Атопијске и алергијске болести: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Реакције преосетљивости типа I обухватају атопијске и многе алергијске поремећаје. Термини „атопија“ и „алергија“ се често користе као синоними, али у ствари су то различити концепти. Атопија је прекомерни имуни одговор посредован IgE; сви атопијски поремећаји су реакције преосетљивости типа I. Алергија је сваки прекомерни имуни одговор на спољашњи антиген, без обзира на механизам. Дакле, свака атопија се заснива на алергијској реакцији, али многе алергијске реакције (на пример, хиперсензитивни пнеумонитис) нису атопијски поремећаји. Алергијске болести су најчешће болести код људи.

Атопија најчешће погађа нос, очи, кожу и плућа. Ови поремећаји укључују атопијски дерматитис, контактни дерматитис, уртикарију и ангиоедем (који се може манифестовати првенствено кожним лезијама или симптомима системске болести), алергију на латекс, алергијске болести плућа (нпр. астму, алергијску бронхопулмоналну аспергилозу, хиперсензитивни пнеумонитис) и алергијске реакције на убоде инсеката.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци атопијских стања

Развој алергије узрокован је комплексом генетских, фактора животне средине и локалних фактора. Улога генетских фактора је присуство наследне предиспозиције за болести повезане са атопијом и специфичним HLA локусима, и полиморфизам гена одговорних за висок афинитет, TNF ланац IgE рецептора, IL-4nCD14.

Фактори животне средине делују у интеракцији са генетским факторима како би одржали Th2 имуни одговор, који активира еозинофиле и производњу IgE и проалергијски је. Нормално, почетно излагање бактеријским и вирусним инфекцијама и ендотоксинима (липополисахариди) у раном детињству помера одговор са природног Th2 на TM, који сузбијају Th2 и индукују толеранцију на стране антигене; овај механизам може бити посредован Toll-like рецептором-4 и остварује се кроз развој популације регулаторних T лимфоцита (CD4+, CD25+), који сузбијају Th2 одговор. Тренутно, у развијеним земљама, постоји тренд ка малим породицама са малим бројем деце, чистијем кућном окружењу, раној употреби вакцинације и антибиотске терапије, што децу лишава таквог излагања антигенима и сузбија Th2 супресију; такве промене у понашању могу објаснити широку распрострањеност неких алергијских стања. Други фактори који доприносе ширењу алергијских стања укључују хронични контакт са алергеном и сензибилизацију, исхрану и физичку активност.

Локални фактори укључују адхезионе молекуле епитела бронхија, коже и гастроинтестиналног тракта, који усмеравају Тх2 ка циљним ткивима.

Дакле, алерген индукује имуни одговор посредован IgE и Th2 ћелијама. Алергени су скоро увек нискомолекуларни протеини, од којих се многи могу наћи међу честицама ваздуха. Алергени, укључујући кућну прашину, измет гриња кућне прашине, измет кућних љубимаца, полен биљака (дрвеће, траве, коров) и буђ, често су одговорни за развој акутних и хроничних алергијских реакција.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патолошка физиологија атопијских и алергијских стања

Након што се алерген комбинује са IgE, хистамин се ослобађа из интрацелуларних гранула мастоцита; ове ћелије се налазе свуда у телу, али њихова највећа концентрација је у кожи, плућима и гастроинтестиналној слузокожи; хистамин појачава активацију имуних ћелија и примарни је медијатор клиничке манифестације атопије. Оштећење ткива и различити хемијски агенси (нпр. иританти, опиоиди, сурфактанти) могу директно изазвати ослобађање хистамина, без учешћа IgE.

Хистамин изазива локалну вазодилатацију (еритем), што повећава пропустљивост капилара и изазива едем (уртике); вазодилатација околних артериола посредована је неуронским рефлексним механизмом (хиперемија) и стимулацијом сензорних завршетака (свраб). Хистамин изазива контракцију глатких мишићних ћелија дисајних путева (бронхоконстрикција) и гастроинтестиналног тракта (повећана покретљивост гастроинтестиналног тракта), повећава секрецију пљувачних и бронхијалних жлезда. Када се хистамин системски ослободи, постаје ефикасан артериоларни дилататор и може изазвати широко распрострањену периферну стазу крви и хипотензију; церебрална вазодилатација може бити фактор у развоју главобоље васкуларног порекла. Хистамин повећава пропустљивост капилара; резултујући губитак плазме и протеина плазме из васкуларног корита може изазвати циркулаторни шок. Ово узрокује компензаторно повећање нивоа катехоламина, чији су извор хромафинске ћелије.

