Фиброторакс

Болести плеуралне шупљине су честа компликација која се развија након различитих бронхопулмоналних патологија. Једна од ових компликација може бити фиброторакс - говоримо о облитерирајућем фиброзном процесу у плеуралној шупљини. Облитерација се формира услед акумулације фиброзне масе ослобођене из течног плеуралног секрета, као и фибринозних грудвица код хемоторакса.

Фиброторакс може бити резултат ексудативног плеуритиса (нарочито туберкулозног), плеуралног емпијема, разних повреда или операција на грудима.

Једноставно речено, фиброторакс је пуњење (прекомерни раст) плеуралне шупљине са великом вероватноћом даље осификације. Нормално клизање плеуралних листова је отежано, а плућа губе способност да се потпуно отворе током удисаја. Процес је праћен јаким болом и може се проширити на плућно ткиво: у овом случају, органи унутар грудног коша могу се померити на захваћену страну. [ 1 ]

Епидемиологија

Респираторне патологије су међу најчешћим групама болести. У последњих неколико година њихов удео је порастао за око 10%. Стручњаци овај пораст морбидитета приписују погоршању социо-економске ситуације и екологије, паду животног стандарда и повећаним миграцијама.

У великој већини случајева, фиброторакс се јавља као компликација других болести. Учесталост у структури морбидитета у целини процењује се на приближно 2-4%. Међу пацијентима хируршких клиника, ова бројка може бити нешто већа, међутим, до данас такви статистички подаци нису доступни. [ 2 ]

Узроци фиброторакс

Фиброторакс се у великој већини случајева развија као компликација других патологија респираторног система, а посебно плеуре. Дакле, почетни узроци фиброторакса су често:

• запаљење плеуре (суво или ексудативно);
• емпијем плеуре;
• асептични плеуритис са упалом панкреаса;
• туморски процес (мезотелиом);
• онколошке метастазе;
• продорне повреде грудног коша;
• пулмонектомија (тотална или делимична);
• плеурална туберкулоза;
• плеуритис настао услед аутоимуних процеса.

Почетни знаци фиброзног поремећаја обично се јављају неколико месеци након основне болести. На пример, фиброторакс након пулмонектомије може се развити отприлике 6-18 месеци након операције.

Као што смо већ напоменули, фиброторакс се готово никада не среће као независна патологија, већ као компликација других болести. Такве провоцирајуће болести могу бити и плућне болести и друге болести које не узрокују директно оштећење плућног ткива.

Фактори ризика

Фиброторакс је сложена и мултифакторска болест. Најзначајнији предиспонирајући фактори за развој патологије су:

• дуготрајне или честе инфламаторне патологије респираторног система;
• метаболички поремећаји (првенствено дијабетес мелитус, гојазност);
• старост;
• срчана инсуфицијенција, дисфункција леве коморе;
• акутна бубрежна инсуфицијенција, акутни стадијуми хроничне бубрежне инсуфицијенције; [ 3 ]
• пацијенти који су на хемодијализи;
• патологије периферне васкуларне мреже;
• операција плућа (посебно, пулмонектомија).

Горе наведене тачке се односе на такозване опште факторе ризика.

Поред тога, ризик од развоја фиброторакса се повећава са респираторном инсуфицијенцијом, продуженом вештачком вентилацијом и дугим боравком на одељењу интензивне неге.

Патогенеза

Фиброторакс је облитерација плеуралне шупљине адхезијским прираслицама и влакнастим везивним ткивом, услед чега респираторни систем губи способност да обавља своје функције. Најчешће се проблем јавља као касна последица пулмонектомије.

Још један чест узрок развоја патологије сматра се инфламаторним плеуралним процесима - посебно, емпијемом, хемотораксом. Као резултат таквих реакција, формирају се масивне плеуралне адхезије, а величина плућа се значајно смањује због плеурогене фиброзе.

Плеурална шупљина здраве особе је анатомски простор налик прорезу ограничен паријеталним и висцералним плеуралним листовима (серозном мембраном). Нормално, овај простор не би требало да садржи никакве инклузије. Међутим, под утицајем одређених етиолошких фактора, долази до патолошких промена у плеури, што подразумева повећано стварање фиброзе и пуњење (фузију) шупљине.

