Билатерални губитак слуха

Билатерални губитак слуха је оштећење слуха и на левом и на десном уху, које је праћено погоршањем детекције и разумевања звукова. У зависности од обима и етиологије проблема, пацијент губи способност да чује појединачне делове говора, што негативно утиче на разумљивост говора - усменог или шапутаног. Билатерални губитак слуха може настати изненада или постепено расти, може бити резултат поремећаја самог слушног апарата и може утицати на различите сегменте слушног опсега.

Епидемиологија

Најмање 6% светске популације - скоро 300 милиона људи - има неки облик оштећења слуха или уопште нема слух. Према статистици коју је обезбедила Светска здравствена организација, број људи у свету који имају оштећење слуха веће од 40 dB, без обзира на порекло оштећења, процењује се на око 360 милиона људи, а више од милион њих су деца.

Једно дете на хиљаду новорођенчади има билатералну потпуну глувоћу. Поред тога, током прве три године живота, још двоје или троје деце ће развити губитак слуха. 13-15% људи у старосној групи од 45 до 65 година и 30% старијих особа имају једнострани или билатерални губитак слуха.

Према информацијама Америчке академије аудиолога, више од 660.000 беба се роди сваке године са одређеним степеном губитка слуха. Ова бројка има тенденцију да се повећава са годинама, а до 9. године број деце са губитком слуха се удвостручује.

Према пројекцијама Светске здравствене организације, постоји стални тренд погоршања глобалног губитка слуха сваке године.

Превремено рођене бебе имају већу вероватноћу губитка слуха. Међу децом која су била подвргнута скринингу на GJB2 мутације, генетско порекло губитка слуха је потврђено у 70% случајева. [ 1 ]

Узроци билатералног губитка слуха

Главни узроци билатералног губитка слуха су наследни (генетски, хередитарни) и спољашњи фактори. У зависности од порекла, губитак слуха може бити урођен или стечен.

Молекуларно-генетска истраживања пружила су стручњацима обиље информација о етиологији билатералног губитка слуха. Доказано је да су генотиповски дефекти узрок ове патологије код 70% деце са конгениталним и раним (преговорним) обликом поремећаја. Међутим, у већини случајева то је несиндромски проблем. Више од стотину гена је укључено у кодирање регулаторних, мембранских и структурних протеина унутрашњег уха. Мутације у овим генима доводе до неисправности Кортијевог органа и развоја билатералног периферног губитка слуха.

Најчешћи узроци су мутације гена GJB2. Делеција 35delG, која има хетерозиготну фреквенцију носилаца од око 3-5% код здраве популације, може се сматрати најчешће откривеним проблемом. Овај облик конгениталне патологије јавља се код око половине беба са перзистентним билатералним губитком слуха.

Ген GJB2 је укључен у кодирање производње протеина конексина 26, који је структурна подјединица конексинских путева одговорних за стабилност K+ јона у кохлеји. Исход промена у овом гену је формирање конгениталног билатералног несиндромског сензоринеуралног тешког губитка слуха и потпуног губитка слуха.

Синдроми повезани са конгениталним губитком слуха укључују Пендредов синдром, Ушеров тип IIA, Варденбургов синдром, Бранхио-ото-ренални синдром и друге.

Најчешћи ненаследни узрок конгениталног билатералног губитка слуха је цитомегаловирус, који се налази код укупно 1% новорођенчади и једног од четворо превремено рођених беба. Код 10% новорођенчади са цитомегаловирусном инфекцијом присутна је неспецифична клиничка слика, а 50% деце има сензоринеурални губитак слуха. У половини случајева, овај поремећај карактерише растући ток са прогресивном динамиком: често се једнострана патологија постепено трансформише у билатералну.

До данас су друге интраутерине заразне болести ретко разматране као узроци конгениталног губитка слуха. Такође не постоје убедљиви докази о умешаности херпесвирусне инфекције у развој конгениталног губитка слуха.

Патолошка стања која доприносе губитку слуха укључују:

• Хипоксија;
• Хипербилирубинемија.

