Калканеална циста

Прву цисту калканеуса описао је немачки лекар Вирхов крајем 19. века. Раније је циста дефинисана вишеструким појмовима - синус калканеус, интраосеални липом, хондром, остеодистрофија калканеуса. И даље су чести случајеви када чак и искусни лекари дијагностикују цисту пете као бурзитис, иако је то нетачно у клиничком и патогенетском смислу.

Петна кост се сматра главним ослонцем стопала, јер је калканеус највећа кост у укупној структури потколенице. Повезује се са талусом и кубоидним костима и носи главно оптерећење када је тело усправно, као и при ходању.

Калканеус се састоји од тела и тубероса; цистични тумор се најчешће локализује у телу калцисне кости, што је због структурних карактеристика коштаног ткива и његове способности интензивног раста у одређеним старосним периодима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми цисте пете

Главни клинички знаци бенигне туморске формације у калканеусу:

• Деструктивни фокус има округли облик.
• Уништавање коштаног ткива је јасно ограничено и одвојено од здравог ткива.
• Циста се обично развија споро у неактивном облику.
• Кортикални слој је проширен и приметно је његово проређивање.
• Нема периосталне реакције.
• Тумор се дефинише као неагресиван, мањи од 5-6 центиметара.

Неактивни облик калканеалне цисте је асимптоматски и често спонтано нестаје како се скелет завршава. Агресивније су активне цисте, које се манифестују као бол при ходању и трчању, очигледан оток пете у подручју развоја тумора, пролазна хромост и нелагодност при ношењу ципела. Микрофрактуре су такође прилично честе, које су неизбежне код дугог тока болести и сталног оптерећења стопала.

Симптоми патолошког прелома такође могу остати непримећени прилично дуго, посебно ако пацијента муче други болови у костима - у колену, у зглобу кука. Патолошки прелом кости може бити праћен отоком стопала, пете, ограничењима моторичке активности уз потпуно очување обима покрета у скочном зглобу.

Коштана циста калканеуса

Остеодистрофични процеси у калканеусу се углавном налазе у детињству, много ређе се коштана циста пете дијагностикује у младом добу, то је могуће у присуству сталног трауматског фактора, на пример, током професионалног спорта. Према статистици, АЦЦ или СЦЦ у костима пете се одређује само у 1-1,5% од укупног броја откривених коштаних циста.

Коштана циста калканеуса, симптоми:

• Асимптоматски развој цисте.
• Почетак клиничких манифестација јавља се у адолесценцији.
• Бол у пети при ходању, трчању.
• Бол у петној кости током спорта.
• На месту развоја цисте може доћи до једностраног отока стопала.
• Патолошки прелом који се често понавља и ограничава покретљивост.

Поред спољашњег прегледа и палпације стопала, као дијагностика су назначени аксијално снимање, рендгенски снимак, ултразвучни преглед зглоба и пожељно томограм за диференцирање остеодистрофичних патологија.

Коштана циста пете ретко се пунктира; чешће се уклања хируршки, док се истовремено испуњава изгребана шупљина посебним биоматеријалом, алографт композитима.

У случају патолошких прелома, калканеална циста захтева од хирурга да донесе важну одлуку о избору методе, технике и времена операције:

1. Хитна, хитна операција може бити потребна ако се пацијенту дијагностикује следеће стање:
   • Отворени прелом.
   • У случају прелома, оштећени су нервни завршеци и крвни судови, а постоје јасни симптоми унутрашњег хематома – синдрома компартмента.
   • Коминутни прелом и ризик од притиска фрагмената на ткиво.
2. Планирана операција.

Одбијање хируршког лечења и избор конзервативних метода:

• Старост пацијента је млађа од 2-3 године и старија од 60 година.
• Прелом не изазива померање зглоба.
• Медицинске контраиндикације за операцију (акутне и тешке хроничне патологије кардиоваскуларног система и друге).

Калканеална циста компликована преломом може се конзервативно лечити на следећи начин:

• Првог дана - хладни облози.
• Подигнути положај ногу током недељу дана.
• Прописивање деконгестива и лекова против болова.
• Примена задње удлаге током 5-7 дана.
• Ограничење физичке активности на месец дана.
• Употреба штака и штапова за ходање ради смањења аксијалног оптерећења на пети.
• Динамичко праћење стања петне кости током једног и по до два месеца помоћу рендгенских снимака.

