Ангиогена инфекција

Ангиогена инфекција је примарна инфекција крвотока која потиче из крвних судова или срчаних шупљина. Бактеријемија се сматра лабораторијским индикатором ангиогене инфекције, а клинички индикатор је симптомски комплекс сепсе. Ангиогене инфекције укључују инфективни ендокардитис, септички тромбофлебитис и сепсу узроковану инфекцијом васкуларних протеза, стентова, шантова и других интраваскуларних уређаја. У пракси јединица интензивне неге, огромна већина случајева ангиогене инфекције повезана је са употребом васкуларних катетера - артеријских, периферних венских и, пре свега, комплетно-комбинационих катетера. Стога ће се даљи опис посебно бавити катетером повезаним инфекцијама крвотока (КАКК).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиологија

Не постоје домаћи подаци о учесталости ангиогених инфекција, укључујући и КАИ, на јединицама интензивне неге. Према подацима Америчких центара за контролу и превенцију болести, просечна стопа КАИ повезаних са ЦБЦ на јединицама интензивне неге је 5,3 на 1000 дана катетера (збир дана коришћења катетера). Сваке године у САД, збир дана катетера свих пацијената на интензивној нези је 15 милиона, односно, годишње се јави приближно 80.000 случајева КАИ повезаних са ЦБЦ. Стопа смртности услед случајева интраваскуларне системске инфекције остаје неизвесна.

Ако проценимо број случајева CAIC-а не само на интензивној нези, већ у свим болницама, годишње се региструје 250.000 таквих епизода. У овим случајевима, стопа смртности од ове компликације процењује се на 12-25%, минимални трошкови здравствене заштите су 25.000 долара по случају.

Већина случајева интраваскуларне системске инфекције повезана је са употребом комплементарне крвне крви (ПКК). Међу пацијентима са ПКК, удео инфекција крвотока је значајно већи него код пацијената без катетера. Учесталост инфекција крвотока повезаних са ПКК варира у зависности од величине и профила јединица и креће се од 2,9 (на одељењима интензивне кардиохирургије) до 11,3 (код превремено рођене деце) случајева на 1000 катетер-дана.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Шта узрокује ангиогене инфекције?

Најчешћи патогени који изазивају нозокомијалне инфекције крвног притиска (BSI) на одељењу интензивне неге су коагулаза-негативне стафилококе и Staphylococcus aureus. Они чине 27% односно 13-16% свих случајева BSI, респективно. Више од 50% изолата Staphylococcus aureus добијених од пацијената на одељењу интензивне неге је отпорно на оксацилин. Последњих година, удео ентерокока се повећао (са 8% на 12,5%) и појавили су се сојеви отпорни на ванкомицин. Гљивице Candida чине 8% нозокомијалних BSI. Удео сојева Candida отпорних на уобичајено коришћене антифунгалне лекове расте. До 10% изолата C. albicans добијених из крви хоспитализованих пацијената је отпорно на флуконазол. У 48% случајева кандидалне инфекције крвотока, узрочници су C. glabrata и C. krusei, који су још чешће отпорни на флуконазол и итраконазол него C. albicans.

Број случајева инфекција плућа изазваних грам-негативним бактеријама износи 14-19% од укупног броја инфекција плућа. Истовремено, међу грам-негативним патогенима, повећан је проценат изолата добијених од пацијената на одељењу интензивне неге. Ово повећање је последица бактерија из рода Enterobactenaceae које производе бета-лактамазе проширеног спектра, посебно Klebsiella pneumoniae. Такви микроорганизми су отпорни не само на цефалоспорине проширеног спектра, већ и на антибиотике широког спектра.

Патогенеза

Инфекција катетера може се јавити на три начина. Први је миграција микроорганизама са коже кроз место излаза катетера дуж његове спољашње површине у правцу дисталног сегмента. Овај механизам је најрелевантнији у првих 10 дана након постављања катетера. У каснијим фазама, приоритет је да микроорганизми уђу у крвоток кроз лумен катетера, при чему су главни извори инфекције контаминиране каниле катетера, инфузиони системи и раствори. Трећи начин је ендогени, када се микроорганизми који улазе у крвоток из других извора таложе на интраваскуларном сегменту катетера. У овој ситуацији, катетер може постати секундарни извор бактеријемије.

