Некомпликована гонококна инфекција ларинкса

Гонококна инфекција гркљана је много тежа за лечење од инфекције урогениталног и аногениталног подручја. Неколико препоручених режима лечења је ефикасно у више од 90% случајева.

Препоручене шеме

• Цефтриаксон 125 мг интрамускуларно једном,
• или ципрофлоксацин 500 мг орално једном,
• или Офлоксацин 400 мг орално једном,
• плус азитромицин 1 г орално једном
• или доксициклин 100 мг орално 2 пута дневно током 7 дана.

Гонококни коњунктивитис

Последњих година објављена је само једна студија о лечењу гонококног коњунктивитиса код одраслих, спроведена у Северној Америци. Ова студија је показала добре резултате са цефтриаксоном 1 г интрамускуларно код 12 од 12 пацијената.

Лечење

Једнократна доза од 1 г цефтриаксона треба да се примени интрамускуларно; поред тога, захваћено око се једном испере физиолошким раствором.

Управљање сексуалним партнерима

Пацијентима треба упутити да обавесте сексуалне партнере о потреби тестирања и лечења (видети Некомпликована гонококна инфекција, Лечење сексуалних партнера).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Дисеминирана гонококна инфекција

Дисеминована гонококна инфекција (ДГИ) је резултат гонококне бактеријемије, често се манифестујући као петехијалне или пустуларне лезије, асиметричне артралгије, теносиновитис или септички артритис. Повремено, инфекцију компликује перихепатитис, а ретко ендокардитис или менингитис. Сојеви N. gonorrhoeae који изазивају дисеминовану гонококну инфекцију имају тенденцију да изазову благу упалу у гениталном подручју. Такви сојеви су ретко изоловани у Сједињеним Државама у последњој деценији.

Није било недавно објављених података о лечењу дисеминоване гонококне инфекције у Северној Америци.

Лечење

За почетну терапију препоручује се хоспитализација, посебно када постоји неизвесност да ли ће пацијент завршити цео курс лечења, или када је дијагноза нејасна или постоји гнојни излив у зглобу или друге компликације. Пацијенте треба прегледати на ендокардитис и менингитис. Пацијенте лечене од дисеминоване гонококне инфекције треба профилактички лечити и од хламидијске инфекције.

Препоручена шема покретања

Цефтриаксон 1 г интрамускуларно или интравенски сваких 24 сата.

Алтернативне почетне шеме

Цефтриаксон 1 г интравенозно сваких 8 сати,

Или цефтизоксим 1 г интравенозно сваких 8 сати,

Или за особе са алергијама на бета-лактамске лекове:

Ципрофлоксацин 500 мг интравенозно сваких 12 сати

Или офлоксацин 400 мг интравенозно сваких 12 сати

Или Спектиномицин 2 г интрамускуларно сваких 12 сати.

Лечење према свим овим режимима треба наставити 24-48 сати након почетка побољшања; затим се лечење може спровести према једном од следећих режима (укупно трајање лечења је 1 недеља):

Цефиксим 400 мг орално два пута дневно,

Или Ципрофлоксацин 500 мг орално 2 пута дневно.

Или офлоксацин 400 мг орално 2 пута дневно

Управљање сексуалним партнерима

Гонококна инфекција код сексуалних партнера особа са дисеминованом гонококном инфекцијом је често асимптоматска. Као и код некомпликоване инфекције, пацијентима треба саветовати да обавесте сексуалне партнере и да их упуте на процену и лечење (видети Некомпликована гонококна инфекција, Лечење сексуалних партнера).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Гонококни менингитис и ендокардитис

Препоручена шема покретања

Цефтриаксон 1-2 г интравенозно сваких 12 сати.

Лечење менингитиса треба да се настави 10-14 дана, а ендокардитиса најмање 4 недеље. Лечење компликованог ДГИ треба да се спроводи уз учешће стручњака.

Управљање сексуалним партнерима

Као и код неусложњене инфекције, пацијентима треба упутити да обавесте сексуалне партнере и доведу их на процену и лечење.

Истовремено лечење гонореје и хламидијске инфекције

Пошто се C. trachomatis често налази код особа инфицираних са N. gonorrhoeae, пацијенте лечене од гонореје треба лечити и лековима ефикасним против неусложњене гениталне хламидијске инфекције. У популацијама где је хламидијална инфекција присутна заједно са гонококном инфекцијом у 20% до 40% случајева, пружање терапије против оба патогена без претходног тестирања на хламидију може бити предност јер је лечење хламидије знатно јефтиније (0,50 до 1,50 долара за доксициклин) од тестирања. Неки стручњаци верују да би рутинска употреба такве терапије значајно смањила преваленцију хламидијске инфекције. Пошто је већина гонококних сојева у Сједињеним Државама осетљива на доксициклин и азитромицин, њихова истовремена употреба може спречити развој антимикробне резистенције код N. gonorrhoeae.

Од увођења двоструке терапије, преваленција хламидијске инфекције је смањена у неким популацијама, а тестирање на хламидију је постало осетљивије и шире коришћено. Тамо где је преваленција коинфекције ниска, неки лекари могу да се одлуче за тестирање на хламидију уместо да примењују комбиновану терапију. Међутим, овај третман је индикован за пацијенте који се можда неће вратити по резултате теста.