Симптоми фиброторакс

Симптоми фиброторакса су неспецифични, што отежава дијагнозу болести. Генерално, клиничка слика може се огледати у следећим симптомима:

• Знаци оштећења плеуре:
  • бол у грудима;
  • смањење волумена погођене стране грудног коша, респираторно кашњење на једној половини;
  • рецесија простора између ребара.
• Знаци респираторне инсуфицијенције:
  • отежано дисање чак и уз минималну физичку активност;
  • цијаноза врхова прстију и ноктију, као и подручје назолабијалног троугла;
  • повећан умор, осећај слабости.

Тежина симптома може варирати, у зависности од обима оштећења плеуре и присуства компликација у облику респираторне инсуфицијенције. Најчешће говоримо не о једном, већ о неколико очигледних знакова одједном, који чине одговарајући синдром.

Фибротораксни синдром у целини је скуп симптома који су уједињени једним патогенетским механизмом. Комбинације таквих симптома могу варирати у оквиру горе наведених манифестација.

Почетне манифестације фиброторакса могу бити следеће:

• пацијент се жали на интраторакалне болове, који се појачавају приликом кашљања, као и на кратак дах различитог интензитета;
• Код тешког фиброторакса, пацијент доживљава тахикардију, вртоглавицу, бол у грудима, бледу кожу и тамне кругове испод очију;
• Ако се фиброторакс развије на позадини инфективног и запаљенског процеса, онда долази до повећања температуре, мрзлице, опште слабости и знакова интоксикације.

Без обзира на степен прогресије болести, сви пацијенти доживљавају проблеме са дисањем и бол у грудима у различитом степену. Међутим, ови симптоми се не могу назвати специфичним, па је за постављање дијагнозе потребан рендгенски преглед или ЦТ скенирање.

Промене у грудима карактеристичне за фиброторакс

Преглед грудног коша	Спуштање и успоравање дисања на погођеној страни, увлачење простора између ребара у тренутку удисаја.
Палпаторни преглед	Вокални тремор је слаб или (-).
Удараљке	Туп или пригушен звук.
Аускултација	Дисање је слабо или се не чује, присутан је плеурални шум, бронхофонија је слаба или (-).
Рендген	Фибротораксна лезија се појављује као хомогено затамњење.

• Десни фиброторакс

Фиброторакс се може подједнако често јавити и на левој и на десној страни. У случају патолошког процеса на десној страни, водећи симптом је често отежано дисање - како током физичке активности, тако и у мировању. Како болест напредује, појављују се и други симптоми, као што су тахикардија, оток доњих екстремитета, оток и пулсирање венских судова врата, бол иза грудне кости са десне стране. Пацијенти се жале на јаку слабост, умор и немогућност вежбања.

• Левострани фиброторакс

Левострана локализација фиброторакса често захтева диференцијалну дијагностику са болестима не само респираторног система, већ и кардиоваскуларног система. Пацијенти се могу жалити на бол у срцу, зрачећи у лево раме или леву страну абдомена.

Није неуобичајено да левостране фиброзне лезије имају убрзан рад срца и кратак дах. Бол се обично погоршава током кашљања, кијања и наглих покрета тела.

Обрасци

Фиброторакс се може класификовати према бројним карактеристикама које зависе од одређеног критеријума.

У зависности од узрока, болест може бити:

• постоперативни (као резултат пулмонектомије);
• патолошки (због друге основне болести).

У зависности од развоја инфламаторног процеса, фиброторакс може бити:

• повећава се;
• стабилан.

Ако узмемо у обзир локализацију патологије, онда се разликују следеће врсте фиброторакса:

• апикални;
• интерлобарни;
• паракостални;
• супрадијафрагмални;
• парамедијастинални.

Идиопатски, или примарни фиброторакс, је врста болести која се јавља без очигледног узрока.

Компликације и посљедице

Главни нежељени ефекти фиброторакса су:

• хронична респираторна инсуфицијенција (недостатак кисеоника у телу);
• плућна хипертензија;
• хронична плућна болест срца;
• секундарна инфекција и развој запаљеног процеса у плућима.