Патогенеза CABG-а заснива се на сложеној интеракцији неколико фактора. Катетер се понаша као страно тело, као одговор на који организам домаћин производи фибрински филм који прекрива површину интраваскуларног сегмента катетера. Овај филм је богат фибрином и фибронектином, према којима Staphylococcus aureus и Candida spp. имају афинитет. Обе врсте производе коагулазу, стичући предност у тромбогеном процесу који се одвија на површини катетера и чврсто се прилепљујући за филм. Коагулаза-негативне стафилококе могу се причврстити за фибронектин. Оне производе лепљиву супстанцу, гликокаликс, који олакшава везивање и штити од ефеката комплемента, фагоцита и антибиотика. Ова чињеница може објаснити зашто коагулаза-негативне стафилококе преовлађују у CABG-у. Други микроорганизми, као што су Pseudomonas aeruginosa и Candida spp., могу синтетизовати сличне супстанце, посебно када расту на медијуму богатом глукозом. Причвршћени микроорганизми се множе, формирају микроколоније, луче екстрацелуларни полисахаридни матрикс који формира архитектонску структуру биофилма. Повећање масе биофилма и његова фрагментација доводе до уласка микроорганизама у крвоток (планктонски облици), што се клинички манифестује бактеријемијом и симптоматским комплексом сепсе.

Класификација ангиогених инфекција

Тренутно се у светској пракси користи класификација инфекција повезаних са катетером коју је развио Амерички комитет за праксу контроле болничких инфекција.

• Колонизација раста катетера >15 CFU семиквантитативним микробиолошким прегледом или >102 CFU квантитативним прегледом дисталног сегмента уклоњеног катетера у одсуству пратећих клиничких симптома.
• Инфекција места изласка катетера: еритем, бол, инфилтрат, гнојење унутар 2 цм око спољашњег места катетера, гнојни исцедак и појава грознице често се комбинују са бактеријемијом.
• Еритем инфекције џепа и некроза коже изнад резервоара имплантираног порта или гнојни ексудат у поткожном џепу који садржи порт могу бити праћени бактеријемијом.
• Еритем тунелске инфекције, бол и инфилтрација ткива око катетера, који се протежу преко 2 цм од места изласка катетера, ширећи се дуж поткожног тунела, могу бити праћени бактеријемијом.
• КАИК изолација истог микроорганизма (тј. исте врсте и антибиограма) семиквантитативном или квантитативном методом проучавања сегмента уклоњеног катетера и периферне крви код пацијента са истовременим симптомима инфекције крвотока и у одсуству другог извора инфекције, у одсуству лабораторијске потврде, смањење температуре након уклањања катетера може бити индиректан доказ КАИК-а.
• Инфекција крвотока повезана са инфузијом (ретка врста инфекције која се јавља када се контаминирани инфузиони раствори или компоненте крви примењују интравенозно кроз катетер и утврђује се изолацијом истог микроорганизма из инфузије и у хемокултури из периферне вене у одсуству другог извора инфекције).

Компликације ЦАИЦ укључују инфективни ендокардитис, остеомијелитис, септички артритис и метастатске гнојне исцедке са других локација.

Узимајући у обзир различите периоде употребе катетера, процена и поређење учесталости различитих варијанти инфекције повезане са катетером врше се не само бројем случајева на 100 функционишућих инфекција повезаних са катетером (у %), већ и бројем случајева на 1000 катетер-дана (збир дана употребе катетера).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дијагноза ангиогених инфекција

Дијагноза CAIC-а се поставља на основу клиничких и микробиолошких тестова.

Клинички симптоми инфекције повезане са катетером подељени су на локалне и опште. Локални симптоми укључују бол, хиперемију, инфилтрацију, некрозу коже, гнојни исцедак у пределу излаза катетера, поткожном тунелу или имплантираном „порту“, као и бол и индурацију дуж вене (флебитис). Опште манифестације КАИ карактерише се симптомокомплексом сепсе, класификују се по тежини. Клиничка слика КАИ зависи од степена колонизације катетера и природе микрофлоре и варира од субфебрилне грознице и благе грознице након увођења раствора кроз катетер (са колонизацијом коагулаза-негативним стафилококама, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) до тешке сепсе и септичког шока (са колонизацијом Staphylococcus aureus и грам-негативним бактеријама). Гљивична КАИЦ карактерише се продуженим током са високом температуром. Локална инфекција, посебно гнојна, често је комбинована са КАИЦ, али њено одсуство не искључује инфекцију дисталног интраваскуларног дела катетера.

