крипторхизам

Крипторхизам је стање у којем један или оба тестиса нису спуштена у скротум. Крипторхизам је често узрок хормонске и репродуктивне дисфункције тестиса. Уз нормалан физиолошки развој, они би требало да буду у скротуму при рођењу или до краја прве године живота. Ово је неопходан услов за њихово нормално функционисање.

[ 1 ]

Епидемиологија

Крипторхизам је чест облик поремећаја сексуалног развоја у детињству. Према литератури, јавља се код 2-4% новорођенчади и 15-30% превремено рођених беба. Са годинама се његова учесталост смањује и код деце млађе од 14 година износи од 0,3 до 3%. Према Шахбазјану, деснострани крипторхизам се јавља код 50,8%, левострани крипторхизам код 35,3%, а билатерални крипторхизам код 13,9% пацијената.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци крипторхизам

Фактори који изазивају крипторхизам могу се поделити у 3 групе.

1. Механички фактори: ускост ингвиналног канала, неразвијеност вагиналног наставка перитонеума и скротума, скраћивање и неразвијеност сперматичне врпце и њених крвних судова, одсуство водећег лигамента и његових интраабдоминалних адхезија, хипоплазија сперматичне артерије, недовољно снабдевање тестиса крвљу, кила.
2. Хормонски недостатак, зависан од многих разлога. Кршење процеса спуштања тестиса зависи од недовољне стимулације Лајдигових ћелија мајчиним хорионским гонадотропином. Промене у гонадотропној функцији хипоталамусно-хипофизног система доводе до недостатка диференцирајућих хормона и гонадне дисгенезе. Касније, током периода постнаталног развоја, напредују диспластично-дистрофичне појаве у неспуштеном тестису. Додатни фактори у овом случају су кршење температурног режима и перверзија ензимских процеса у ткиву тестиса. Константна трауматизација доводи до акумулације антитела у крви и развоја аутоагресије. Аутоимуни конфликт погоршава оштећење паренхима тестиса.
3. Ендогени поремећаји развоја тестиса, смањена осетљивост на хормоне. Процес спуштања тестиса зависи не само од стимулације, већ и од осетљивости ембрионалних Лајдигових ћелија на мајчин гонадотропин, као, на пример, код синдрома непотпуне маскулинизације, или од недовољне осетљивости циљних органа на андрогене (код синдрома феминизације тестиса), као и од стања других рецептивних органа (водилачки лигамент, семеноводоник итд.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенеза

Експериментално је доказано да је спуштање тестиса у скротум регулисано хормонима: мајчин хорионски гонадотропин стимулише лучење андрогена у ембрионалним тестисима, а андрогени које луче ембрионалне Лајдигове ћелије изазивају раст семеновода и семиниферних тубула епидидимиса, тестиса и водећег лигамента. Дакле, цео нормалан процес формирања и спуштања тестиса у скротум, почев од правилног полагања пола, одређен је скупом хромозома, хормонима феталних полних жлезда, мајчиним хорионским гонадотропином и лутеинизујућим хормоном фетуса. Читав процес се завршава у периоду од 6 месеци интраутериног живота до 6. недеље постнаталног живота.

Како се клиничко искуство акумулира, појављује се све више података који указују на могућност комбинације различитих болести са крипторхизмом. Тренутно је познато више од 36 синдрома (као што је Калманов синдром) и болести праћених крипторхизмом. Само у случајевима када је он (или ектопија тестиса) једини развојни дефект, дијагноза крипторхизма као независне болести је валидна.

Бројни извештаји који су се појавили последњих година указују на то да болест карактерише не само абнормални положај тестиса, већ се изражава и значајним поремећајима у функцији хипофизно-гонадног комплекса.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми крипторхизам

Крипторхизам се дели на конгенитални и стечени, једнострани и обострани; према положају тестиса - на абдоминални и ингвинални облик. Прави крипторхизам је увек праћен неразвијеношћу једне половине или целог скротума. Овај симптом је 1937. године описао Хамилтон. Тестис се заглављује на путу надоле и може се налазити у трбушној дупљи (абдоминални крипторхизам) или, што је чешће, у ингвиналном каналу (ингвинални крипторхизам). Монорхизам и анорхизам се јављају код 1-3% свих оних који пате од крипторхизма.

Код једностраног крипторхизма, репродуктивне и хормонске функције обавља један тестис, који је спуштен у скротум.

Ингуинални облик правог крипторхизма треба разликовати од псеудокрипторхизма (мигрирајућег тестиса), код кога нормално спуштен тестис може периодично бити ван скротума под утицајем јаке контракције мишића који га подиже (јак кремастерни рефлекс). При палпацији, такав тестис се лако спушта у скротум. Стање блиско крипторхизму је ектопија тестиса. Ако његова непотпуна миграција доводи до крипторхизма, онда одступање од путање спуштања доводи до ектопије, односно његове необичне локације. Прошавши кроз ингвинални канал, тестис се не спушта у скротум, већ се налази испод коже у једној од суседних области.