Резистенција N. gonorrhoeae на хинолоне

Гонореја отпорна на хинолоне јављала се спорадично у многим деловима света, укључујући Северну Америку, и постаје широко распрострањена у азијским регионима. До фебруара 1997. године, гонококе отпорне на хинолоне биле су још увек ретке у Сједињеним Државама. Мање од 0,05% од 4.639 изолата прикупљених од стране Програма за надзор гонококних сојева (GISP) 1996. године имало је минималну инхибиторну концентрацију (МИК) за ципрофлоксацин >1,0 мг/мл. Изолати су добијени из 26 градова и представљали су приближно 1,3% свих изолата од мушкараца којима је дијагностикована гонококна инфекција у Сједињеним Државама. Пошто сојеви отпорни на хинолоне чине мање од 1% свих сојева N. gonorrhoeae изолованих у сваком од 26 градова, флуорокинолони се могу препоручити за употребу. Међутим, вероватно је да ће се резистенција гонокока на хинолоне повећати.

Алтернативне шеме

Спектиномицин 2 г интрамускуларно једном. Спектиномицин је скуп и мора се давати ињекцијом. Међутим, то је ефикасан лек и, према објављеним клиничким испитивањима, лечи 2% случајева неусложњених урогениталних и аноректалних инфекција. Спектиномицин остаје лек избора за пацијенте који не толеришу ни цефалоспорине ни хинолоне.

Режими једнократне дозе цефалоспорина који су ефикасни за некомпликовану гениталну или аналну гонореју, осим цефтриаксона (125 мг интрамускуларно) и цефиксима (400 мг орално), укључују (а) цефтизоксим 500 мг интрамускуларно као једнократну дозу, (б) цефотаксим 500 мг интрамускуларно као једнократну дозу, (ц) цефотетан 1 г интрамускуларно као једнократну дозу и (д) цефокситин 1 г интрамускуларно као једнократну дозу са пробенецидом 1 г орално. Ниједан од ових ињекционих цефалоспорина не нуди никакве предности у односу на цефтриаксон, а постоји мање клиничког искуства са њиховом употребом код некомпликоване гонореје.

Режими једнократне дозе хинолона укључују еноксацин 400 мг орално; ломефлоксацин 400 мг орално; и норфлоксацин 800 мг орално. Показало се да су безбедни и ефикасни у лечењу неусложњене гонореје, али не нуде никакву предност у односу на ципрофлоксацин 500 мг или офлоксацин 400 мг.

Постоји много других антимикробних средстава која делују против N. gonorrhoeae, али је навођење свих ефикасних режима лечења ван оквира овог упутства.

Азитромицин, 2 г орално, ефикасан је против неусложњене гонококне инфекције, али је скуп и изазива превише гастроинтестиналних тегоба да би се препоручио за лечење гонореје. У дози од 1 г орално, азитромицин није веома ефикасан, лечећи само 93% случајева у објављеним студијама.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Накнадно посматрање

Особе са некомпликованом гонорејом лечене било којим од режима препоручених у овим смерницама не захтевају праћење излечења. Ако симптоми потрају након завршетка лечења, треба извршити културу N. gonorrhoeae како би се утврдила антимикробна резистенција свих изолованих гонококних сојева. Инфекције откривене након лечења једним од препоручених режима обично су резултат реинфекције, а не неуспеха лечења, што указује на потребу за побољшаним обавештавањем партнера и едукацијом пацијената. Хронични уретритис, цервицитис или проктитис такође могу бити узроковани C. trachomatis или другим организмима.

[ 21 ], [ 22 ]

Управљање сексуалним партнерима

Пацијентима треба саветовати да обавесте своје сексуалне партнере и да их укључе у тестирање и лечење. Сви сексуални партнери пацијената са гонорејом треба да буду тестирани и лечени на гонореју и хламидију ако се последњи сексуални контакт догодио у року од 60 дана од појаве симптома или дијагнозе код пацијента. Ако се последњи сексуални контакт пацијента догодио више од 60 дана пре појаве симптома или дијагнозе код пацијента, последњи сексуални партнер пацијента треба да се лечи. Пацијентима треба саветовати да се уздржавају од сексуалног контакта док се лечење не заврши и пацијент и партнер(и) не буду асимптоматски.

Посебне напомене

Алергија, нетолеранција или нежељени ефекти

Пацијенте који не толеришу цефалоспорине и хинолоне треба лечити спектиномицином. Међутим, пошто се показало да је спектиномицин ефикасан у лечењу фарингеалне инфекције само у 52% случајева, пацијенти са сумњом на фарингеалну инфекцију или познатом фарингеалном инфекцијом треба да се подвргну фарингеалној култури 3-5 дана након лечења како би се потврдило уклањање патогена.

[ 23 ], [ 24 ]

Трудноћа

Труднице не смеју примати хинолоне или тетрациклине. Труднице заражене са N. gonorrhoeae треба лечити цефалоспоринима према препорученим или алтернативним режимима. За жене које не подносе цефалоспорине, препоручује се једна интрамускуларна доза од 2 г спектиномицина.

Еритромицин или амоксицилин су лекови избора ако се сумња на хламидијску инфекцију или се она дијагностикује током трудноће (видети Хламидијска инфекција).

ХИВ инфекција

Особе са ХИВ инфекцијом и гонококном инфекцијом треба да примају исти третман као и пацијенти без ХИВ инфекције.