Болести вена

Флебитски синдром је симптоматски комплекс који се развија са развојем венске болести.

Проширене вене су све болести вена које карактерише неравномерно повећање њиховог лумена, искривљени ток крвних судова са развојем чворића и избочина истанјених зидова, њихова функционална инсуфицијенција и зачарани проток крви.

Процес може обухватити површинске, перфорирајуће и дубоке вене. Класификација проширених вена заснива се на овом принципу.

1. Проширене вене само површинске;
2. Варикозне вене површинског и перфорирајућег типа;
3. Проширене вене површинске, перфорирајуће и дубоке:
   • без хроничне венске инсуфицијенције;
   • са хроничном венском инсуфицијенцијом:
     • без знакова декомпензације;
     • са знацима декомпензације.

Дијагноза проширених вена није тешка, јер су проширени и вијугави површински венски судови видљиви оком, повећавају се физичким напорима, продуженим стајањем, смањују се у лежећем положају и генерално могу: нестати са подигнутим екстремитетом. Осећај умора у ногама је узнемирујући, оток се појављује увече.

Да би се идентификовали знаци венске болести и хроничне венске инсуфицијенције, предложене су многе технике, које се могу поделити у 3 групе.

[ 1 ], [ 2 ]

Технике за откривање венске болести и инсуфицијенције залистака

Тројанов-Тренделенбургов тест - лежећи на леђима, пацијент подиже ногу да би испразнио венске судове. На устима се површинска вена притиска прстом и од пацијента се тражи да устане. Прст се брзо уклања и посматра се пуњење крвних судова; могу постојати три слике:

1. судови се пуне са дисталне стране дуже од 2 с - систем вентила је очуван;
2. судови се пуне са дисталне стране за мање од 2 с - постоји инсуфицијенција вентила колатералних судова;
3. пуњење крвних судова се дешава одозго - јавља се инсуфицијенција вентила.

Макулингов и Хејердалов тест - у стојећем положају, прсти „слушања“ се постављају на проширене вене, чворове на бутини, врату, потколеници, а лагани ударци се примењују на суд у пределу овалне јаме - пренос таласастог импулса указује на инсуфицијенцију вентила.

Хакенбрухов тест - у стојећем положају, ставите руку на место где поткожна вена улази у феморалну вену, замолите пацијента да кашље - ако су вентили недовољни, импулс кашља се преноси кроз суд.

Технике за откривање проширених вена и инсуфицијенције вентила

Бароу-Шејнисов тест (може се користити троструки, петоструки подвез) - омогућава откривање валвуларне инсуфицијенције не само површинских венских крвних судова, већ и перфорирајућих - у лежећем положају са подигнутим екстремитетом и испражњеним крвним судовима, примењују се 3 венска подвеза (на горњу, доњу трећину бутине, средњу трећину потколенице). Пацијент устаје. Брзо пуњење крвних судова пре скидања подвеза у једном од ових подручја указује на валвуларну инсуфицијенцију. Постепеним уклањањем подвеза, ретроградним протоком крви, одређују се подручја површинског венског суда са валвуларном инсуфицијенцијом. Талманов тест - у лежећем положају са подигнутом ногом, уд се превија гуменом цевчицом одозго надоле до стопала, остављајући растојање од 5-6 цм између подвеза. Пацијент устаје, појава проширених подручја између подвеза указује на подручја са перфорирајућим венама која имају валвуларну инсуфицијенцију.

Технике за одређивање проширених вена и проходности дубоких крвних судова

Делбе-Пертесов тест (марш) вам омогућава да одредите проходност дубоке вене - у стојећем положају, венски подвез се примењује на бутину и пацијент хода 5-10 минута. Ако су дубоке вене проходне и залисци нормално функционишу, површинска вена се празни. У случају перзистентних проширених вена, неопходна су разјашњавајућа испитивања; лакше је спровести тест са пет подвеза.

• Венски турникети се примењују на горњу и доњу трећину бутине, горњу, средњу и доњу трећину потколенице у стојећем положају, а марширање се изводи - ако је барем једна од зона између турникета колабирала површинске крвне судове.
• дубока вена је проходна, а у областима где није дошло до колапса, постоји инсуфицијенција залистака перфорантних вена. Мајов тест - у лежећем положају са подигнутим екстремитетом, ставља се венски подвез на бутину, а затим се нога од прстију до препона превија гуменим завојем како би се стиснули површински судови. Ако се после дужег ходања (најмање пола сата) појаве болови у нози, оток и цијаноза набора, дубока вена је непроходна. Пратов тест - након мерења обима потколенице, пацијент се полаже на леђа са подигнутом ногом, која је превијена еластичним завојем ради поуздане компресије поткожне вене. Од њих се тражи да активно ходају 10 минута. Ако се током овог времена појави бол у потколеници и обим потколенице се повећа након скидања подвеза, онда је дубока вена непроходна. Флебографија се изводи ради потврде и документовања дијагнозе.