Ову патологију олакшавају конгенитални дефекти водећег лигамента. Прави се разлика између префасцијалне (тестис рефлуксус) и површинске ингвиналне ектопије. У овом случају, тетиса има нормалну дужину, али је тестис померен у подручје испред ингвиналног канала. Диференцијална дијагностика крипторхизма од ектопије је важна при избору тактике лечења. Ако се за прву користи хормонски третман, онда је за другу потребно само хируршко лечење. Често, без хируршког ослобађања тестиса, немогуће је дијагностиковати и разликовати ектопију од правог крипторхизма. Интермедијарна, феморална и укрштена ектопија су ретке. Такође је неуобичајено да се оба тестиса налазе у једној половини скротума.

И код конгениталног и код експерименталног крипторхизма добијени су резултати који указују да се код дистопичних тестиса јављају процеси дегенерације сперматогеног епитела са смањењем пречника тубула, броја сперматогонија и масе тестиса. Промене су примећене у свим ћелијама сперматогенетске серије. Највећи дефекти су били у герминативним ћелијама у вишим фазама диференцијације. Хистоморфометријском анализом је било могуће доказати да се код крипторхизма не јављају развојни поремећаји у тестисима до краја друге године живота детета. Међутим, од овог тренутка може се приметити јасна промена у броју сперматогонија, као и сужавање семиниферних тубула у поређењу са нормалним величинама. Дакле, код крипторхизма и ектопије, оштећење тестиса се јавља након 2 године живота детета.

Нормална сперматогенеза се одвија само на одређеној температури, која је код мушкараца у скротуму 1,5-2 °C нижа од телесне температуре. Герминативни епител је веома осетљив на њу. Повећање температуре тестиса може довести до престанка сперматогенезе и неплодности. Њихово померање у абдомен или ингвинални канал, топле купке, фебрилне болести или веома високе температуре околине могу изазвати дегенеративне промене у герминативном епителу код мушкараца. Одржавање оптималне температуре тестиса гарантовано је само њиховим смештајем у скротуму, који обавља терморегулаторну функцију. Степен дегенеративних промена у герминативном епителу повећава се са трајањем прегревања.

У складу са наведеним, предложено је да се лечење крипторхизма започне пре краја друге године живота. Добра прогноза је забележена чак и у случајевима када крипторхизам постоји до седме године живота. Механизми који доводе до смањења или нестанка способности герминативног епитела за репродукцију још увек нису јасни. Постоји претпоставка да, уз штетан утицај прегревања на митотску способност сперматогонија да се деле у тестисима код крипторхизма, аутоимунолошки процеси доводе до дегенеративног оштећења епитела.

Студије А. Атанасија и сарадника биле су посвећене проучавању поремећаја хормонске регулације сперматогенезе. Проучавана је хормонска функција тестиса у препубертетском периоду под утицајем хЦГ (хуманог хорионског гонадотропина). Упоређена је секреција Т код нормалних тестиса и код крипторхизма. Откривена је могућност стимулације секреције Т тестисима код крипторхизма под утицајем хЦГ. Нормална ендокрина функција тестиса је услов за њихово нормално спуштање. Када је патологија елиминисана третманом хЦГ, тестиси су имали бољи капацитет оплодње у поређењу са тестисима чији је крипторхизам елиминисан хируршки. До данас није дефинитивно утврђено колико дуго може да траје абнормални положај једног или оба тестиса док се у њима не појаве неповратни поремећаји.

Код крипторхизма постоји ризик од развоја низа компликација које захтевају хитну хируршку интервенцију: странгулација киле која прати крипторхизам; торзија неспуштеног тестиса. Дуготрајна дистопија тестиса доприноси не само поремећају његових функција, већ и појави малигне дегенерације. Крипторхизам је често праћен неразвијеношћу секундарних полних карактеристика.

Симптоми крипторхизма су одсуство једног или два тестиса у скротуму. Открива се његова хипоплазија (или половина), одсуство кремастерског рефлекса. Код адолесцената и мушкараца могу се приметити симптоми хипогонадизма, поремећаји сперматогенезе и неплодност.

