Фиброзни хипертрофични гингивитис

Пародонталне болести и њихове последице често постају разлог да пацијенти посете стоматологе. Међу пародонталним патологијама, хиперпластични процеси у ткивима гингиве заузимају значајан удео. Фиброзни хипертрофични гингивитис је хронична инфламаторна болест коју прати реактивни раст елемената влакнастог везивног ткива и базалних структура гингивалног епитела без нарушавања интегритета гингивалног припоја. Узроци такве појаве су вишеструки - и локални и општи. Патологија се може јавити као самостална болест или као знак рецидива генерализованог пародонтитиса. Лечење је сложено, а укључују се специјалисти различитих профила - посебно, општи стоматолог, пародонтолог, ортодонт, физиотерапеут. [ 1 ]

Епидемиологија

Према подацима Светске здравствене организације, међу свим болестима усне дупље најчешћи је каријес, али друго место са сигурношћу заузимају болести десни. Важно је напоменути да безбедност и здравље зуба у великој мери зависе од стања десни, јер лезије десни повлаче за собом уништавање пародонцијума. Као последица - појава непријатног мириса, ружан изглед, клађење и губитак зуба.

Најчешћи узроци фиброзног хипертрофичног гингивитиса и код одраслих и код деце су лоша орална хигијена, присуство неправилних имплантата и пломби, као и хормонске промене (типичније за адолесценте и жене). Статистика показује да се патологија у раном детињству може јавити само у 1-2% случајева, а старије особе оболевају много чешће. Ризици од болести значајно се повећавају када почну да се одвијају активни биолошки процеси у телу: хормонске промене, губитак и раст зуба. Ове цикличне промене стварају основу за развој квара. Додатни „допринос“ даје неправилан загриз, употреба посебних апарата за исправљање зуба. Важан неповољан фактор је стоматитис.

Највећа инциденца фиброзног хипертрофичног гингивитиса јавља се у доби од 13 година.

Међу одраслим пацијентима, најчешће болести су:

• Труднице;
• Дијабетичари;
• ХИВ-позитиван.

Лекари којима се треба обратити за фиброзни хипертрофични гингивитис: стоматолог, пародонтолог.

Узроци фиброзног хипертрофичног гингивитиса.

Општи и локални фактори могу бити укључени у развој фиброзног хипертрофичног гингивитиса. Међу локалним узроцима, најчешћи су поремећаји загриза, појединачни зубни дефекти (прекомплетација, деформација, гужва итд.), зубне наслаге (плак, каменац), премали френулум, неправилне пломбе или протезе, лоша орална хигијена итд.

Међу уобичајеним узроцима, слика хормонске позадине је од посебног значаја. Познато је да се фиброзни хипертрофични гингивитис често јавља код адолесцената током пубертета, као и код жена током трудноће или менопаузе. Други патолошки узроци могу бити ендокрине патологије (болести штитне жлезде, дијабетес мелитус), дуготрајно лечење одређеним лековима (хормони, антиконвулзиви, имуносупресори, блокатори калцијумових канала), као и недостатак витамина и леукемија.

• Патогена и опортунистичка микрофлора насељава практично целу усну дупљу, међутим, сама по себи не представља претњу: њен развој и раст контролише имуни систем, како локални тако и општи. Микроорганизми су у стању да изазову почетак запаљеног процеса и фиброзног хипертрофичног гингивитиса само у присуству повољних услова за њих.
• Неправилна или недовољна орална нега доводи до сталног појављивања зубног плака, који постаје одлично место за размножавање патогене флоре, што доприноси развоју патолошких процеса.
• Ако се хигијенска правила оралне неге дуго игноришу, плак се згушњава и „укрућује“. Овај фактор у већини случајева доводи до трауме и пролапса гингиве, због чега запаљенски процес захвата дубља ткива, развија се фиброзни хипертрофични гингивитис.
• Гингивитис може бити последица неправилне поставке протеза и пломби, претераног пушења, хиповитаминозе, ендокриних и дигестивних патологија, неуспеха имунолошке одбране. Наследна предиспозиција за такве болести није искључена.

Фактори ризика

Фактори који могу изазвати развој фиброзног хипертрофичног гингивитиса подељени су у две категорије: ендогени и егзогени. Ендогени фактори могу укључивати слабљење имунитета, хормонске промене, метаболички поремећаји и тако даље. Егзогени фактори се могу поделити у следеће групе:

• Физичке (трауме слузокоже, опекотине итд.);
• Биолошки (узроковани утицајем патогене флоре);
• Хемијски (узроковани утицајем агресивних раствора и супстанци);
• Јатрогени (повезан са претходно трауматичном медицинском манипулацијом).