Узроци стеченог билатералног губитка слуха су разноврсни. Међу њима су: менингитис, вирусне инфекције, узимање ототоксичних лекова (диуретици, аминогликозиди, итд.), повреде главе (преломи базе лобање или темпоралних костију), неуродегенеративне патологије. [ 2 ]

Фактори ризика

Патоморфолошка основа билатералног сензоринеуралног губитка слуха је квантитативни недостатак функционисања неуронских компоненти у различитим фазама слушног анализатора, од периферних зона - спиралног органа - до централног подручја које представља слушни кортекс церебралног темпоралног режња.

Главни фактор у појави билатералног губитка слуха, па све до потпуног губитка слуха, је оштећење рецептора који припадају осетљивим елементима кохлеје. Почетна патоморфофункционална основа за развој поремећаја лежи у дистрофичном процесу који погађа ћелије длаке. Уколико се благовремено реагује, проблем препозна и започне лечење, процес може бити реверзибилан.

Значајни фактори у формирању билатералног губитка слуха укључују:

• Инфекције различитих етиологија, укључујући вирусне (епидпаротитис, грип, крпељни енцефалитис, мале богиње и друге), микробне (дифтерија, тифус, спинални епименингитис, шарлах или сифилис).
• Интоксикације: индустријске, кућне, лекове, укључујући оне изазване узимањем ототоксичних лекова (аминогликозиди, диуретици, хемопрепарати, нестероидни антиинфламаторни лекови).
• Болести циркулаторног система (хипертензија, синдром иритабилног црева, поремећаји церебралне циркулације, поремећаји згрушавања крви итд.).
• Дегенеративно-дистрофични процеси кичменог стуба (спондилолистеза са знацима „синдрома вертебралне артерије“, спондилоза, унковертебрална артроза вратних пршљенова).
• Наследна предиспозиција, генетске моногене болести.
• Неповољни утицаји околине, укључујући редовно излагање високом нивоу буке.

Урођени билатерални губитак слуха код деце се открива одмах након рођења детета. Проблем настаје због неповољног тока трудноће, или због компликација при порођају, или због генетских фактора. Да би се искључио урођени губитак слуха код одојчета, врши се тест слуха док је беба још у породилишту. Поступак се назива скрининг слуха. Уколико потребна опрема није доступна у породилишту, мајци се саветује да посети другу специјализовану клинику или медицинску установу где се такав тест може обавити (ако се сумња на губитак слуха).

Генерално, билатерални губитак слуха може се јавити у било ком узрасту. У многим случајевима, овај процес је повезан са природним променама везаним за узраст и старост, али често су „кривци“ горе поменути провоцирајући фактори. [ 3 ]

Патогенеза

Сваки звук има неки ефекат на орган слуха, а степен овог ефекта зависи од јачине звука, која се изражава у dB (децибелима).

Ако особа има нормалан слух, може да разликује звукове у прилично широком опсегу који почиње од 0 децибела. Опсег пријатног звука обично није већи од 85 децибела. Гласнији звуци изазивају нелагодност, а тутњава која прелази 120 децибела може изазвати оштећење и пуцање бубних опни.

У зависности од висине звука, одређује се број осцилација звучног таласа. Ова вредност се мери у Hz (херцима). Што је већа вредност херца, то је виши тон. Људски орган слуха разликује звукове са фреквенцијама између 16 и 20 хиљада Hz. Фреквенције испод 16 Hz су инфразвук, а фреквенције изнад 20 хиљада Hz су ултразвук.

Најбоља перцепција звука код људи је између 500 и 10 хиљада Hz. Слух се такође благо погоршава са годинама, што је последица природних узрока.

Код губитка слуха, слушна функција је делимично оштећена и способност препознавања и тумачења звукова је оштећена. У зависности од степена патологије, пацијент губи способност да чује одређене елементе говорног сигнала, што негативно утиче на разумљивост говора.

Код пацијената са сензоринеуралним губитком слуха, погођен је механизам за пријем звука: унутрашње уво, прекаудални нерв или слушни центри мозга. У почетку су оштећене спољашње длачице, што нарушава перцепцију тихих звукова. Као резултат тога, пацијент звукове који су заправо гласни доживљава као тихе.

Развој кондуктивног губитка слуха настаје због поремећаја у преносу звука или проблема у средњем уху или ушним каналима. Узроци су често тумори, отитис медија, развојни дефекти, чепови од воска, отосклероза и траума слушних костију.

Код мешовитог губитка слуха, то је комбинација сензоринеуралних и проводних узрока патологије.