Сами клинички подаци нису довољни за дијагнозу ЦАИ због ниске специфичности најосетљивијих симптома (као што су грозница, језа) или ниске осетљивости специфичних симптома (као што су упала или гнојење на месту катетера). Стога, појаву симптома системске инфекције код пацијента са васкуларним катетером 72 сата или дуже и без других жаришта инфекције треба сматрати вероватном ЦАИ. Изолација коагулазно-негативних стафилокока, Staphylococcus aureus или Candida spp. из хемокултура добијених пункцијом периферне вене повећава вероватноћу дијагнозе ЦАИ. За даљу тачнију дијагнозу треба извршити квантитативне микробиолошке студије.

Приликом уклањања катетера, врши се полуквантитативна или квантитативна микробиолошка студија дисталног (интраваскуларног) сегмента катетера. Под асептичним условима, након третирања коже у пределу катетера сукцесивно антисептичким раствором и 70% раствором етил алкохола, катетер се уклања, његов дистални крај дужине 5-6 цм се одсеца стерилним маказама и ставља у стерилну Петријеву шољу. За полуквантитативну анализу, сегмент катетера се ваља преко површине крвног агара. Раст > 15 CFU указује на колонизацију катетера и велику вероватноћу CAI. Раст < 15 CFU треба проценити као контаминацију катетера са малом вероватноћом да је послужио као извор системске инфекције (осетљивост методе је око 60%). Ова метода омогућава идентификацију спољашње колонизације катетера и информативнија је са трајањем катетеризације до две недеље, када је спољашњи пут инфекције вероватнији. У квантитативној анализи, сегмент уклоњеног катетера се обрађује на различите начине (испирање лумена млазом, мућкање или излагање ултразвуку), омогућавајући испирање микроорганизама у течну хранљиву подлогу не само са спољашње површине, већ и из лумена катетера. Након разблаживања, добијени испирани раствор се посеје на крвни агар и инкубира. Раст >102 CFU се сматра дијагностички значајним.

У комбинацији са истовремено изведеном хемокултуром из периферне вене, резултати бактериолошке студије се тумаче на следећи начин. У присуству клиничких симптома системске инфекције, микроорганизми изоловани из хемокултуре добијене пункцијом периферне вене и колонизацијом катетера (>15 CFU семиквантитативном методом и >102 CFU квантитативном методом), ова друга се сматра извором бактеријемије. Ако су микроорганизми изоловани из хемокултуре добијене пункцијом периферне вене и катетер је контаминиран (<15 CFU семиквантитативном или <102 CFU квантитативном методом културе), катетер је највероватније контаминиран из крвотока и не служи као извор бактеријемије. У одсуству раста у хемокултури и доказане колонизације катетера (>15 CFU семиквантитативном и >102 CFU квантитативном методом), катетер-посредована бактеријемија је интермитентна.

За случајеве када је уклањање катетера или његова замена путем водилице немогуће или непожељно, предложене су квантитативне методе које не захтевају уклањање катетера. Једнаке запремине крви се узимају истовремено из катетера и периферне вене, затим се посеју на растопљени крвни агар и инкубирају 24-48 сати, након чега се броји број колонија. Ако број колонија у култури катетера премаши број колонија посејаних из периферне вене за фактор пет или више, коронарна артеријска болест (КАБ) се сматра доказаном. Савремени аутоматски дијагностички системи омогућавају извођење сличног квантитативног теста упоређивањем времена позитивног одговора у хемокултурама добијеним истовремено из КБЦ и периферне вене. Појава раста истог микроорганизма у узорку КБЦ раније него у периферној крви са разликом већом од 120 минута указује на КБЦ (сензитивност методе је 91%, специфичност је 94%).

Уколико се сумња на инфекцију повезану са присуством катетера у плућној артерији, потребно је извршити бактериолошки преглед интраваскуларног сегмента уводника, јер је он много чешће подложан инфекцији него сегмент катетера који се налази у плућној артерији.

Инфицирани периферни венски катетер се уклања уз обавезно накнадно семиквантитативно микробиолошко тестирање. Истовремено, неопходно је извршити хемокултуру из интактне периферне вене пре почетка лечења антибиотицима.

У случају локалне инфекције, потребно је узети ексудат са места изласка катетера за испитивање Грам брисом и узети га на хранљивим подлогама.