Најчешћи фактор се сматра биолошким, првенствено повезаним са лошом оралном хигијеном. Честице хране се накупљају у зони десни, накупља се плак, формира се каменац и стварају се повољни услови за раст и развој бактеријске флоре.

Ризичне групе за појаву фиброзног хипертрофичног гингивитиса укључују следеће особе:

• Пацијенти са поремећајима загриза, са ортодонтским апаратима (корективне плочице, протезе), са лоше постављеним пломбама и имплантатима;
• Тешки пушачи;
• Људи који не воде рачуна о својим устима или то раде неправилно;
• Пацијенти са проблемима са пљувачком, који пате од повећане сувоће слузокоже;
• Дуготрајно болесне особе са ослабљеним имунолошким системом;
• Адолесценти током активног пубертета;
• Жене које су трудне, у менопаузи или узимају хормонске контрацептиве;
• Пацијенти са соматским болестима (дијабетес, хиповитаминоза, дигестивне, ендокрине или нервне патологије);
• Дуготрајни корисници хормонских лекова, имуносупресора, антиконвулзаната, блокатора калцијумових канала);
• Онколошки пацијенти;
• Деца у периоду активног раста и промене зуба, са аномалијама угриза и „аденоидним“ (устима) дисањем;
• Пацијенти са крвним болестима (леукемија, мијелолеукемија, леукемијска ретикулоза итд.).

Патогенеза

Међу главним узроцима фиброзног хипертрофичног гингивитиса је продужено присуство зубног плака који садржи претежно грам-негативне микроорганизме. Епително ткиво у дентоалвеоларном споју је врста полупропустљиве мембране у којој се одвија размена између спољашње и ткивне средине. Обимна микрофлора депонована на површини епитела интерагује са субепителним ткивима. Посебну негативну улогу игра густи субгингивални плак који садржи анаеробне патогене бактерије (актинобацили, бактероидети, порфиромонади, компилобактерије, пептострептококе, еубактерије, стрептококе, спирохете итд.).

Бактеријска микрофлора у усној дупљи, с једне стране, инхибира развој микроорганизама који улазе у уста споља. Али, с друге стране, она је потенцијални извор аутоинфекције. Дакле, са повећањем броја микроба на позадини лоше оралне хигијене, пада имунолошке одбране, бактеријска флора из сапрофитске трансформише се у патогену, што представља почетак већине гингивитиса и пародонтитиса.

Лоша хигијена, присуство остатака хране на зубима чине одлично место за размножавање микроорганизама који почињу да се размножавају и производе супстанце које доприносе стварању каменца.

Чак и краткотрајно одсуство неге оралне хигијене (3-4 дана) доводи до повећања раста бактерија за 10-20 пута, а дебљина микробног слоја на површини гингиве може достићи 0,4 мм. Истовремено, састав плака се трансформише и постаје сложенији: аеробни грам-позитивни бацили и филаментозне бактерије се додају кокалној флори. Почевши од петог дана недостатка хигијенске неге, долази до повећања броја анаероба, спирохета и вибриона. У неким деловима десни долази до промена пародонталне реакције, повећава се миграција неутрофила и макрофага, повећава се секреција течности у деснима. Хистолошки се јавља слика акутног инфламаторног процеса.

Почетна лезија може да перзистира месецима или чак годинама. Гингивално ткиво се трансформише у фиброзно ткиво.

Према морфолошким знацима код фиброзног хипертрофичног гингивитиса долази до прекомерног раста везивних елемената гингивалних папила, ширења крвних судова, отицања колагенских влакана, лимфоплазмоцитне инфилтрације. Прелазак едематозног облика у фиброзни облик праћен је смањењем едема, знацима пролиферације фибропласта, грубљањем колагенских влакана.

Симптоми фиброзног хипертрофичног гингивитиса.

Влакнасти хипертрофични гингивитис се у већини случајева развија постепено, дуго времена, „тихо“, без посебних симптома. У неким случајевима постоји нелагодност, блага бол (некарактеристичан симптом), благо крварење током прања зуба и једења. Пажљивијим прегледом може се пратити увећање интерденталних папила, засићенија или, обрнуто, бледа боја десни.

Током стоматолошког прегледа, примећује се прекомерни раст гингиве, присуство плака (каменца). Денто-гингивални спој остаје нетакнут (без џепова).