Код пацијената са аудиторном неуропатијом, завршеци слушних нерва су углавном нетакнути, тако да задржавају способност да у потпуности перципирају звук. Међутим, како нервни импулси путују до можданих структура, звучне информације се мењају и искривљују. [ 4 ]

Симптоми билатералног губитка слуха

Главне манифестације билатералног губитка слуха су губитак слуха на оба уха и тинитус. Понекад се јављају жалбе на вртоглавицу, мучнину.

Постоји изражена промена у перцепцији говорног говора и шапата, што одговара степену патолошког процеса.

Први знаци проблема често се манифестују тинитусом - повременим, постепено појачавајућим или константним. Бука може бити високофреквентна (звоњава, мрмљање, шкрипање) или нискофреквентна (зујање). Реакција кохлеовестибуларног механизма укључује вртоглавицу, понекад са мучнином (повраћањем), симптоме поремећене равнотеже: моторна координација пати, јавља се дрхтав ход и нестабилност, повећава се ризик од пада при наглим покретима.

Дугорочно повећање билатералног губитка слуха често изазива даље психоемоционалне поремећаје: пацијенти пријављују погоршање расположења, честу раздражљивост, анксиозност, лош сан. Погоршање патологије постепено доводи до минимизирања друштвених веза, губитка радне способности.

Код старијих пацијената, билатерални губитак слуха често је комбинован са поремећајима памћења и размишљања, халуцинаторним делузионалним синдромима.

Акутни билатерални губитак слуха обично се манифестује изненада; слух се може погоршати током неколико сати, често током ноћног одмора, без икаквих прекурсора. Понекад је акутно погоршање слушне функције спорије, током периода од око 4 дана. Ако процес траје неколико недеља, говоримо о субакутном патолошком процесу.

Хронични билатерални губитак слуха развија се током неколико месеци (обично најмање 1-2 месеца). [ 5 ]

Фазе

Билатерални губитак слуха може бити узрокован различитим факторима и разликује се у зависности од стадијума болести. Ово је важно, пре свега, за одређивање терапијске тактике. На пример, билатерални губитак слуха у другом степену се и даље може лечити лековима, док каснији степени захтевају имплантацију или употребу слушног апарата.

У оквиру слушне дисфункције постоје четири степена губитка слуха, чије су главне карактеристике сумиране у табели испод:

Перцепција говора (удаљеност у метрима)	Перцепција шапата (удаљеност у метрима)	Праг чујности (у dB)
1 степен губитка слуха	6 до 7	Од 1 до 3.	25 до 40
Губитак слуха 2. степена	4	1	41 до 55
Губитак слуха 3. степена	1	-	56 до 70
Губитак слуха 4. степена	Мање од 1	-	71 до 90

Билатерални губитак слуха првог степена је оштећење слуха код којег долази до губитка пријемчивости за звукове између 26 и 40 децибела. У релативној тишини са удаљености од неколико метара, пацијент може нормално да чује и разликује појединачне речи. Међутим, у бучним условима, говор се не може јасно разазнати; шапат је тешко разазнати на удаљености већој од два метра. Овај степен патологије често успешно подлеже терапији лековима, али игнорисање проблема доприноси даљем напредовању губитка слуха.

Билатерални губитак слуха другог степена већ укључује немогућност чујења говорног језика. Особа чује појединачне звукове, али је тешко разумети говор уопште. Поред тога, тинитус може бити узнемирујући. У зависности од патогенетског механизма, постоје одвојени типови билатералног губитка слуха другог степена:

• Кондуктивни губитак слуха је узрокован опструкцијом на нивоу левог и десног спољашњег ува. Овај проблем је често једнострани, али може бити и обострани, на пример, у случају чепова од воска, оштећења слушних костију или бубних опни.
• Билатерални сензорнеурални губитак слуха (други назив - сензорнеурални) - повезан је са смањењем прага бола за перцепцију звука. Особа указује на појаву болних сензација када звук прелази праг пропустљивости. Ово се дешава на позадини болести слушног живца, Менијерове болести, аутоимуних процеса. Најчешће, билатерални сензорнеурални губитак слуха је резултат заразних патологија, укључујући мале богиње и менингитис, као и интоксикације - на пример, једињењима живе или олова.
• Билатерални мешовити губитак слуха узрокован је истовремено неколико фактора. Патологија се карактерише сложеним током и готово увек захтева употребу додатних слушних апарата.