Симптоми атопијских и алергијских стања

Најчешћи симптоми укључују ринореју, кијање, зачепљење носа (захваћеност горњих дисајних путева), диспнеју и диспнеју (захваћеност доњих дисајних путева) и свраб (очи, кожа). Симптоми укључују оток носних шкољки, бол у помоћним синусима на палпацију, диспнеју, хиперемију и едем коњунктиве и лихенификацију коже. Стридор, диспнеја, а понекад и хипотензија су знаци анафилаксије опасни по живот. Код неке деце, хроничне алергијске лезије су назначене уским и јако закривљеним непцем, уском брадом, издуженом горњом вилицом са дубоким загризајем (алергијско лице).

Дијагноза атопијских и алергијских стања

Детаљна анамнеза је обично поузданија од тестирања и скрининга. Анамнеза обухвата учесталост и трајање напада, промене током времена, окидаче ако су познати, везу са годишњим добима или одређеном ситуацијом (нпр. предвидљив почетак током сезоне полена; након излагања животињама, сену, прашини; током вежбања; на одређеним локацијама), породичну историју сличних симптома или атопијских поремећаја; одговор на лечење. Старост почетка може бити важна у дијагностиковању астме, јер је дечја астма атонична, док астма која почиње после 30. године није.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Неспецифични тестови

Одређени тестови могу потврдити или оповргнути да су симптоми алергијске природе.

Комплетна крвна слика се врши ради откривања еозинофилије код свих пацијената, осим код оних који примају глукокортикоиде; ови лекови смањују ниво еозинофила. Број белих крвних зрнаца од 5–15% еозинофила указује на атопију, али не одређује њену специфичност; 16–40% еозинофила може одражавати и атопију и друга стања (нпр. преосетљивост на лекове, рак, аутоимуна стања, паразитске инфекције); 50–90% еозинофила није знак атопијских поремећаја, већ хипереозинофилног синдрома или присуства миграторних ларви хелминта у унутрашњим органима. Укупан број белих крвних зрнаца је обично нормалан.

Коњунктивални, назални секрети или пљувачка могу се прегледати на леукоците; откривање било ког броја еозинофила указује на алергијску упалу посредовану Тх2-синтетичким ћелијама.

Нивои серумског IgE су повишени код атопијских стања, али то није озбиљан дијагностички знак, јер могу бити повећани код паразитских инфекција, инфективне мононуклеозе, аутоимуних стања, алергија на лекове, имунодефицијенцијалних стања (хипер-IgE синдром, Вискот-Олдричов синдром) и неких облика мултиплог мијелома. Одређивање нивоа IgE је корисно за вођење накнадне терапије у случају алергијске бронхопулмоналне аспергилозе.

Специфични тестови

Кожни тестови користе стандардизовану концентрацију антигена убризгану директно у кожу; посебни тестови се изводе када пажљива анамнеза и општи преглед нису открили узрок симптома. Кожни тестови су информативнији у дијагностиковању риносинузитиса и коњунктивитиса него у дијагностиковању алергијске астме или алергија на храну; негативан одговор на алергије на храну је веома висок. Најчешће коришћени антигени су полен (дрвећа, траве, корова), буђ, гриње кућне прашине, животињски измет и серум, отров инсеката, храна и β-лактамски антибиотици. Избор антигена који ће се применити заснива се на анамнези и географској локацији. Могу се користити две технологије: поткожна (ињекција) и интрадермална. Прва метода омогућава детекцију већег броја алергена. Интрадермални тест је осетљивији, али мање специфичан; може се користити за процену осетљивости на алерген када су резултати поткожног теста негативни или сумњиви.

Код поткожног теста, кап екстракта антигена се наноси на кожу, а кожа се затим растегне и пробуши или пробије кроз кап екстракта врхом игле калибра 27 под углом од 20° или одобреним уређајем. Код интрадермалне технике, екстракт се убризгава интрадермално шприцем од 0,5 или 1 мм и иглом калибра 27 са кратким косим врхом да би се створио уртик од 1 или 2 мм (обично око 0,02 мл). И поткожни и интрадермални тестови треба да укључују убризгавање другог раствора као негативне контроле и хистамина (10 мг/мл за поткожни тест, 0,01 мл у раствору 1:1000 за интрадермални тест) као позитивне контроле. За пацијенте са ретком генерализованом реакцијом (мање од једном годишње) на тестирани антиген, студија почиње са стандардним реагенсом разблаженим 100 пута, затим 10 пута, и на крају, стандардном концентрацијом. Тест се сматра позитивним ако се појаве мехур и хиперемија, при чему је пречник мехура 3-5 мм већи него у негативној контроли након 15-20 минута. Лажно позитиван одговор се јавља код дермографизма (пликови и хиперемија се изазивају миловањем или скарификацијом коже). Лажно негативан одговор се јавља код неправилног складиштења или кршења рока трајања екстракта алергена или код употребе одређених лекова (нпр. антихистаминика) који сузбијају реактивност.