Током развоја претходног инфламаторног процеса и фиброторакса, васкуларна мрежа и срце могу се померити у страну. Ово стање прети повећањем притиска у грудима и поремећајем срчаног крвотока. У овој ситуацији је важно спречити развој кардиопулмоналне инсуфицијенције: ако се открије померање органа, пацијенту се препоручује хитна операција.

Вероватноћа нежељених ефеката и компликација зависи од степена и преваленције фиброторакса. Када се патологија открије у касним фазама, често говоре о неповољном даљем развоју догађаја. Благовремено упућивање лекарима и адекватан третман повећавају шансе пацијента за релативни опоравак, наиме, инхибицију процеса фиброзе. Међутим, чак и опорављеном пацијенту је потребан редован медицински надзор.

Дијагностика фиброторакс

Главне методе истраживања за сумњу на фиброторакс су следеће:

• Основне методе:
  • општи преглед пацијента;
  • преглед грудног коша;
  • метода палпације;
  • перкусијски преглед;
  • слушање (аускултативна метода).
• Додатне методе:
  • рендгенски снимак грудног коша;
  • тестови крви и спутума.

Фиброторакс се обично карактерише жалбама пацијената на кратак дах, бол у грудима. Током општег прегледа, пажња се скреће на бледило коже, цијанозу. [ 4 ]

Током лекарског прегледа открива се рецесија погођене стране грудног коша, брзо плитко дисање и заостајање погођене стране током дубоког удисаја.

Који се перкусиони звук појављује код фиброторакса? По правилу се примећује тупост перкусионог звука.

При аускултацији, дисање је слабо и везикуларно, или се уопште не чује. Приметан је шум плеуралног трења. Бронхофонија је слаба или одсутна.

Палпација открива оштро слабљење вокалног треперења или његово одсуство. [ 5 ]

Тестови крви и спутума не показују никакве специфичне промене.

Инструментална дијагностика је углавном представљена рендгенским снимањем или томографијом грудне дупље. Да би се разликовале фибринозне акумулације и течни секрети у плеури, неки пацијенти се подвргавају плеуралној пункцији. Ова дијагностичка процедура подразумева извођење пункције са испумпавањем интракавитарног садржаја. Материјал се затим шаље на лабораторијско тестирање на присуство инфективних знакова, атипичних ћелија или фибринских нити. [ 6 ]

Обим даљих мера зависи од резултата почетне дијагнозе.

• Фиброторакс на рендгенском снимку

Рентгенска слика фиброторакса приказује се као хомогена сенка. Присутно је смањено и у различитом степену интензивно затамњење захваћеног плућног поља, висок положај дијафрагмалне куполе, облитерирајуће затварање костофреничних синуса и померање медијастиналних органа на захваћену страну. Могућа је појава плеуралних зона калцификације.

Приметно је задебљање плеуралних површина и подручја са формираним адхезијама.

Радиолошки знаци фиброторакса могу бити допуњени туберкулозним жариштима у плућима, плеури и коштаном ткиву. Понекад је могуће забележити присуство калцификација – густих наслага калцијумових соли. [ 7 ]

Диференцијална дијагноза

Фиброторакс треба разликовати од следећих патологија:

• фокално или лобарно збијање плућног ткива;
• шупљине у плућном ткиву;
• опструктивна или компресиона ателектаза;
• хидроторакс;
• пнеумоторакс;
• ексудативна бронхијална констрикција;
• бронхијална опструкција;
• синдром респираторног дистреса.

Третман фиброторакс

Немогуће је излечити фиброторакс лековима, без обзира на стадијум болести. Не постоје лекови који могу растворити фиброзне израслине и очистити плеуралну шупљину, враћајући функционалност плеуре.

Међутим, лекови за фиброторакс се прописују првенствено са циљем да утичу на основни узрок проблема.

На пример, ако је болести претходила хронична микробна болест, онда је прикладно прописати антибиотике у складу са отпорношћу идентификованих бактерија.

У случају јаке упале, могу се користити нестероидни антиинфламаторни лекови.