Билатерални губитак слуха 3. степена припада озбиљним патологијама, квалитет живота пацијента пати, појављују се додатне опасности - посебно, особа можда неће чути звук возила која се приближавају, упозоравајуће повике и тако даље. Главни разлог за развој патологије 3. степена је неправилан третман или његово одсуство у раним фазама губитка слуха.

Билатерални губитак слуха 4. степена је губитак слуха на оба уха са неосетљивошћу на звукове у распону од 71-90 децибела. Пацијент уопште не чује шапат говор, а може разликовати разговор, али са потешкоћама, са удаљености не веће од 1 метра.

Сензоринеурални губитак слуха 4. степена посебно често резултира потпуном глувоћом. Пацијент не перципира звукове на удаљености мањој од једног метра задовољавајуће, уопште не чује шапат. [ 6 ]

Компликације и посљедице

Делимични губитак слуха увек може прећи у потпуну глувоћу. У почетку, пацијент престаје да чује одређени звучни опсег, али наставља да перципира звукове других фреквенција и јачина. Ако се слух потпуно или скоро потпуно изгуби, каже се да се развија глувоћа.

Ова компликација је посебно опасна за пацијенте са губитком слуха трећег степена и више:

• Ако особа престане да чује шапат и перципира разговор са удаљености не веће од 1 метра;
• Ако се изгуби способност чујења звукова испод 75-90 децибела.

Типична карактеристика глувоће је потпуни губитак способности перцепције говора.

Слушни капацитет је саставни део нормалног живота. Ако особа почне слабо да чује, ускоро се изолује од друштва, што негативно утиче на квалитет живота и психоемоционално стање. Билатерални губитак слуха код деце се сматра посебно опасним у том погледу, јер доводи до одложеног развоја говора, што знатно отежава даљу социјалну адаптацију. [ 7 ]

Дијагностика билатералног губитка слуха

Типичне тегобе код акутног сензоринеуралног билатералног губитка слуха укључују:

Изненадни билатерални губитак или погоршање слуха (најчешће се пацијент жали на проблеме са разумљивошћу говора и перцепцијом високофреквентног звука);

Ако је билатерални губитак слуха повезан са траумом, поремећајима циркулације у лавиринтској артерији или интоксикацијом, онда истовремено са погоршањем слуха постоји субјективна бука различите висине, понекад - вестибуларни и аутономни поремећаји као што су вртоглавица и мучнина, повећан срчани ритам и флуктуације крвног притиска, повећано знојење и атаксија.

У анамнези треба навести трајање периода оштећења слуха, могуће факторе који могу изазвати проблем. Посебно треба обратити пажњу на претходне заразне болести, интоксикације, поремећаје циркулације, дегенеративно-дистрофичне лезије кичменог стуба, трауме главе или врата.

Физички преглед треба да укључује процедуре као што су:

• Отоскопија;
• Процена оштрине слуха коришћењем говорног језика;
• Акуметрија - тест рецептивности шапата и говорног говора, тест тона у комори за подешавање;
• Веберов тест (код нормалног слуха, звук коморе се подједнако преноси на оба уха или се осетљиво перципира у глави; код једностраног губитка слуха услед квара апарата за проводење звука, перцепција звука се врши са оболеле стране, а код једностране патологије механизма за перцепцију звука - са здраве стране);
• Ринеов тест (тест је негативан ако је трајање звука виљушке за звучну инсталацију на кости дуже него у ваздуху, што указује на лезију апарата за проводљивост звука; ако су резултати теста обрнути, препознаје се као позитиван, што указује на лезију механизма за перцепцију звука, иако се исти позитиван резултат примећује код здравих људи);
• Федеричијев тест (нормалан и лезија апарата за перцепцију звука се оцењују као позитиван резултат - тј. перцепција звука из гушчјег врата је дужа; у случају лезије система за проводљивост звука, резултат се сматра негативним).

Ако се пацијент жали на вртоглавицу, вестибуларни систем се процењује као додатна студија. Таква дијагностика укључује:

• Детекција спонтане симптоматологије;
• Извођење и процена резултата вестибуларних тестова;
• Остали неуролошки прегледи.