Први знаци фиброзног прекомерног раста су обично жалбе на увећане десни, њихово задебљање, неестетски изглед. Често пацијенти указују на појаву тешкоћа у жвакању хране. Слузокоже у подручју лезије мењају боју, површина постаје неравна, неравна. При прегледу се визуализују меки и тврди зубни слојеви.

Патолошки фиброзни хипертрофични фокус може се налазити локално (на ограниченом подручју гингиве) или генерализовано (преко целе површине).

Фазе

У зависности од прекомерног раста ткива гингиве, разликују се следеће фазе хипертрофичног гингивитиса:

• Благи стадијум - представљен је хипертрофичним процесима у основи гингивалних папила, а увећана гингивална ивица покрива зубну круницу за једну трећину;
• Средња фаза је праћена динамички растућим увећањем и куполастом променом конфигурације гингивалних папила, а раст гингиве доводи до затварања зубне крунице за 50%;
• Тешки стадијум карактеришу очигледни хиперпластични процеси у папилама и гингивалном рубу, а круна зуба је више од пола затворена.

Обрасци

Према ширењу патолошког процеса, разликују се локализовани (локални, унутар 1 до пет зуба) и генерализовани (више од пет зуба) фиброзни хипертрофични гингивитис. У неким случајевима, локализовани плитки облици болести се рачунају као посебна патологија, као што је папилитис.

Према варијацији хиперплазије, гингивитис је едематозни (инфламаторни) и гранулирајући (фиброзни). Едематозни гингивитис се представља отоком везивног ткива гингивалних папила, проширеним крвним судовима, лимфоплазмоцитном инфилтрацијом ткива гингиве. Фиброзни гингивитис карактеришу пролиферативне промене у структурама везивног ткива гингивалних папила, задебљање колагенских влакана, знаци паракератозе. Оток је слабо изражен, инфламаторни инфилтрат је минималан.

Компликације и посљедице

Без неопходног лечења, хипертрофични облик гингивитиса се трансформише у атрофични облик, што представља опасност у смислу пародонтитиса и потпуног губитка зуба.

Важно је спречити развој фиброзног хипертрофичног гингивитиса, а ако се то догодило, сви напори треба да буду усмерени на отклањање патологије. Стручњаци напомињу да фиброзни прекомерни растови захтевају дужи, сложенији и скупљи третман, који подразумева не само директан утицај на патолошки фокус, већ и јачање имунитета и здравља организма у целини, стабилизацију метаболичких процеса и хормонске равнотеже.

Развој нежељених ефеката може се избећи ако благовремено посетите стоматолога и следите друге важне препоруке:

• Редовно перете зубе;
• Изаберите праву четкицу за зубе и мењајте је свака 2-3 месеца;
• Једите правилно, не занемарујте конзумирање чврстог поврћа и воћа;
• Да престанем да пушим.

Обавезно је посећивати стоматолога два пута годишње у превентивне сврхе - ради благовремене дијагнозе поремећаја.

Дијагностика фиброзног хипертрофичног гингивитиса.

Главна метода дијагнозе фиброзног хипертрофичног гингивитиса је клинички преглед. Могу се приметити грудвасте, задебљане десни, које расту и спречавају пацијента да нормално једе, па чак и да говори.

Инструментална дијагноза се састоји од теста крварења из гингивалног сулкуса (детекција скривених подручја крварења пародонталном сондом), као и радиографије за процену узрока и тежине патологије. Фиброзни гингивитис је често праћен остеопорозом врха интерденталних септа, што се утврђује радиолошки.

Друге могуће процедуре укључују:

• Индекс оралне хигијене;
• Пародонтални индекс;
• Папиларно-маргинално-алвеоларни индекс;
• Шилер-Писарев тест (јодна реакција, бојење гингивалног гликогена);
• Мање често - биопсија, морфолошка анализа ткива.

Лабораторијски тестови су неспецифични, могу их прописати специјализовани стручњаци (ендокринолог, хематолог) у оквиру утврђивања узрока хипертрофичног процеса и позадинских болести. [ 2 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза фиброзног хипертрофичног гингивитиса се спроводи са епулисом и гингивалном фиброматозом.

Епулис	Гингивална фиброматоза
Бенигна израслина на деснима, формирана од алвеоларног наставка и састоји се од епителног ткива. Има изглед избочине, понекад са педикулом која причвршћује формацију за интердентални простор. Фиброзни епулис нема педикул. Прекомерни раст се полако увећава, безболан је, али је непријатан током жвакања и говора. Лечење је хируршко.	Наследна болест са претежно доминантним типом наслеђивања. Чешће се јавља у првој и десетој години живота. Претпостављени патолошки одговорни ген је SOS1. Гингива је задебљана, безболна је, бледо ружичасте боје. Претежна локализација је на страни образа. Није неуобичајено код пацијената са Дауновим синдромом. Лечење је хируршко.