Ако се циста петне кости лечи хируршки, период опоравка може трајати од годину до годину и по дана. То је због сложене структуре стопала, обиља крвних судова у овој области, ризика од тромбозе и разних остеопатија. Такође, процес имплантације материјала који се користи као пуњење за дефект ресекције може постати компликација. Једини начин да се спрече вишеструки ризици хируршке интервенције је благовремена дијагноза; мала коштана циста је много лакше излечити уз помоћ пункције и вратити потпорну функцију пете и стопала за 4-6 месеци.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Солитарна циста калканеуса

Стопало се сматра прилично сложеним анатомским делом људског мишићно-скелетног система, јер се састоји од 26 костију, од којих је калканеус највећа. Управо калканеус пружа круту потпору током кретања и помаже у подршци тежини људског тела. Статистика тврди да се оптерећење на петама повећава 1,5 пута током једноставног ходања, а скоро 3 пута током трчања. Због тога је калканеус у принципу рањив, упркос својој чврстоћи, са урођеним аномалијама формирања коштаног ткива, може бити подложан спором уништењу и деформацији.

Усамљена циста може се развити у петној кости од раног узраста, а овај процес понекад траје све до пубертета детета, када се дешавају значајне промене у целом телу, укључујући хормонску сферу и мишићно-скелетни систем. Такође, усамљена циста у петној кости дијагностикује се код деце узраста од 5-7 година, чешће код дечака због брзог раста скелетног система. Фактори који изазивају развој цисте пете још увек нису разјашњени, очигледно је да се процес заснива на дегенеративно-дистрофичним променама бенигне природе, које немају знаке упале или бластоматозних патолошких промена. Мишићно-скелетни систем је у стању да се постепено опоравља, након лакунарне ресорпције, коштано ткиво се временом обнавља због метаплазије и новог формирања коштане супстанце. Тумороликe израштаје у петној кости дијагностикују се релативно ретко, пошто је петна кост кратка сунђераста кост, док су усамљене коштане цисте типично локализоване у дугим цевастим костима. Плоскоклетaсти карцином петне кости је асимптоматски, често само његов прелом може постати манифестна клиничка манифестација и разлог за консултацију са лекаром. Због чињенице да је ова врста цисте, упркос многим објављеним радовима, још увек слабо проучена, дијагноза солитарне цисте пете је често погрешна. СЦЦ се често дефинише као бурзитис, хондром или остеобластокластом. Тешкоћа у дијагнози је такође последица прилично ретких случајева СЦЦ у пети, недостатка јасних критеријума који помажу у одређивању коштане цисте у овој локализацији.

Једноставна солитарна циста калканеуса, неусложњена преломима, може сама проћи. Периодични бол може бити узрокован физичком активношћу, као што је трчање или спорт. Троми симптоми трају дуже време, док стопало не заврши процес формирања и раста. Сложене ситуације, када је циста калканеуса у активној фази и праћена је преломом, захтевају хируршко лечење и прилично дуг период опоравка. Циста се уклања, а подручје где је извршена ресекција се попуњава коштаним графтовима. У већини случајева, солитарна циста локализована у калканеусу се успешно лечи и није склона рецидиву, за разлику од анеуризмалног типа неоплазме, који може бити вишекоморни и прилично тежак за лечење.

Циста левог калканеуса

Тарзални калканеус (Os calcis, calcaneus) је највећи део стопала, који је део тарзалних костију. Калканеус је одговоран за формирање стопала и обавља потпорне и опружне функције. Периодични бол у пределу пете повезују не само сами пацијенти, већ и, нажалост, лекари са петним трновима, бурзитисом. То је због сложене структуре стопала, као и чињенице да су коштане цисте у овој области прилично ретке и слабо проучене.

Лева калканеална циста се не разликује по патогенези од цистичних неоплазми у десној пети. Најчешће је циста калканеуса асимптоматска док се не манифестује као патолошки прелом. Уобичајени преломи калканеуса су повреда која се у 90% случајева јавља као последица пада са веома велике висине. Насупрот томе, стрес преломи су ретки; према статистици, не прелазе 10% свих повреда тарзала. Није случајно што се патолошки прелом калканеуса стопала назива „маршовски прелом“, јер се најчешће јавља код спортиста или људи који служе војну службу. Постепено развијајућа циста, локализована углавном у пределу између наставка талуса и троугласте кости, као и у зони сезама - сезамоидних малих костију, узрокује бол током дужег ходања, а затим и кршење интегритета калканеуса.