На почетном развоју тумора, прописују се хемотерапија и други одговарајући третмани, у зависности од индивидуалних индикација.

У случају почетног инфламаторног процеса реуматске или друге аутоимуне етиологије, употреба кортикостероида је прикладна.

Ако основни узрок фиброторакса више није релевантан или се не може утврдити, онда са стабилним погоршањем динамике патологије прибегавају помоћи хирурга. Не можете без операције ако постоји очигледна компресија плућа - у таквој ситуацији се врши декортикација, односно плеуректомија. Интервенција је уклањање плеуралних подручја ради ослобађања плућа, што омогућава обнављање његове функције.

За пацијенте који су развили фиброторакс након пулмонектомије, додатна интервенција је неприкладна. Стога се у таквим ситуацијама нагласак ставља на симптоматску терапију. Главни циљеви таквог лечења су следећи:

• минимизирати манифестације кратког даха;
• оптимизовати функционалност здравих плућа;
• растеретити кардиоваскуларни систем.

Лекови

Лекови неће моћи да елиминишу развојни фиброзни процес - за то је потребно извршити операцију, што није увек безбедно и прикладно. Али ова чињеница не значи да се лечење лековима не спроводи: лекови се прописују како би се побољшао квалитет живота пацијента, како би се ублажили симптоми.

• За сузбијање инфективног и инфламаторног процеса код фиброторакса прописују се антибиотици са широким спектром антибактеријског деловања. Такви лекови укључују цефтриаксон, доксициклин, азитромицин. Често се користе и лекови са антитуберкулозним дејством - посебно изониазид, рифампицин итд.

Цефтриаксон	Цефалоспорински антибиотик 3. генерације са продуженим дејством и широким спектром деловања. Лек се користи у просеку 1-2 г на сваких 24 сата, током неколико дана (обично не дуже од недељу дана). Најчешћи нежељени ефекти Цефтриаксона: дијареја, кожни осип, повишени ензими јетре, еозинофилија, леукопенија.
Азитромицин	Представник макролидних антибиотика, карактерише га широк спектар антибактеријског дејства. Лек се узима једном дневно, свакодневно, између оброка. Трајање лечења одређује лекар (обично 3-5 дана). Вероватноћа нежељених ефеката је мала. У ретким случајевима могућа је диспепсија, кожни осип, вагинитис, неутропенија.

• Да би се елиминисали симптоми интоксикације, одговарајућа је орална и интравенска кап по кап рехидратација, узимање антиинфламаторних и антипиретичких лекова (ацетилсалицилна киселина, парацетамол, ибупрофен итд.).

Парацетамол	Аналгетик и антипиретик који се може узимати 1-2 таблете 3 пута дневно. Препоручљиво је одржавати интервал од најмање 4 сата између доза. Нежељени ефекти током лечења парацетамолом јављају се веома ретко: то може укључивати алергије, мучнину, повећану активност јетрених ензима.
Регидрон	Раствор за оралну рехидратацију се користи за обнављање равнотеже течности и електролита и корекцију ацидозе. Регидрон се узима према упутству лекара. Нежељени ефекти су изузетно мало вероватни.

• За подршку функцији јетре прописују се хепатопротектори (Есенцијале, Карсил, Гепабене), а у сложенијим случајевима фиброторакса, кортикостероидни лекови.

Есенцијале форте Н	Хепатопротективни лек који се узима 2 капсуле три пута дневно уз оброк. Трајање примене је 2-3 месеца, по нахођењу лекара. Могући нежељени ефекти: дигестивни поремећаји, ретко - алергијска реакција.
Преднизолон	Хормонски глукокортикоидни лек са антиинфламаторним, антиалергијским, десензибилизирајућим и имуносупресивним дејством. Дозирање се одређује индивидуално. Лечење се завршава постепеним смањењем дозе. Уз продужену употребу лека, може доћи до оштећења вида, диспепсије, поремећаја спавања, тромбозе, промена крвног притиска и поремећаја нервног система.