Поред епулиса и фиброматозе, у усној дупљи (посебно код деце) могући су гингивални прекомерни растови другог порекла. Чињеница је да се десни код деце одликују високом реактивношћу, па се хронична инфламаторна реакција у пределу сталних или млечних зуба често јавља на позадини јаких промена ткива - на пример, хипертрофије фистула или хиперплазије маргиналне гингиве. У већини случајева, такве промене се убрзо превазилазе након нестанка иритирајућег фактора или уклањања оболелог зуба - жаришта хроничног пародонтитиса.

Третман фиброзног хипертрофичног гингивитиса.

Лечење пацијената са фиброзним хипертрофичним гингивитисом зависи од порекла болести, њене клиничке слике и степена прекомерног раста везивног ткива гингиве. Терапеутска стратегија се разматра са лекаром опште праксе (ако пацијенту треба континуирана медикаментозна подршка - нпр. антиконвулзиви или хормони), ендокринологом (ако постоје хормонски поремећаји), хематологом (ако је хиперпластични гингивитис последица болести крви) или другим специјализованим специјалистима, у зависности од ситуације. На пример, у случају медицински изазваног хипертрофичног гингивитиса, активни лек треба заменити - посебно, фенитоин се замењује габапентином или топираматом, а циклоспорин А - такролимусом. Међутим, замена лека је релевантна и ефикасна само у случајевима када се лек који изазива узима само неколико месеци (до шест месеци). Ако се лек који изазива узима дуже време, његова замена је неефикасна.

У почетној фази терапије, за смањење отока хипертрофичне гингиве, препоручује се гргљање - свакодневно током 15-20 дана. Користите биљне препарате на бази кантариона (можете узети готов Новоиманин из апотеке), камилице или невена, храстове коре или жалфије. Ове биљке имају адстрингентно и антиинфламаторно дејство, стварају заштитни премаз на површини слузокоже, штитећи десни од иритације и смањујући бол.

Након смањења инфламаторног отока и нестанка крварења користе се посебни биогени стимуланси са склерозирајућим и кератолитичким својствима. За ову сврху је савршено погодан Бефунгин: примењује се апликаторно до три пута дневно током месец дана, претходно разблажен прокуваном водом у једнаким размерама. Сличан ефекат показује Мараславин - биљни лек на бази боје каранфилића, пелина, бибера и винског сирћета.

Често и успешно се практикује физиотерапија - посебно, електрофореза хепарина, Лидазе, Ронидазе, калијум јодида 5%, калцијум хлорида 10% (дневно или једном у два дана током три недеље). Ако нема крварења, може се прописати вакуумска масажа, а након што се инфламаторна реакција потисне - дарсонвализација.

Важно је идентификовати и елиминисати факторе који су изазвали развој фиброзног хипертрофичног гингивитиса. Стога се многим пацијентима препоручује професионално чишћење усне дупље, корекција имплантата или пломбе.

Ако почетни терапијски курс постане успешан, даље инвазивне манипулације су оштро ограничене и пацијент се динамички прати док се етиолошки фактор развоја гингивитиса не заврши, на пример, до краја пубертета и тако даље.

Ако терапија није довела до очекиваног резултата, онда се прописују склерозирајуће процедуре са леком Ортохром, који садржи сумпорну киселину и хромни анхидрид. Ортохром има каутеризујућу способност са ограничавајућим дејством (до 6 секунди). Такође се користи ињекција 50% раствора глукозе, Лидазе и лидокаина, емулзије хидрокортизона (0,1-0,2 мл до осам пута са интервалом од 24-48 сати) у папиларни врх. Последњих година, пожељније је увођење Лонгидазе - модерног лека који инхибира процесе хиперплазије везивног ткива и инхибира инфламаторни одговор гингивитиса.

Ако је конзервативни третман неефикасан, фиброзни гингивитис се оперише гингивектомијом: уклања се исечено ткиво гингиве, површине корена се чисте и полирају. У неким случајевима се врши моделирање гингиве специјалним маказама или електротомом. На крају, рана се чисти од мртвог ткива и крвних угрушака, третира антисептичким растворима и прекрива лековитим пародонталним завојима.