Радиоалергосорбентно тестирање (RAST) детектује присуство серумских IgE антитела специфичних за алерген и користи се када је кожно тестирање контраиндиковано, као што је генерализовани дерматитис, дермографизам, историја анафилактичке реакције на алерген или потреба за узимањем антихистаминика. Познати алерген у облику нерастворљивог полимер-алерген коњугата се меша са серумом и детектује помоћу анти-1gE антитела обележених са ^125I. Било који IgE специфичан за алерген у серуму везује се за конјугат и детектује се мерењем количине антитела обележених са 125I ^.

Провокациони тестови подразумевају директан контакт слузокоже са алергеном и користе се код пацијената код којих је потребно документовати реакцију (нпр. да би се утврдила професионална изложеност или инвалидитет), а понекад и за дијагностиковање алергије на храну. Офталмолошко тестирање нема предности у односу на кожно тестирање и ретко се изводи. Назална или бронхијална примена провокативног средства је такође могућа метода тестирања, али се бронхијална провокација користи само ако је клинички значај позитивног кожног теста нејасан или нису доступни екстракти антигена (нпр. професионална астма).

Лечење атопијских и алергијских стања

Контрола животне средине

Уклањање или спречавање контакта са алергеном је основа лечења алергија.

Стога, предност треба дати јастуцима са синтетичким влакнима и густом пресвлаком на душецима; потребно је често прати постељину у врућој води; искључити мекани тапацирани намештај, плишане играчке, тепихе, контакт са кућним љубимцима; укључити се у борбу против бубашваба; такође се препоручује употреба одвлаживача ваздуха у тоалетима, подрумима и другим слабо проветреним, влажним просторијама. Друге мере могу укључивати третирање животних просторија усисивачима и филтерима који користе високо ефикасне честице ваздуха (HEPA), елиминисање алергена из хране, ограничавање кућних љубимаца на одређене просторије, често мокро чишћење намештаја и тепиха. Додатне неалергијске окидаче алергијских реакција (цигаретни дим, јаки мириси, иритирајући дим, загађење ваздуха, ниске температуре, висока влажност) треба искључити или строго контролисати.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Антихистаминици

Антихистаминици не утичу на производњу или метаболизам хистамина, али блокирају његове рецепторе. Х2 блокатори су главни ослонац терапије за алергијске болести. Х2 блокатори се првенствено користе за сузбијање лучења желудачне киселине и имају ограничену вредност у лечењу алергија; могу се користити код одређених атопијских поремећаја, посебно хроничне уртикарије.

Орални H2 блокатори пружају симптоматско лечење различитих атопијских и алергијских поремећаја (сезонска поленска грозница, алергијски ринитис, коњунктивитис, уртикарија, друге дерматозе, мање реакције на некомпатибилне трансфузије крви и радиоконтрастна средства); мање су ефикасни код алергијске бронхоконстрикције и вазодилатације. Почетак дејства се обично примећује у року од 15-30 минута, достиже врхунац у року од 1 сата, а трајање дејства је обично 3-6 сати.

Орални H2 блокатори могу бити седативни или неседативни (при чему се преферирају мање седативни). Седативни антихистаминици су широко доступни без рецепта. Сви ови лекови имају значајне седативне и антихолинергичке ефекте; међутим, они такође имају ограничења када се користе код старијих особа, код пацијената са глаукомом, почетном хиперплазијом простате, затвором или деменцијом. Неседативни (неантихолинергички) антихистаминици су пожељнији осим ако није потребна седација (нпр. ноћно лечење алергија или краткотрајно лечење несанице код одраслих или мучнине код млађих пацијената). Антихолинергички ефекти такође могу делимично оправдати употребу седативних антихистаминика за симптоматско лечење ринореје код акутних респираторних инфекција.

Антихистамински раствори се могу користити интраназално (азеластин за ринитис) или у облику капи за очи (азеластин, емедастин, кетотифен, левокабастин, олопатадин за коњунктивитис). Дифенхидрамин је такође доступан за локалну употребу, али се не препоручује за употребу; његова ефикасност није доказана, може изазвати алергију на лекове код мале деце која истовремено узимају оралне Х2 блокаторе; може се развити антихолинергичка интоксикација.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Стабилизатори мастоцита

Примери ове групе лекова укључују кромолин и недокромил. Ови лекови блокирају ослобађање медијатора из мастоцита; користе се када су други лекови (антихистаминици, локални глукокортикоиди) неефикасни или се лоше подносе. Такође се користе офталмолошки облици (нпр. лодоксамид, олопатадин, пемироласт).