Физиотерапијски третман

Употреба кисеоника у терапеутске и профилактичке сврхе назива се кисеонична терапија. Ова метода је посебно важна код фиброторакса, јер помаже у надокнађивању недостатка кисеоника у ткивима.

На позадини терапије кисеоником, пацијенти доживљавају повећање садржаја кисеоника у плазми, побољшано дисање, повећање нивоа оксихемоглобина у крви и смањење метаболичке ацидозе минимизирањем количине недовољно оксидованих производа у ткивима.

Терапија кисеоником није у стању да заустави прогресију фиброторакса, али значајно побољшава квалитет живота пацијената. Као резултат лечења, благостање се значајно побољшава, сан се нормализује. За извођење поступка могу се користити и стационарни и мобилни уређаји, што знатно поједностављује ситуацију.

Поред третмана кисеоником, пацијенту се препоручује да савлада технику правилног дисања и прописују му се вежбе дисања које помажу у побољшању плућне вентилације.

Хируршко лечење

Сви пацијенти чији фиброторакс изазива компресију плућа лече се хируршким захватом који се назива плеуректомија са декортикацијом. Поступак подразумева уклањање неопходног дела плеуре како би се ослободило плуће и обновила његова функција.

Током плеуректомије, уклања се део паријеталне и висцералне плеуре. Користећи латерални приступ, лекар врши дисекцију ткива са ресекцијом петог до шестог ребра. Део плеуре се одваја тупом методом, одваја од плућа, а затим уклања. [ 8 ]

Да би се плућа потпуно исправила, хирург врши декортикацију – уклањање фиброзних акумулација. Грудна дупља се дренира помоћу пара дрена.

Као резултат интервенције, погођено плуће се исправља и респираторни систем почиње нормално да функционише.

Ако се фиброторакс развије након пулмонектомије, онда се хируршка интервенција не врши због неадекватности. У таквој ситуацији се прописује симптоматска супортивна терапија - за смањење кратког даха и смањење оптерећења кардиоваскуларног система.

Превенција

Формирање фиброторакса се може спречити у многим случајевима. Да би се смањила вероватноћа развоја патолошког процеса, потребно је послушати следеће препоруке:

• одмах се консултујте са лекаром у вези са дијагнозом и лечењем респираторних поремећаја;
• ојачати имуни систем, избегавати хипотермију;
• одустати од лоших навика, посебно од пушења;
• избегавајте пасивно удисање цигаретног дима;
• да би се избегло хемијско оштећење респираторног система, ако је потребно, користити личну заштитну опрему;
• благовремено елиминисати све заразне и упалне процесе у телу;
• једите здраво, водите активан начин живота, избегавајте физичку неактивност;
• систематски се подвргавати превентивној свеобухватној дијагностици тела и годишње се узимати флуорографски снимак плућа.

Прогноза

Ако се развој фиброторакса заустави на време, прогноза се може назвати мање или више повољном. Вероватноћа компликација патологије процењује се у складу са тежином почетне болести, старошћу и општим здравственим стањем пацијента, као и степеном ширења фиброзног процеса.

Најчешће, феномени фиброзе напредују без линеарне зависности од времена. Што више фаза фиброторакс пролази, то је његов ток тежи и прогноза неповољнија.

Ако се пацијенту дијагностикује фиброторакс, лечење увек треба да пропише квалификовани лекар. Међутим, у овој ситуацији не постоје терапијски стандарди. Пошто у многим случајевима развоју и прогресији болести претходе инфламаторни процеси, могу се прописати антиинфламаторни лекови. Кортикостероиди су индиковани само за лечење пацијената са аутоимуним процесима и акутним интоксикацијским лезијама респираторних органа.

Повољан исход болести може се разматрати приликом извођења декортикације плућа. Након такве интервенције, пацијент заправо може „заборавити“ на проблем и наставити да живи потпуно нормалним животом. Ако узмемо у обзир нехируршко лечење пацијената са дијагнозом фиброторакса, онда чак и са минималном респираторном инсуфицијенцијом постоји ризик од даље прогресије патологије. Најнеповољнији исход се примећује код пацијената који су се разболели након пулмонектомије, или са очигледном интензивном респираторном инсуфицијенцијом.