У неким случајевима (нпр. хематолошке болести или пацијенти након хемотерапије), гингивектомија се изводи криодеструкцијом, дијатермокоагулацијом, високофреквентном или ласерском хирургијом. [ 3 ]

Превенција

Одсуство каријесних зуба није апсолутни показатељ здраве усне дупље. Стање десни је такође важно, јер патологије десни представљају опасност не само директно за усну дупљу, већ и за тело у целини. Шта учинити да се спречи развој, посебно, болести као што је фиброзни хипертрофични гингивитис?

Болест десни (такође названа пародонтопатија) најчешће изазивају микроорганизми који насељавају плак и камен. Други фактори који изазивају развој гингивитиса укључују пушење, самолечење одређеним лековима, хормонске поремећаје и генетску предиспозицију.

Најчешће су гингивалне патологије као што су гингивитис и пародонтопатија. Генерално, да би се избегао развој изражене патологије, потребно је благовремено обратити пажњу на следеће симптоме:

• Црвенило, крварење, отечене десни;
• Лош задах;
• Покретљивост зуба;
• Прекомерна осетљивост зуба;
• Губитак зуба;
• Појава упорног плака на емајлу.

Ако се појаве горе наведени знаци, обавезно посетите стоматолога.

Да би се спречио развој фиброзног хипертрофичног гингивитиса, треба следити следеће препоруке:

• Редовно перете зубе два пута дневно (ујутру после доручка и увече пре спавања);
• Вежбајте правилне технике прања зуба и покушајте да уклоните плак пре него што почне да се стврдњава;
• Користите пасте за зубе са флуором: боље се носе са патогенима и нежно чисте усну дупљу;
• Поред четкања, редовно користите конац за зубе како бисте очистили просторе између зуба који су недоступни за чишћење влакана од четкице;
• Након сваког оброка темељно исперите уста (можете користити обичну топлу воду или посебну течност за испирање уста);
• Благовремено посетите стоматолога (чак и ако мислите да су вам зуби у реду - обавите превентивне прегледе).

Хитна посета стоматологу је неопходна ако:

• Десни крваре приликом прања зуба или једења тврде хране;
• Слузокоже су постале преосетљиве или отечене;
• Има мало гноја на деснима;
• Имаш лош укус у устима;
• Непријатан мирис не нестаје чак ни након прања зуба;
• Простори између зуба су се смањили или повећали, зуби су постали лабави.

Важно је схватити да фиброзни хипертрофични гингивитис може довести не само до стоматолошких проблема, већ и до општих болести тела. Да би се спречиле компликације, потребно је пажљиво пратити све препоруке специјалиста.

Прогноза

Нажалост, упркос чињеници да су људи довољно информисани о потреби оралне хигијене и доступности најширег спектра производа за личну негу зуба и оралну слузокожу, случајеви фиброзног хипертрофичног гингивитиса су прилично чести. Највећи терапеутски ефекат код ове патологије има хируршка процедура која укључује ексцизију хипертрофичних подручја и стабилизацију оклузалног односа. Неки посебно сложени случајеви захтевају помоћ других медицинских специјалиста - на пример, корекција хормонске равнотеже у организму.

Јувенилни хипертрофични гингивитис и слична болест код трудница често се могу ограничити на конзервативну терапију: нормализација индикатора хормонске равнотеже, као и успешан порођај код пацијенткиња доводе до смањења манифестација патолошког процеса, или чак до његовог елиминисања. Важно је разумети да фиброзни хипертрофични гингивитис има тенденцију ка егзацербацијама, па је потребно посветити довољно пажње елиминисању свих потенцијалних провоцирајућих фактора.

Да би се спречио развој егзацербација, треба што је више могуће искључити могуће физичко оштећење десни, редовно поштовати санитарно-хигијенска правила, ако је потребно, вршити професионално чишћење усне дупље, благовремено отклонити све стоматолошке проблеме. Подједнако је важно благовремено лечити ендокрине патологије, компетентно приступити уносу одређених лекова.

С обзиром на то да фиброзни хипертрофични гингивитис може имати различито етиопатогенетско порекло, прогноза може бити различита. Утицај системских фактора допуњује лоша орална хигијена. До данас, медицина има велики арсенал конзервативних и хируршких терапијских техника, које, ако се компетентно користе, помажу у постизању добрих резултата и спречавају развој уништења ткива десни у будућности.

Књижевност

Дмитриева, Л.А. Терапеутска стоматологија: национални водич / приредили Л.А. Дмитриева, Ј.М. Максимовски. - 2. издање. Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2021.