Ендоскопска хирургија тумора гастроинтестиналног тракта

Ендоскопска полипектомија. Прву ендоскопску полипектомију извели су 1969. године Сунеко и Ашида - механичко сечење петљом. Касније су почели да изводе електроексцизију. У почетку се полипектомија изводила само код појединачних полипа на стабљици.

Полипектомија може бити дијагностичка или терапијска. Дијагностичка полипектомија је постављање дијагнозе након потпуног уклањања полипа хистолошким прегледом.

Индикације за дијагностичку полипектомију.

1. За све појединачне полипе, ако је технички могуће.
2. У случају полипозе - уклањање 2-3 полипа са највећим димензијама и измењеном површином.

Индикације за терапијску полипектомију.

Индиковано за све појединачне или вишеструке полипе ако је величина тумора већа од 5 мм (мање од 5 мм - формирање полипа) и ако се полипектомија може извести без ризика од изазивања тешких компликација.

Контраиндикације за полипектомију.

Поред општих контраиндикација за ендоскопију, контраиндикације за полипектомију укључују поремећаје система коагулације крви.

Методе полипектомије.

1. Ексцизија (одсецање). Ретко се користи јер постоји ризик од крварења. Користи се за уклањање малих формација када је потребно знати њихову хистолошку структуру.
2. Електроексцизија је главна метода уклањања полипа. Омча се баца на базу полипа и затеже док полип не промени боју - крвни судови компресовани омчом се тромбозирају. Након 2-3 минута, током затезања омче, коагулатор се укључује. Са становишта радикалности, неопходно је да омча обухвати базу неоплазме са суседном слузокожом. Код овог распореда омче, због ширења зоне коагулационе некрозе према слузокожи, база полипа и суседна слузокожа, па чак и субмукозни слој, бивају потпуно уништени. Међутим, таква техника је небезбедна, јер постоји реална претња од перфорације зида органа. Пресек стабљике полипа треба започети кратким импулсима (2-3 с) при ниској јачини дијатермијске струје како би се постигао коагулациони ефекат. Што је коагулација дужа и стабљика полипа шира, то је површина дефекта слузокоже дубља и већа. Полип треба полако уклањати. Како се крвни судови који хране полип згрушавају, он мења боју - постаје љубичаст, плавкаст и коначно црн. Ако се петља брзо затегне, полип се одбацује пре него што се крвни судови потпуно згрушају и долази до крварења.
3. Електрокоагулација. Индикована је, прво, у присуству малих неоплазми са базом ширине до 5 мм и висине 2-3 мм, које се најчешће не могу уклонити помоћу петље. Друго, метода електрокоагулације може се користити када је електроексцизија петље непотпуна. Треће, ова метода се може широко користити за елиминисање крварења које се јавља током електроексцизије неоплазми помоћу петље. Техника подразумева довођење електричне термосонде до врха неоплазме, након чега се укључује струја. Настаје зона некрозе, која се постепено шири на целу неоплазму, као и на околну слузокожу на удаљености од 1-2 мм од базе. Пре електрокоагулације, неопходно је извршити биопсију како би се познавала морфолошка структура неоплазме.
4. Фотокоагулација.
5. Медицинска полипектомија. У базу полипа се убризгавају алкохол од 96 степени, 1-2% сирћетна киселина итд.

Техника полипектомије одређена је врстом полипа. Јамада је предложио класификацију полипа, која омогућава избор најприкладније техничке методе за уклањање полипа одређене врсте. Према овој класификацији, постоје четири главне врсте полипа:

• Полип типа I је формација слична плаку која се налази на слузокожи желуца.
• Полип типа II - има облик хемисфере. Његова конзистенција је мекана. Дршка је одсутна, али када се притисне биопсијским форцепсом, формација се умерено помера.
• Полип типа III - округлог или овалног облика, налази се на широкој бази (широка стабљика). Такви полипи понекад достижу велике величине.
• Полип типа IV - има дугу стабљику (понекад неколико центиметара), лако се креће у различитим правцима.

За полипе типа III и IV, пожељнија је полипектомија помоћу петље. Такви полипи се коагулирају без обзира на дебљину дршке и величину полипа. У случајевима када пречник дршке не прелази 4-5 мм, ексцизија полипа петљом може се извршити без електрокоагулације.

Уклањање полипа типа I и II није лако због сложености бацања петље и њеног затезања у основи. Да би се спровела ова фаза операције, потребно је прибећи различитим техникама: променом величине петље, угла њеног изласка из уређаја, начина бацања. Приликом коришћења двоканалних ендоскопа, много је лакше прецизно позиционирати петљу на полипу. Биопсијске форцепсе се убацују у отворену петљу, хватају врх полипа и подижу га. Затим се петља спушта дуж форцепса, као дуж водича, усмерава ка полипу и затеже. Ако покушаји хватања мале стабљике полипа у петљи буду неуспешни, она се може вештачки створити убризгавањем 5-20 мл 0,25% раствора новокаина испод основе полипа помоћу омче кроз двоканални.