Хемокултуре из катетера или из сегмента уклоњеног катетера треба изводити само ако се сумња на ЦАИ. Квантитативне или семиквантитативне студије су прикладне, док се квалитативне културе не препоручују због њиховог ниског информативног садржаја. Да би се открила бактеријемија, треба извести две хемокултуре, једну из комплетне крвне слике и једну из периферне вене. Ако је култура изолована из крви прикупљене само из катетера, тешко је утврдити да ли је присутна сетва катетера, колонизација катетера или бактеријемија. Међутим, негативна хемокултура из катетера у великој мери указује на одсуство инфекције повезане са катетером. Ако је култура из сегмента уклоњеног катетера или хемокултура прикупљена из катетера негативна, треба потражити додатни извор инфекције.

Код пацијената на одељењу интензивне неге са другим жариштима инфекције (пнеумонија, перитонитис, гнојне ране), инфекција каротидног тракта (КАИ) има своје карактеристике. Системски третман антибиотицима спречава развој КАИ или одлаже њен развој, али подстиче селекцију резистентних бактеријских сојева (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) и повећава вероватноћу гљивичне инфекције. Позадинска инфекција маскира клиничке манифестације КАИ, па је неопходно имати одређену будност у погледу могућности развоја КАИ и, при најмањој сумњи, извршити микробиолошку студију. Са сваком новом епизодом повећања температуре, леукоцитозе и других знакова системске упале, поред процене стања главних жаришта инфекције, потребно је поновити квантитативне микробиолошке студије крви из катетера и периферне вене.

Перзистентност грознице и бактеријемије након уклањања катетера и започињања антибиотске терапије указује на велику вероватноћу компликација. Комбинација симптома системске упале и знакова венске инсуфицијенције или бола дуж катетеризоване вене указује на развој септичког тромбофлебитиса, што се може потврдити ултразвуком (дуплекс скенирање), флебографијом или компјутеризованом томографијом са васкуларним контрастом. Уколико се у хемокултурама изолују S. aureus или Candida spp., треба извршити трансезофагеалну или трансторакалну ехокардиографију како би се проценило стање куспида митралног залистка и идентификовале вегетације типичне за септички ендокардитис. Метастатска гнојна сетва других локализација (остеомијелитис, септички артритис) дијагностикује се на основу локалних клиничких симптома и потврђује радиографским методама.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лечење ангиогених инфекција

Приликом избора лечења за КАИ, потребно је узети у обзир низ околности: тежину клиничких манифестација инфекције (субфебрилна грозница, фебрилна грозница, тешка сепса, септички шок), природу патогена, присуство локалне упале на месту уметања катетера (инфилтрат, гнојни исцедак, бол), потребу за комплетном крвном анализом (ПКК) и могућност алтернативног венског приступа, врсту ПКК (уклоњива нетунелисана, тунелисана, имплантирана „порт“).

Лечење CAIC-а укључује низ мера:

Уклањање катетера

Место уметања катетера треба пажљиво прегледати. Ако се из места уметања катетера ослобађа гној или су присутни други знаци упале, катетер треба уклонити. Код пацијената са септичким шоком, у одсуству другог извора инфекције, катетер треба уклонити и уметнути нови катетер на другом месту. Тунелисана КК или имплантирани „порт“ се уклања у случају тунелске или џепне инфекције. У одсуству знакова локалне упале и некомпликоване КК, може се покушати санитација тунелисане КК или имплантираног „порта“ без уклањања. Ако природа изолованог микроорганизма (резистентни бактеријски сојеви или гљивице) и тежина пацијентовог стања (септички шок, МФ) не дозвољавају санитацију катетера и суочавање са инфекцијом, катетер треба уклонити.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Прописивање антибиотика

Код тешких инфекција (тешка сепса, септички шок) или смањеног имунитета (неутропенија, употреба глукокортикоида, уремија, дијабетес мелитус), емпиријску антибиотску терапију треба одмах започети и прилагодити је након добијања података микробиолошке анализе. Емпиријски третман обично укључује лекове ефикасне против Staphylococcus epidermidis или S. aureus. Антибиотици активни против грам-негативних микроорганизама треба прописати пацијентима са имуносупресијом, неутропенијом или другим факторима ризика за развој грам-негативне инфекције. Код умерених до благих инфекција треба размотрити лечење антибиотицима, али ако симптоми инфекције нестану након уклањања ККС, антибиотска терапија није потребна.