Антиинфламаторни лекови.

НСАИЛ су неефикасни. Глукокортикоиди се могу давати интраназално или орално. Орални глукокортикоиди се користе за системске тешке, али самоограничавајуће алергијске поремећаје (нпр. сезонске погоршања астме, тешки распрострањени контактни дерматитис) и за лечење стања рефракторних на тренутну терапију.

Антилеукотриенски лекови се користе за лечење благе перзистентне астме и сезонског алергијског ринитиса.

Анти-1gE антитела (омализумаб) се користе за лечење умерене до перзистентне или тешке астме која је рефракторна на стандардну терапију; овај лек се може користити за лечење рефракторног алергијског ринитиса.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Имунотерапија

Контакт са алергеном у постепено повећавајућим дозама (хипо- или десензитизација) ињекцијом или у великим дозама сублингвално може изазвати толеранцију и користи се када се контакт са алергеном не може избећи и терапија лековима не даје жељене резултате. Механизам је непознат, али може бити повезан са индукцијом IgG, који се такмичи са IgE за алерген и блокира везивање IgE за њихове рецепторе на мастоцитима; или може бити повезан са индукцијом интерферона γ, IL-12 и цитокина које луче ТМ лимфоцити или индукцијом регулаторних Т лимфоцита.

Да би се постигао пун ефекат, ињекције треба давати месечно. Уобичајена почетна доза је 0,1 до 1,0 биолошки активних јединица (БАЈ), у зависности од почетне осетљивости, а затим се повећава недељно или сваке друге недеље 2 пута по ињекцији док се не достигне максимално толерисана концентрација. Пацијенте треба посматрати 30 минута током сваког повећања дозе због ризика од анафилаксије након ињекције. Максимална доза треба да се даје сваке 4 до 6 недеља током целе године; такав третман је бољи од предсезонског или сезонског третмана чак и за сезонске алергије. Алергени који се користе у овом третману су они са којима се контакт обично не може избећи: полен, гриње кућне прашине, буђ и отров инсеката који убоду. Отров инсеката је стандардизован по тежини, уобичајена почетна доза је 0,01 мцг, а уобичајена доза одржавања је 100 до 200 мцг. Десензитизација на перут кућних љубимаца се обично користи код пацијената који не могу да избегну излагање алергену (ветеринари, лабораторијски радници), али нема довољно доказа који би потврдили њену корист. Десензитизација хране није индикована.

Инхалациони назални глукокортикоиди и стабилизатори мембране мастоцита

Припрема	Дозирање по ињекцији	Почетна доза	Број доза у бочици (по ноздрви)
Инхалациони назални глукокортикоиди
Беклометазон дипропионат	42mcg	> 12 година: 1 прскање 2 до 4 пута дневно. 6-12 година: 1 прскање 2 пута дневно	200
Будезонид	32mcg	6 година: 2 прскања 2 или 4 пута дневно
Флунизолид	50mcg	6-14 година: 1 прскање у сваку ноздрву 3 пута дневно или 2 прскања у сваку ноздрву 2 или 3 пута дневно	125
Флутиказон	50mcg	4-12 година: 1 прскање у сваку ноздрву једном дневно. > 12 година: 2 прскања у сваку ноздрву једном дневно.	120
Триамцинолон ацетонид	55mcg	> 6 година: 2 прскања једном дневно	100
Системски глукокортикоиди
Дексаметазон	84 мцг	6-12 година: 1-2 прскања 2 пута дневно. > 12 година: 2 прскања 2 или 4 пута дневно	170
Стабилизатори мастоцита
Кромолин	5,2 мг	6 година: 1 прскање 3 или 4 пута дневно
Недокромил	1,3 мг	6 година: 1 прскање у сваку ноздрву 2 пута дневно

Може се извршити десензитизација на пеницилин и страни (ксеногени) серум.

Нежељена дејства су обично повезана са предозирањем, понекад и са непажљивим давањем лека интрамускуларно или интравенозно, а манифестују се разноврсним симптомима од благог кашља или кијања до генерализоване уртикарије, тешке астме, анафилактичког шока, а понекад и смрти. Могу се спречити врло малим повећањем дозе, понављањем или смањењем дозе у случају да је локална реакција на претходну ињекцију била прекомерна (2,5 цм у пречнику), смањењем дозе приликом коришћења свежих екстраката. Препоручује се смањење дозе препарата полена током периода цветања.