Важно је напоменути да када се петља затегне и коагулира, испод и околна ткива се повлаче до места реза, стварајући елевацију (лажну дршку) са дефектом у центру. Ова елевација може бити погрешно процењена као резултат непотпуног уклањања неоплазме и послужити као разлог за поновну операцију, која може бити компликована перфорацијом органа.

Велики полипи (више од 1,5 цм) могу се уклонити у деловима: неколико захвата петљичном електродом, главни део полипа се исецује, а затим и његова база. Ова метода омогућава добијање красте, чија површина не прелази површину базе полипа. Уклањање полипа у деловима гарантује да се не захвата цела дебљина зида органа, посебно дебели. Ова метода се може користити код ресичних тумора и полипа са кратком (мање од 1 цм) и дебелом (више од 1 цм) стабљиком у којој пролазе велики судови. Електроексцизија у деловима омогућава постизање добре хемостазе.

За велике полипе се такође користи двостепена полипектомија. Петља се затеже у основи полипа и струја се укључује, развија се демаркација и формира се дршка, а полип се одсеца након 3-4 дана.

Двостепена полипектомија се такође користи за вишеструке полипе. Ако операција прође успешно и пацијенти су у добром стању, може се циљати на истовремено одсецање и екстракцију свих полипа (до 7-10). Али ако пацијенти не подносе добро увођење ендоскопа, онда се може уклонити 3-5 полипа, а операција се може поновити за 2-3 дана.

Екстракција полипа. Екстракција једног полипа је обавезна. У случају полипозе, екстракција сваког исеченог полипа је поуздана, међутим, поновљена уметања и вађења ендоскопа су непријатна и нису равнодушна за пацијенте. Полипи се могу сакупљати у корпу, али је сасвим довољно да се екстрахује полип са највећим морфолошким променама. Екстракција исечених полипа може се обавити на различите начине: аспирацијом (усисавање полипа до краја ендоскопа), хватањем биопсијским пинцетом, дијатермичном петљом и специјалним инструментима (тродуп, четворокраки, корпа). Метод екстракције зависи од врсте ендоскопа и сета одговарајућих инструмената. Глукагон се може користити за сузбијање перисталтичких покрета зидова желуца и једњака, који спречавају уклањање лека.

Након полипектомије, контролни преглед се врши након 1 недеље, ако нема епителизације - након још једне недеље. Епителизација се јавља након 1-3 недеље. Током 3 године, пацијент се посматра једном на сваких 6 месеци. Затим једном годишње током целог живота.

Компликације.

1. Крварење - до 5% случајева. Узроци крварења су кршења технике електроексцизије неоплазми (руптура или механичко сечење полипа, недовољна коагулација, преваленција момента сечења и брзо сечење), формирање дубоких и опсежних дефеката слузокоже. Да би се смањила вероватноћа крварења након полипектомије, раствор адреналина у разблажењу 1:10000 се убризгава у стабљику великих полипа пре њихове ресекције.
2. Перфорација је ретка, али озбиљна компликација чије је отклањање потребно хируршко лечење. Перфорације могу бити узроковане продуженом коагулацијом, употребом струје велике снаге и јачине, широком педикулом неоплазме или кршењем хируршке технике (притисак на зид органа, одвајање неоплазме). Вероватноћа перфорације се повећава са повећањем притиска на зид, а смањује се увођењем 1-2 мл 0,9% раствора натријум хлорида или других раствора испод базе полипа.
3. Опекотине и некроза слузокоже ван зоне полипа - у 0,3-1,3% случајева. Јавља се када се зидови органа додирну врхом полипа, петљом и неизолованим металним делом ендоскопа, или када се у основи полипа налази течност. У овом случају, електрична струја се може проширити не само на основу полипа, већ и на зидове органа. Да би се спречила ова компликација, потребно је визуелно пратити напредак операције и осигурати да нема садржаја у лумену органа.
4. Дуготрајни незарастајући дефекти слузокоже. У 95-99%, епителизација коагулационих дефекта се јавља у року од 4 недеље.
5. Рецидиви болести. Учесталост рецидива болести и појаве нових полипа у желуцу је 1,5-9,4%. Ако полип није потпуно уклоњен, његови остаци се могу исећи током контролног ендоскопског прегледа у непосредном постоперативном периоду. Рецидиви на месту уклоњених полипа повезани су са кршењем изведене технике, а појава нових полипа у удаљеном периоду је карактеристична особина полипозе као болести.