Избор лека и начин примене антибиотика одређени су својствима изолованог микроорганизма, тежином клиничких манифестација инфекције и дизајном комплетне крвне слике (ПКС). Користе се три начина примене антибиотика:

• Системска терапија интравенском применом се користи у првој фази и код тешког клиничког тока инфекције,
• Орално узимање антибиотика је препоручљиво када се стање пацијента стабилизује и када је потребно наставити системску терапију антибиотицима,
• „антибактеријска брава“ (слична „брави“ са хепарином) је уношење малих запремина антибиотских раствора у високим концентрацијама у лумен КБК са накнадним излагањем током неколико сати (на пример, 8-12 сати ноћу када се КБК не користи).

Последња метода се користи самостално или у комбинацији са системском антибиотском терапијом у случајевима интралуминалне инфекције ЦБЦ, чије уклањање није сасвим пожељно (на пример, тунелски ЦБЦ или имплантирани „порт“). Као „брава“ могу се користити ванкомицин у концентрацији од 1-5 мг/мл, гентамицин или амикацин у концентрацији од 1-2 мг/мл, ципрофлоксацин у концентрацији од 1-2 мг/мл. Антибиотици се растварају у 2-5 мл изотоничног раствора натријум хлорида уз додатак 50-100 јединица хепарина. Пре накнадне употребе катетера, антибиотска „брава“ се уклања.

Уколико се открију коагулаза-негативне стафилококе, ако је изоловани сој осетљив на метицилин, оксацилин се примењује интравенозно у дози од 2 г у интервалима од 4 сата. Алтернативни лекови су цефалоспорини прве генерације (цефазолин у дози од 2 г на сваких 8 сати), ванкомицин у дози од 1 г на сваких 12 сати или ко-тримоксазол у дози од 3-5 мг/кг на сваких 8 сати. Ванкомицин има предности у односу на оксацилин и цефалоспорине прве генерације, али су ови други пожељнији због раста резистенције на ванкомицин. Уколико се открију сојеви коагулаза-негативних стафилокока резистентни на метицилин, лек избора је ванкомицин у дози од 1 г на сваких 12 сати интравенозно. Лек друге линије је линезолид (Зивокс) у дози од 600 мг на сваких 12 сати интравенозно (за одрасле особе тежине <40 кг, доза линезолида је 10 мг/кг). Трајање лечења је 7 дана. Ако се катетер не уклони, системска терапија се допуњава „антибиотском бравом“ до 10-14 дана.

Уколико се открије метицилин-сензитиван S. aureus, оксацилин се примењује интравенозно у дози од 2 г у интервалима од 4 сата. Алтернативни лекови укључују цефалоспорине прве генерације (цефазолин 2 г на сваких 8 сати). Уколико се изолују сојеви S. aureus резистентни на метицилин, лек избора је ванкомицин у дози од 1 г интравенозно на сваких 12 сати. Могућа је смањена осетљивост S. aureus на ванкомицин. У овом случају, гентамицин или рифампицин се додају на рецепт. Лек друге линије је линезолид, који се примењује 600 мг на сваких 12 сати интравенозно или ко-тримоксазол у дози од 3-5 мг/кг на сваких 8 сати (у случају осетљивости). Када се изолују сојеви S. aureus отпорни на ванкомицин, лек избора је линезолид, који се примењује у дози од 600 мг интравенозно у интервалима од 12 сати (за одрасле особе тежине <40 кг, доза линезолида је 10 мг/кг). Трајање лечења је 14 дана. Ако се тунелски ККС или порт не уклони, врши се „антибиотска брава“. У случају ендокардитиса, перзистентне или рекурентне бактеријемије, ККС се уклања, а системски третман антибиотицима се наставља 4-6 недеља.

За лечење ЦАИ изазване ентерококама (E. faecalis или E. faecium), ако су осетљиве на ампицилин, ампицилин се прописује у дози од 2 г на сваких 4-6 сати као монотерапија или у комбинацији са гентамицином у дози од 1 мг/кг на сваких 8 сати. Ванкомицин се у овој ситуацији не прописује због могућег развоја резистенције. Ако су ентерококе отпорне на ампицилин, лечење се спроводи ванкомицином као монотерапијом или у комбинацији са гентамицином. Лек друге линије је линезолид. Ако се открије резистенција на ванкомицин, лек избора је линезолид. Трајање лечења је 14 дана. Да би се очувала ЦАИ, врши се „антибиотска блокада“ до 14 дана.