Спонтани нистагмус је дефинисан:

• Тоничне абдукције горњих екстремитета током палпације, тест прст-прст;
• Ромбергова поза;
• Ход напред, ход са стране.

Тестови код билатералног губитка слуха нису окарактерисани специфичним променама, па се прописују само као део општих дијагностичких мера.

Инструментална дијагностика је првенствено представљена аудиометријом и аудиометријом тоналног прага са одређивањем коштане и ваздушне проводљивости звука у нормалном фреквентном опсегу.

Друге студије укључују:

• Импедансометрија (акустична рефлексометрија и тимпанометрија);
• Отоакустична емисија (за процену кохлеарне функције);
• Детекција и снимање кратколатентних аудитивних евокованих потенцијала;

ЦТ скенирање темпоралних костију, МРИ (конвенционална и контрастна) подручја унутрашњег слушног канала, мосто-брахијалних углова, задње кранијалне јаме - ако је губитак слуха асиметричан.

Диференцијална дијагноза

Патологија	Основа за диференцијалну дијагнозу	Основни узрок билатералног губитка слуха	Критеријум за искључивање патологије
Акутни сензоринеурални губитак слуха	Нагли билатерални губитак слуха, до и укључујући губитак слуха	Неуролошка инфекција, грип, менингитис, баротраума, акустична или механичка траума, примена ототоксичних лекова	Аудиометријски тест утврђује губитак слуха у фреквентном опсегу. Према резултатима ултразвучног прегледа - могући хемодинамски поремећај
Синдром вертебробазиларног дефицита, синдром вертебралне артерије	Билатерални прогресивни губитак слуха	Компресија вертебралног плексуса и артеријског суда у кичменом каналу, атеросклеротске промене церебралних судова	Ултразвучна доплер ултрасонографија идентификује интраекстракранијалне артерије вертебрално-базиларног базена
Лабиринтопатија, Менијеров синдром.	Напади вртоглавице и тинитус, флуктуирајући губитак слуха	Конгенитални недостатак кохлеовестибуларног механизма, поремећај ендолимфатичног метаболизма и јонске равнотеже интралавиринтинских медија	Типични симптоми и аудиометријски налази
Отосклероза	Почетни једнострани, затим обострани губитак слуха са прогресивним током	Наследна остеодистрофична патологија коштаног лавиринта унутрашњег ува локализована у основи стапеса	Аудиолошки преглед често открива „Кархартов зупчаник“. Компјутеризована томографија открива жаришта новоформираног коштаног ткива.
Аудитивни неурином	Постепено погоршање слуха прво на једном уху, бол на захваћеној страни лица, пареза повлачећег и фацијалног живца, проблеми са гутањем, артикулацијом и фонацијом	Губитак гена супресора тумора на дугом краку хромозома 22	МРИ одређује глатку контуру неоплазме са периферном траком, закривљеност моста и можданог стабла, синдром „висеће капи“.

Заузврат, отосклероза се разликује од патологија средњег ува које су праћене проводним губитком слуха. У таквим ситуацијама се обично дефинишу типични дијагностички знаци за сваку специфичну патологију.

Ексудативни отитис ексудата се манифестује повећаним губитком слуха, у почетку проводним, а затим мешовитим. Болест често почиње након акутне респираторне вирусне инфекције. Тимпанограм је од посебне диференцијално-дијагностичке вредности.

Код пацијената са претходном траумом (претежно трауматском повредом мозга), билатерални губитак слуха може бити повезан са руптуром ланца слушних костију. [ 8 ]

Третман билатералног губитка слуха

У почетним фазама билатералног губитка слуха, лечење се врши амбулантно под надзором оториноларинголога.

Немедикаментозни утицаји укључују интервенције као што су:

• Нежни слуховни режим;
• Дијетална табела #10 или #15;
• Хипербарична оксигенација.

Глукокортикостероидни лекови се прописују према индивидуалним индикацијама. Важно је узети у обзир све постојеће коморбидитете пацијента, могуће контраиндикације и нежељене ефекте. Преднизолон или дексаметазон се узимају орално по опадајућој шеми.

Хируршко лечење је индицирано ако нема ефекта конзервативних приступа код сензоринеуралног губитка слуха, ако је ефекат слушног апарата ваздушне проводљивости недовољан.