Ендоскопско уклањање субмукозних неоплазми. Ендоскопско уклањање субмукозних тумора се врши у дијагностичке и терапијске сврхе. Индикације за операцију одређује могућност њене техничке примене и безбедности, као и изглед екстракције.

Без ризика од озбиљних компликација, операција је технички изводљива у случају егзофитних тумора, опасна у случају интрамуралних тумора и немогућа у случају ендофитског раста тумора.

Контраиндикације за ендоскопски третман су:

1. велики тумори (8-10 цм), који су опасни за уклањање због могућности компликација и тешко их је исећи на комаде за екстракцију;
2. ендофитски растући тумори било које величине;
3. малигни тумори са инфилтрацијом околних ткива.

Постоје две врсте ендоскопских операција за уклањање субмукозних тумора, које се фундаментално разликују једна од друге по техници и сложености хируршких процедура.

Први тип је ендоскопска електроексцизија са дијатермичном петљом слична конвенционалној ендоскопској полипектомији. Ова операција се изводи код малих (до 2 цм) неоплазми које се на основу визуелних података процењују као полипи. Само хистолошки преглед може утврдити неепителијску природу уклоњеног тумора.

Током ендоскопске електроексцизије, не само да се тумор захвата у петљи, већ и околна ткива. Када се петља затегне, тумор се истискује из свог лежишта и помера се нагоре у петљу.

Друга врста операције је ендоскопска ексцизија (енуклеација) тумора из околних ткива са претходном дисекцијом слузокоже која га покрива. Изводи се у неколико фаза:

• хидраулично одвајање тумора од околних ткива;
• дисекција слузокоже која покрива тумор;
• ексцизија тумора из околних ткива;
• уклањање тумора.

1. На врху тумора, у субмукозни слој помоћу игле се убризгава до 5-10 мл 0,25% раствора новокаина са 1 мл 0,1% раствора адреналина. Ово производи хидрауличну припрему тумора, што олакшава његово изрезивање и спречава крварење из лежишта.
2. Врх неоплазме се дисецира дијатермичним електричним ножем. Дужина реза треба да одговара пречнику тумора. Како дисекција напредује, тумор пролабира у рез због истезања зидова органа уведеним ваздухом.
3. Даље акције зависе од дубине тумора, облика његовог раста, природе односа са околним ткивима. Главни услов који одређује успех операције је покретљивост тумора. Да би се утврдила његова покретљивост, потребно је узети тумор пинцетом и енергично га померити. Ако нема прираслица и тумор се налази површински, онда након пресецања слузокоже значајно штрчи у лумен желуца и мора се одвојити само у основи.

Приликом коришћења једноканалног фиброендоскопа, ово је лакше урадити помоћу дијатермичке петље, која се пребацује преко базе тумора и постепено затеже. Ако је тумор слободно енуклеиран, онда се операција може завршити без употребе дијатермичке струје. Ако се током затезања осети препрека, онда се врши електроексцизија тумора периодичним кратким (до 1 с) импулсима струје. У овом случају, неопходно је повући га до краја ендоскопа.

Приликом коришћења двоканалног фиброендоскопа, врх тумора се хвата форцепсом и повлачи нагоре. Огољене нити између тумора и његовог лежишта се дисецирају дијатермичним ножем или маказама које се провлаче кроз други канал. У присуству адхезија и дубоко лоцираног тумора, могуће је уклонити само двоканалним ендоскопом и боље је одбити операцију ако није доступан.

Ако тумор не изађе из реза када се повуче нагоре и адхезије се не открију, онда се електроексцизија наставља петљом. Петља се постепено затеже наизменичним „коагулирајућим“ и „сечућим“ струјама, а тумор се подиже и помера у страну помоћу форцепса како би се дубина реза могла визуелно контролисати. Треба узети у обзир да је адхезије тешко сећи струјом и да је за разлику од конвенционалне полипектомије потребно користити струју велике снаге, али у кратким интервалима, и широко примењивати механичко вађење тумора.

4. Тумори се уклањају једном од познатих метода (специјалним пинцетом, корпом). Величина тумора је важна. Тумори већи од 3 цм у пречнику су опасни за уклањање, јер могу оштетити једњак, па их је потребно дисекцијати и уклањати у деловима. Постоперативно лечење је исто као и код ендоскопске полипектомије.

Компликације.

Ризик од компликација (перфорација и крварења) током ендоскопске ексцизије субмукозних тумора је знатно већи него током конвенционалне полипектомије. У том смислу, посебну пажњу треба посветити мерама за њихово спречавање: правилном одабиру пацијената за операције, одређивању дубине тумора, доступности специјалних инструмената и пажљивом придржавању хируршке технике.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]