За лечење инфекција изазваних грам-негативним бактеријама, антибиотици се прописују према осетљивости изолованог микроорганизма. Уколико се открију E. coli или Klebsiella spp, прописују се цефалоспорини треће генерације (цефтриаксон 1-2 г дневно). Алтернативни лекови су флуорокинолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или азтреонам. За ЦАИЦ изазван Enterobacter spp или S marcescens, лекови прве линије су карбапенеми (имипенем + циластатин 500 мг на сваких 6 сати или меропенем 1 г на сваких 8 сати), лекови друге линије су флуорокинолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин). За лечење инфекције изазване Acinetobacter spp., прописују се ампицилин + сулбактам у дози од 3 г на сваких 6 сати или карбапенеми (имипенем + циластатин у дози од 500 мг на сваких 6 сати или меропенем у дози од 1 г на сваких 8 сати). Уколико се открије С Малтофилија, прописује се ко-тримоксазол у дози од 3-5 мг/кг на сваких 8 сати, алтернативни лек је тикарцилин + клавуланска киселина. За лечење инфекције изазване П. аеругиноза користе се цефалоспорини треће генерације (цефтазидим 2 г на сваких 8 сати) или четврте генерације (цефепим 2 г на сваких 12 сати), карбапенеми (имипенем + циластатин 500 мг на сваких 6 сати или меропенем 1 г на сваких 8 сати), антипсеудомонални ß-лактамски антибиотици (тикарцилин + клавуланска киселина у дози од 3 г на свака 4 сата) у комбинацији са аминогликозидима (амикацин 15 мг/кг на сваких 24 сата). Ради очувања ККС, врши се „антибиотска брава“ до 14 дана. Уколико нема ефикасности, ККС се уклања, а системска примена антибиотика се наставља 10-14 дана.

Треба запамтити да препоручени режими антибиотске терапије који су показали високу ефикасност у великим статистичким подацима у односу на одређену врсту микроорганизма могу бити неефикасни у односу на одређени изоловани сој, јер осетљивост грам-негативних бактерија на антибиотике може значајно варирати.

У лечењу ЦАИ изазване гљивичном микрофлором (C albicans или Candida spp), водећа улога припада амфотерицину Б (интравенозно у дози од 0,3-1 мг/кг дневно). Флуконазол у дози од 400-600 мг сваких 24 сата треба прописивати само у случајевима доказане осетљивости изолованог гљивичног соја на њега. У случају гљивичне инфекције, ЦАИ било ког дизајна мора се уклонити због неефикасности санитације. Лечење антифунгалним лековима треба наставити 14 дана након последњег позитивног резултата хемокултуре.

Лечење КБЦ изазване ретким микроорганизмима треба спроводити узимајући у обзир њихову осетљивост на антибиотике. Уколико се изолују Corynebactenum spp или Flavobacterium spp, треба прописати ванкомицин, уколико се изолује B. cepacia, ко-тримоксазол или карбапенеме, O. anthropi - ко-тримоксазол или флуорокинолоне, T. beigelii - кетоконазол, M. futfur - амфотерицин Б. У свим случајевима, КБЦ треба уклонити. Уколико се открије M. futfur, треба прекинути интравенозну примену масних емулзија.

У случају дисфункције органа (бубрежна или јетрена инсуфицијенција), неопходно је одговарајуће прилагођавање доза антибиотика.

Компликовани CAIC захтева продужено лечење антибиотицима за ендокардитис - до 4-6 недеља, за остеомијелитис - до 6-8 недеља. Ако је лечење антибиотицима неефикасно, индикована је хируршка интервенција.

Лечење компликација

Патогенетска веза коагулације и инфективних процеса често доводи до тромбозе катетеризоване централне вене. У овом случају треба прописати антикоагулантну терапију натријум хепарином.

Хируршко лечење

Лечење септичког тромбофлебитиса укључује обавезно уклањање катетера, отварање и дренажу или ексцизију инфициране периферне вене. Хируршки дебридман је индикован код поткожног флегмона, гнојног артритиса, остеомијелитиса и септичких лезија других локализација.