Знаци декомпензације проширених вена, у зависности од тежине поремећаја микроциркулације и метаболичких процеса, су:

1. дерматитис, који је хиперпигментисано подручје суве и атрофичне коже у доњој трећини ноге, прстенастог облика;
2. локални трофични чир доње трећине ноге;
3. опсежан, обично прстенасти, трофични чир на нози.

Варикозне вене могу бити праћене компликацијама у облику тромбофлебитиса и флеботромбозе, интраткивног крварења из разређених зидова крвних судова и ерозивног крварења из чирева, као и додавања инфекције.

Флебитис је акутна или субакутна инфламаторна болест вена која се јавља све док се не формира тромб и процес не пређе у тромбофлебитис или флебосклерозу. По локализацији постоје:

Ендофлебитис је болест вена, чији је главни узрок траума венског зида или дуготрајно присуство игала, катетера, увођење склерозирајућих лекова, што се обично завршава склерозом вене; перифлебитис се развија углавном када упала пређе на вену из околних ткива, чешће из апсцеса, углавном процес прелази у флеботромбозу; панфлебитис има различите етимологије, али је најчешће почетна фаза тромбофлебитиса.

Клиничка слика венске болести може се посматрати само у почетним фазама процеса, углавном када је локализована у доњим екстремитетима: акутни бол дуж вене, кожа изнад њих је хиперемична, вена се палпира као густа и болна врпца, са перифлебитисом се открива болни инфилтрат дуж вене.

Мондоров синдром - јавља се као субакутни облик болести вена бочне површине грудног коша, манифестује се формирањем једног или више болних вена налик врпци, дуж чијег тока се одређује осећај печења, кожа изнад њега није промењена. Болест траје 3-4 недеље, након чега све појаве нестају, али пигментација коже и хиперестезија могу остати.

Флебитис унутрашњих органа формира одређене симптомске комплексе: Киари - болест јетрених вена, која се завршава њиховом облитерацијом и развојем порталне хипертензије; метротромбофлебитис - болест материчних вена, чешће након порођаја; пилефлебитис - тромбоза или тромбофлебитис порталне вене, као компликација апендицитиса и холециститиса, са развојем жутице и отказивања јетре.

Тромбофлебитис је болест вена коју карактерише упала зидова вена и тромбоза крвног суда. У зависности од тога шта је примарно, постоје: тромбофлебитис, када се прво развије упала, а затим тромбоза, и флеботромбоза, када је тромбоза примарна, а затим се придружи упала. Али у основи, ово је важно само у почетним фазама развоја болести вена, јер је накнадно процес уједначен.

Узроци развоја тромбофлебитиса су разноврсни: стање реактивности организма, ендокрини, аутоимуни и неуротрофични поремећаји, оштећење крвних судова, успоравање протока крви и венска стаза, изложеност инфекцији итд. Често се развија са проширеним венама. Најчешће су погођене вене доњих екстремитета и мале карлице, али се може развити тромбофлебитис вена горњих екстремитета, мозга, порталне вене итд.

Тромбофлебитис се разликује само као акутни, чији је исход склероза вене и развој хроничне венске инсуфицијенције (посттромбофлебитски синдром), на чијој позадини могу доћи до рецидива болести вена. Не постоји концепт хроничног тромбофлебитиса. Трајање акутног периода болести је до 20 дана, субакутног - од 21 до 30 дана од почетка болести вена.

Тромбофлебитис површинских (поткожних) крвних судова се у већини случајева развија на позадини проширених вена са уобичајеном локализацијом на стопалу, потколеници, бутини или су захваћене све поткожне вене. Бол у пределу тромбозиране вене се изненада јавља, приликом прегледа уда, кожа изнад ње је хиперемична, сјајна, видљив је инфилтрат дуж вене, вена се палпира као болна, густа врпца. Нема отока уда. Опште стање се мало мења, грозничаво стање је ретко.

Дубоки венски тромбофлебитис потколенице почиње болом у мишићима потколенице који се интензивира и шири ретроградно, појављује се осећај надутости. При прегледу, кожа је непромењена или има цијанотичну нијансу, до 2-3. дана болести откривају се проширене поткожне вене: Карактеристичан је споро растући едем потколенице, што га разликује од тромбофлебитиса површинских крвних судова. Палпација гастрокнемијус мишића је оштро болна у дубини, али је сам стомак благо болан. Температура коже удова је повишена. Опште стање је поремећено, протиче са гнојно-ресорптивном грозницом. Откривају се карактеристични симптоми венске болести: Хомансов симптом - појава или повећање бола у гастрокнемијус мишићу са дорзалном флексијом стопала; Мојсијев симптом - бол при стискању потколенице у антеропостериорном смеру и одсуство при стискању са стране (има диференцијални значај са миозитисом); позитиван Ловенбергов тест - манжетна од тонометра се поставља на средњу трећину потколенице; нормално, бол у мишићу потколенице се јавља при притиску преко 180 мм Хг; код тромбофлебитиса, оштар бол се јавља већ при притиску од 60-150 мм Хг.