Само темељна и свеобухватна дијагноза може помоћи да се утврди да ли постоји циста левог калканеуса, пошто у топографско-анатомском смислу пета и стопало у целини нису одвојени од скочног зглоба, већ га је потребно испитати. Дијагностичке методе које помажу у разјашњавању присуства или одсуства коштане цисте:

• Рентгенски снимак талуса, калканеуса и скочног зглоба.
• Рентгенски снимак калканеуса у различитим пројекцијама, упркос симптому бола - нужно у аксијалној пројекцији.
• Рентгенски снимак предње и средње зоне стопала у косој, бочној и плантарној пројекцији – са директним увећањем слике.
• Компјутеризована томографија стопала, укључујући и скочни зглоб.

Лечење коштане цисте компликоване преломом калканеуса је увек веома тешко. Хирург мора да бира између бројних метода и да одреди степен ризика од компликација. Ако ЦТ скенирање покаже прелом горњег дела калканеалног туберкула који иде дуж линије горњег зида цисте, врши се екскохлеација тумора и паралелно пуњење шупљине остеоматеријалом. Може се користити и остеосинтеза посебном калканеалном плочом, затворена репозиција са фиксацијом калканеалног туберкула.

Трајање лечења и период опоравка зависе од величине, врсте цисте и тежине прелома и трају од три месеца до годину дана.

Дијагноза цисте петне кости

Практиканти хирурзи примећују да се у 75% случајева активна калканеална циста дијагностикује код деце млађе од 10 година, затим се интензитет ресорпције смањује, циста се често урушава, затвара, што се хронолошки поклапа са завршетком процеса формирања мишићно-скелетног система детета.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечење цисте петне кости

Коштана циста у овој области најчешће се развија без очигледних клиничких знакова, па је особа једноставно не осећа, па је стога не лечи. Лечење цисте петне кости почиње када се појаве периодични болови при ходању, патолошки преломи углавном у подручју субталарног зглоба.

Главна метода лечења цисте пете сматра се хируршком интервенцијом, која подразумева киретажу шупљине и њено накнадно пуњење посебним пластичним материјалом. Веома ретко, компликована циста захтева субтоталну ресекцију или перфорацију кости у подручју цисте, након чега следи прање шупљине и пуњење материјалом за алографт.

Индикације за хируршку интервенцију када се дијагностикује калканеална циста:

• Стабилно напредовање симптома и раст цисте.
• Очигледни радиографски знаци који указују на агресиван ток болести.
• Рендгенски снимак је потврдио ризик од патолошког прелома.
• Велика циста пете која ограничава покретљивост.

Савремени биокомпозитни материјали омогућавају не само ублажавање симптома бола, већ и готово потпуно обнављање остеогенезе и мишићно-скелетне функције целог доњег екстремитета.

Некомпликоване цисте пете код деце лече се конзервативним методама када се детету прописује имобилизација ногу и мировање у кревету. Циста се пунктира ако настави да расте након месец дана лечења, тумор се хируршки уклања. Врши се екскохлеација туморске шупљине са паралелним попуњавањем дефекта коштаним трансплантатом (алострав).

Једноставан прелом се такође лечи конзервативно, стопало се имобилише гипсаним завојем, гипс се ставља од колена до врхова прстију. Нога је у гипсу најмање 4 недеље, понекад и дуже. Након одређеног периода, гипс се уклања, врши се контролни рендгенски снимак стопала. Обично прелом помаже у смањењу шупљине цисте, она нестаје, а коштано ткиво се постепено обнавља. Терапија вежбањем, масажа и физиотерапијске процедуре помажу у потпуном обнављању нормалне потпорне функције стопала, опоравак траје до шест месеци. Ако је прелом праћен померањем, што се прилично често дијагностикује код повреда у овој области, чак и уз смањење величине цисте, изводи се операција за обнављање остеосинтезе коришћењем Илизаровљевог апарата и других интраосеалних структура. Такве методе су прилично трауматичне и носе ризик од компликација, али се сматрају најефикаснијим у лечењу сложених уситњених прелома. Треба напоменути да преломи са померањем нису типични за цистичну коштану дистрофију, али се често дијагностикују у пределу стопала, што се објашњава његовом сложеном структуром, присуством многих малих, рањивих костију и агресивним развојем цисте, што изазива уништавање ткива.