Превенција ангиогених инфекција

Превенција инфекција повезаних са катетером је од великог значаја због своје високе ефикасности. Систем превентивних мера заснива се на идентификовању фактора ризика и смањењу њиховог утицаја коришћењем различитих метода превенције.

Фактори ризика за развој ангиогене инфекције могу се поделити у три главне групе.

• фактори повезани са пацијентом
  • о - екстремне старосне групе (деца до 1 године, одрасли старији од 60 година),
  • гранулоцитопенија (<1,5x10 ⁹ /л са повећаним ризиком при <0,5x10 ⁹ /л),
  • имуносупресија повезана са болешћу или лечењем,
  • кожне лезије (псоријаза, опекотине),
  • тежина стања,
  • присуство заразних болести или компликација,
• фактори повезани са васкуларним катетерима
  • материјал и дизајн катетера,
  • опција васкуларног приступа,
  • трајање катетеризације (>72 сата),
• фактори повезани са постављањем и употребом катетера
  • обезбеђивање асепсе током постављања и употребе катетера,
  • разне манипулације

Прва група фактора практично није подложна корекцији, стога се препоруке за превенцију CAIC-а односе на факторе друге и треће групе.

Водећу улогу у превенцији игра стручна обука особља и строго придржавање правила антисепсе и асепсе приликом постављања и рада са васкуларним катетерима. У ту сврху, свака болница треба да развије упутства која омогућавају стандардизацију рада особља и обезбеђивање материјалне базе за рад. Потребно је спровести обуку са особљем и контролисати знања и вештине у превенцији нозокомијалних инфекција на одељењу интензивне неге. Стварање специјализованих група које се баве само интравенским пријемима омогућава смањење учесталости КАИК-а за 5-8 пута. Испуњавање асептичних захтева приликом постављања ККС-а, сличних онима током хируршких интервенција (третман коже пацијента у подручју убода, облагање хируршког поља, третман руку лекара, употреба стерилних рукавица, мантила, маске и капе) смањује ризик од инфекције за 4-6 пута. За третман коже пацијента пре катетеризације и током неге катетера потребно је користити 10% раствор јодопирона, 70% раствор етанола и 2% водени или алкохолни раствор хлорхексидина. Ово последње је вероватно најефикасније за спречавање CAI.

Катетеризација субклавијалне вене повезана је са мањом учесталошћу КАБГ-а него катетеризација унутрашње југуларне или феморалне вене, што је повезано са мањим бројем микроорганизама на површини коже у подручју постављања ККС-а. Полиуретански или тефлонски катетери су мање подложни инфекцији од полиетиленских или поливинилхлоридних катетера. Употреба катетера са антимикробним премазом од сребрног сулфадиазина и хлорхексидина смањује ризик од КАБГ-а у року од 14 дана након катетеризације код групе пацијената са повећаним ризиком од развоја КАБГ-а. Тунелирани катетери са дакронском или сребрном чауром, који спречава инфекцију спољашње површине катетера, могу смањити учесталост КАБГ-а у првих 10-14 дана.

Системска или локална („антибиотска блокада“ или свакодневни третман подручја излаза катетера) профилактичка употреба антибиотика или антисептика смањује учесталост и продужава развој CAI, али повећава ризик од појаве бактерија отпорних на антибиотике и колонизације катетера гљивичном флором.

Нису пронађене разлике у учесталости CAIC-а при коришћењу једнолуменских или вишелуменских (дво- или тролуменских) CBC-а. Међутим, за катетеризацију треба користити катетер са минималним бројем лумена који обезбеђује спровођење програма лечења.

Неопходно је строго се придржавати периода замене инфузионих система, конектора, запорних славина и других делова повезаних са катетерима. Обично се систем замењује након 72 сата. Приликом инфузије масних емулзија, период замене треба смањити на 12-24 сата. Приликом трансфузије компоненти крви, систем се мора замењивати сваких 12 сати.

Планирана замена ЦВК-а путем водилице или променом приступа не смањује ризик од ЦВК-а.

Ефикасна мера за спречавање ЦАИ је редован преглед и процена стања катетера, благовремени третман коже и замена завоја у складу са упутствима медицинске установе и како се контаминира.

Актуелна и етапна анализа инфективних компликација повезаних са ЦВК је изузетно важна. Она нам омогућава да утврдимо изворе инфекције и природу нозокомијалне микрофлоре у одређеном одељењу, идентификујемо и елиминишемо грешке у раду особља и побољшамо превентивне мере.