Најтежи облик венске болести је тромбофлебитис главних крвних судова карлице и феморалне вене до њене поделе на површинску и дубоку - илеофеморални тромбофлебитис. У току ове венске болести разликују се 2 стадијума: компензација (продромална) и декомпензација (изражене клиничке манифестације). Стадијум компензације се развија са очуваним венским протоком крви у екстремитету, или са малим паријеталним тромбом, или са развијеном колатералном венском мрежом. Клиничке манифестације венске болести су слабо изражене: развија се карактеристичан болни синдром, тупи болни бол у лумбосакралној регији, доњем делу стомака и доњем екстремитету на захваћеној страни. Опште стање мало трпи. Трајање овог стадијума је од 1 до 28 дана и зависи од стања колатералне мреже, процес се може завршити у овој фази. Код декомпензације венске болести јављају се изражени хемодинамски поремећаји у екстремитету. Болови се нагло повећавају, локализовани су у пределу препона, мишићима бутина и потколенице. Оток је изражен, шири се на цео екстремитет, перинеум, предњи трбушни зид (разликује се од анаеробног споријим развојем, одсуством крепитуса). Кожа је цијанотично-љубичасте боје, хладне или може бити млечно беле боје са јако оштећеном лимфном дренажом. Развија се слика псоитиса: бол у илијачном пределу са максималном флексијом кука, флексијска контрактура у зглобу кука. Ако се проток крви не обнови у року од 1-2 дана, може се развити венска гангрена, знак њеног почетка је повећање запремине екстремитета за 2-3 пута, одсуство пулсације артеријских судова на стопалу услед компресије, развој синдрома интоксикације, све до септичког шока.

Паџет-Шретеров синдром је тромбоза субклавијалне вене повезана са траумом и компресијом у костоклавикуларном простору. Паџет-Шретеров синдром треба разликовати од тромбофлебитиса субклавијалне вене друге генезе: катетеризација, узлазна тромбоза горњег екстремитета, инвазија и компресија тумора итд.

Ове венске болести се често развијају код младих мушкараца са развијеним мишићима, а чешће су локализоване на десној страни. Патогенетски, болести су повезане са физичким стресом на рамени појас, изненадним и једнократним, када долази до директне трауме његове унутрашње слузокоже са развојем спазма и тромбозе, или са поновљеним монотоним покретима повезаним са радом или стресом. Болест почиње акутно. Најранији симптом венске болести је појава израженог едема целог горњег екстремитета, који достиже максимум до краја првог дана, али интензитет његовог повећања није исти као код гасне гангрене: цела рука је напета, долази до оштрог задебљања ткива, при притиску прстом не ствара се удубљење, пошто едем није одређен ексудацијом плазме у ткиво, већ преливање венских и лимфних судова. Цијаноза екстремитета је најизраженија у дисталним деловима горњег екстремитета, вене су значајно проширене и напете, открива се колатерална мрежа. У првим сатима након тромбозе, бол је оштар, понекад пече, затим се донекле смирује и појачава физичком активношћу и покретима. Трајање акутног периода је 3 недеље, након чега се све појаве смирују, али су егзацербације јасно повезане са физичком активношћу. Дијагноза венске болести потврђује се флебографијом.

С обзиром на претњу од акутног тромбофлебитиса услед одвајања тромба и развоја тромбоемболије артеријских трупова, посебно плућне артерије, сви пацијенти, барем током прве 2 недеље, треба да буду хоспитализовани у хируршкој болници.

Посттромбофлебитски синдром - развија се код пацијената који су имали тромбофлебитис дубоких крвних судова, али са необновљеним венским протоком крви и недовољном колатералном циркулацијом. Развија се слика хроничне венске инсуфицијенције, углавном због отказивања вентила перфорирајућих крвних судова и развоја рефлукса из дубоких крвних судова у поткожне, са формирањем секундарних проширених вена. Дисфункција мишићно-венске пумпе праћена је венском и лимфостазом, повећаним венским притиском, што доводи до отварања артериовенских шантова, запустења капилара, исхемије ткива са атрофичним променама у њима.

Клиничка слика венске болести зависи од стања компензације протока крви. Пацијенте муче пуцајући болови, осећај умора, тежина у потколеници, оток стопала и потколенице, који се појачава увече, и проширене вене поткожних вена. У фази декомпензације венске болести јављају се смеђа пигментација и индурација коже, смештена у доњој трећини потколенице, у почетку дуж медијалне површине, затим све више добија прстенасти облик, захватајући целу површину потколенице: кожа је истанјена, непокретна, не скупља се у набор и без длака је. Након мање повреде, гребања, формира се чир, у почетку мале величине на медијалној површини потколенице, подложан конзервативном лечењу. Како се венска инсуфицијенција повећава, трофични чир постаје хроничан, шири се, добија прстенасти облик; тешко се конзервативно лечи, брзо рецидивира након зарастања, често постаје гнојни и изазива ерозивно крварење. Тактика: лечење венске болести је дуготрајно, конзервативно, амбулантно, код општег хирурга или васкуларног хирурга.