[ 20 ], [ 21 ]

Обрасци

У зависности од степена промена у тестисима, постоје 4 врсте неспуштених тестиса код препубертетских дечака:

• И - са минималним променама; пречник тубула одговара старости, садржи нормалан број сперматогонија; број Сертолијевих ћелија, њихова морфологија и ултраструктура су непромењени, блага хипоплазија тубула се ретко примећује; након пубертета долази до нормалне сперматогенезе и спермиогенезе;
• Тип II - карактерише се смањењем броја сперматогонија, благом или умереном тубуларном хипоплазијом са нормалним индексом Сертолијевих ћелија (број Сертолијевих ћелија по тубуларном пресеку); након пубертета, примећује се кашњење сперматогенезе у фази сперматоцита првог и другог реда;
• Тип III - изражена хипоплазија тубула: смањење њиховог пречника на 140-200 µм, смањење броја сперматогонија и индекса Сертолијевих ћелија; након пубертета, у тубулама се налазе само зреле Сертолијеве ћелије;
• Тип IV - карактерише га дифузна хиперплазија Сертолијевих ћелија, нормалан тубуларни пречник и мали број герминативних ћелија; након пубертета, герминативне ћелије се не развијају и Сертолијеве ћелије остају недиференциране; базална мембрана и туника проприја се задебљају.

Код унилатералног крипторхизма, структура супротног тестиса остаје нормална код 75% пацијената. У осталим случајевима, промене су исте као код неспуштеног тестиса. Њихова природа зависи од локације тестиса: што се тестис налази ниже и ближе скротуму, то је његова структура ближа нормалној и обрнуто. Најизраженије промене се налазе код тестиса који се налазе на уобичајеној локацији.

Број Лајдигових ћелија је обично повећан код особа пубертетског и адолесцентног узраста. Постоје 4 врсте ћелија:

• Тип I - нормалан;
• Тип II - са округлим једрима, великом количином цитоплазматских липида и смањеним ГЕР-ом; чине до 20-40% укупног броја Лајдигових ћелија у тестису;
• Тип III - патолошки диференциране ћелије са паракристалним инклузијама и
• Тип IV - незреле ћелије. Обично преовлађују Лајдигове ћелије типа I.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Третман крипторхизам

Лечење крипторхизма гонадотропинима, предузето пре пубертета, ефикасно је 50%. Прогноза репродуктивне функције зависи од узраста у којем је лечење започето.

На конференцији о крипторхидизму коју је сазвала СЗО 1973. године, дата је препорука за рано лечење дистопичних тестиса. Требало би да се заврши до краја друге године живота детета. Оптимални период лечења је од 6. до 24. месеца.

Током прве године живота, деца примају 250 ИЈ хЦГ два пута недељно током 5 недеља. Током друге године, примењује се 500 ИЈ лека два пута недељно током 5 недеља. Уколико се пропусти време за рани третман, терапија се наставља у истим дозама до 6. године. Почевши од 7. године, хЦГ се примењује у дози од 1000 ИЈ два пута недељно током 5 недеља. Лечење леком је контраиндиковано ако се појаве секундарне полне карактеристике. Поновљени курс хЦГ третмана је препоручљив само ако се примети очигледан, али недовољан успех након првог курса. Спроводи се 8 недеља након завршетка првог курса. Одраслим мушкарцима се примењује 1500 ИЈ хЦГ два пута недељно у месечним курсевима са месечним паузама.

Ако је конзервативни третман неефикасан, индиковано је хируршко лечење. Најповољније време за ово је 18.-24. месец живота детета.

Операција је неопходна у случајевима када постоји ектопија тестиса, са истовременим килом или крипторхизмом након херниотомије. Треба узети у обзир да је могућност малигне дегенерације дистопичног тестиса 35 пута већа него код његовог нормалног положаја.

У последњој деценији постало је могуће лечити крипторхизам у раном узрасту помоћу криптокура. Активни принцип криптокура је гонадорелин (гонадотропин-ослобађајући хормон). Ово је физиолошки ослобађајући хормон (изазове лучење оба хипофизна гонадотропина - ЛХ и ФСХ). Стимулише не само стварање ЛХ и ФСХ у хипофизи, већ и њихово лучење. Дневни вишеструки унос криптокура имитира његово физиолошко лучење од стране хипоталамуса, настаје регулисан циклус: хипоталамус - хипофиза - гонаде, специфичан у односу на старост и пол, а равнотежу регулишу супрахипоталамички центри.

Концентрација Т у крви остаје у границама нормале типичне за детињство. Лечење криптокуром треба започети што је раније могуће, пожељно између 12. и 24. месеца живота. Терапија се може спроводити код старије деце. Не постоје контраиндикације за ово. Лек се користи интраназално: убризгава се у сваку ноздрву 3 пута дневно током 4 недеље. Након 3 месеца, курс лечења се може поновити. Цурење из носа није препрека за употребу криптокура.

1 бочица Криптокура садржи 20 мг синтетичког гонадорелина као активну супстанцу у 10 г воденог раствора. Садржај бочице одговара приближно 100 доза аеросола (1 доза садржи 0,2 мг гонадорелина). Понекад се током лечења код деце повећава ексцитабилност. Гонадорелин и гонадотропини или андрогени не смеју се користити истовремено.