У почетним фазама билатералног губитка слуха (укључујући патологију другог степена), лечење укључује посебне технике и апаратне комплексе. Могуће је користити:

Терапија лековима, физикална терапија и електрична стимулација слушног живца;

Хируршка интервенција ако је губитак слуха повезан са оштећењем бубне опне или слушних костију (тимпанопластика или мирингопластика).

Једна од најчешћих техника је рефлексологија са употребом посебних игала или ласерског зрака. Курс акупунктуре обухвата 10 сеанси са могућим понављањем након 4 недеље.

Хипербарична оксигенација (терапија кисеоником) има позитиван ефекат: пацијент удише посебну ваздушну смешу засићену кисеоником. Поступак побољшава микроциркулацију у капиларима и убрзава опоравак функције слуха.

Код билатералног губитка слуха од 3 и 4 степена долази до неповратних промена у органима слуха, па је лечење лековима у овој фази неефикасно. Међутим, важно је зауставити патолошки процес и спречити његово даље напредовање.

Често се пацијентима препоручује употреба слушних апарата, који су:

• Штипаљка или џеп (причвршћена за одећу, са посебним уметком уметнутим у ухо);
• Иза уха (постављају се иза уха и нису толико видљиви као ручни уређаји);
• Ушне апарате (израђене по мери, чешће се користе код деце).

Код проводног билатералног губитка слуха важно је потпуно елиминисати све постојеће инфективне жаришта у телу: дезинфиковати усну дупљу, лечити хронични отитис медија и синуситис итд. У ту сврху, пацијенту се прописује антибиотска терапија, антихистаминици и антиинфламаторни (често - хормонски) лекови. Ако постоји потреба за хируршком интервенцијом, она се прописује тек након потпуног елиминисања свих жаришта инфекције.

За сензоринеурални губитак слуха, ваш лекар може прописати следеће групе лекова:

• Антибактеријски или антивирусни лекови (у зависности од етиологије болести);
• Диуретици (ако је потребно уклонити оток);
• Мултивитамини;
• Хормони;
• Антикоагуланси;
• Имуномодулатори.

Чак и након завршетка лечења, сви пацијенти треба да имају редовне контроле и прате функцију слуха. Ако је потребно, лекар ће прилагодити прописане лекове и дати додатне препоруке.

Превенција

Основно превентивно правило је избегавање појаве опасних ситуација и негативног утицаја фактора ризика. Потребно је благовремено потражити медицинску помоћ, идентификовати и лечити патологије горњих дисајних путева, користећи препоруке и рецепте лекара који их лечи. Важно је узети у обзир чињеницу да често самолечење, укључујући ототоксичне лекове, доводи до сталног погоршања губитка слуха и развоја вишеструких компликација.

Људи који су систематски изложени високој буци или јаким вибрацијама имају висок ризик од развоја билатералног губитка слуха. Да би се спречило погоршање функције слуха у таквим ситуацијама, важно је поштовати мере предострожности и користити заштиту за слух (специјалне слушалице, чепиће за уши). У неким случајевима, особама које су склоне губитку слуха може се саветовати да промене посао.

Често се проблем може избећи спречавањем заразних патологија у телу, јер неке инфекције могу изазвати појаву глувоће.

Специјалисти инсистирају да треба посетити лекара чим се појаве први сумњиви симптоми. Ово значајно повећава шансе за успешно лечење болести и обнављање изгубљене функције.

Додатне превентивне мере:

• Одустајање од лоших навика (пушење и алкохол);
• Избегавање стреса и психоемоционалног преоптерећења.

Ове једноставне мере могу помоћи у одржавању нормалне функције слуха годинама које долазе.

Прогноза

Ако се не лечи, билатерални губитак слуха има тенденцију да напредује све до потпуног губитка слуха. Колико ће брз бити овај процес зависи од природе патологије и индивидуалних карактеристика пацијентовог тела. Билатерални губитак слуха повезан са таквим факторима има мање оптимистичну прогнозу:

• Старост;
• Генетска предиспозиција;
• Честе инфективне и инфламаторне патологије ЕНТ органа;
• Редовна изложеност буци;
• Траума главе.

Без обзира на степен патолошког процеса, сви пацијенти треба да се редовно јављају код лекара на контролне прегледе. Билатерални губитак слуха је реверзибилан само у почетној фази развоја, а проблем треба пратити и предузети мере како би се спречило даље погоршање поремећаја.