Нажалост, лечење калканеалних циста код одраслих пацијената у већини случајева не може се обавити без операције, која је препуна компликација у облику равних стопала, деформације костију (избочина) посттрауматске природе. Дуготрајна и адекватна терапија, укључујући хируршку интервенцију, помаже у обнављању потпорне функције пете и стопала у целини, под условом да се благовремено консултује лекар када се појаве први болни симптоми у доњем екстремитету.

Операција за цисту петне кости

Хируршко лечење цисте петне кости је индицирано у већини случајева, јер тумор у овој области карактерише агресиван ток, што нарушава нормално снабдевање крвљу стопала, узрокује уништавање коштаног ткива и често имобилизује особу. Начин хируршког лечења одређује могућност приступа оштећеном подручју; операција цисте петне кости се изводи и под локалном анестезијом и под општом анестезијом ако је дошло до патолошког прелома или ако је циста џиновске величине. Пре извођења операције, хирург мора пажљиво проучити и узети у обзир следеће клиничке симптоме:

• Временски период у коме се догодила манифестација симптома је детињство до 10 година, пубертет, старост преко 45 или 55 година.
• Трајање болести.
• Природа конзервативног лечења које претходи операцији, ако постоји.
• Запремина суседних меких ткива (у подручју предложене ресекције).
• Тежина моторичког оштећења и ризици постоперативне имобилизације.
• Стање коже стопала, стање васкуларног система.
• Ниво згрушавања крви, ризик од тромбозе.

Индикације за операцију цисте петне кости:

• Недостатак позитивне динамике конзервативном терапијом током једног и по месеца.
• Прогресивни развој, увећање цисте.
• Патолошки прелом калканеуса са померањем.
• Прелом који узрокује неусклађеност зглоба.
• Циста је велика - више од 4-5 центиметара.

Критеријуми за избор хируршке методе лечења нису стандардизовани; хирург мора донети одлуку на основу резултата прегледа и сопственог практичног искуства. Најчешће се користе следеће врсте лечења:

• Екскохлеација, киретажа праћена пуњењем дефекта алопластичним материјалом за пуњење који промовише рестаурацију коштаног ткива. Субтотална ресекција цисте без пуњења дефекта праћена је честим рецидивима, према статистици чине око 45-50%.
• Мала циста се не може хируршки лечити; подлеже динамичком посматрању, могуће са поновљеном аспирацијом.
• Најчешћа метода лечења прелома је затворена репозиционација костију помоћу уређаја који фиксира кости стопала (у случају патолошког прелома са померањем).

Избор методе хируршког приступа је такође тежак задатак за хирурга, јер је сама операција сложена и може изазвати озбиљне компликације. Приступи могу бити следећи:

• Спољашњи приступ, код којег се ткива дисецирају до периоста. Ова опција захтева виртуозну вештину лекара, јер постоји ризик од оштећења перфорирајућих артерија, суралног нерва и перонеалних тетива.
• Унутрашњи приступ се ретко користи у дијагнози коминутивног патолошког прелома.

Операције за калканеалне цисте се сматрају сложеним, свака врста операције има своје предности и мане. Сегментна или маргинална ресекција, екскохлеација - све су то радикалне методе лечења које су немогуће без употребе трансплантата. Остеопластика, замена коштаног дефекта, заузврат носи ризик од одбацивања ткива или супурације. Стога је након операције веома важно строго се придржавати режима имобилизације стопала. Препоручује се следећи постоперативни план:

• Стопало остаје у подигнутом положају 3-5 дана.
• Зглобове треба развити што је раније могуће, већ трећег дана након операције.
• Шавови се уклањају након 10-14 дана.
• Пацијенту се препоручује ходање уз помоћ штака током једног и по месеца.
• Потребно је динамичко праћење стања костију и циста помоћу рендгенских снимака током 2-3 месеца.
• Ношење тежине је дозвољено тек 2 месеца након операције.