Америчка трипаносомијаза (Шагасова болест)

Америчка трипаносомијаза (Шагасова болест) је преносива природна фокална протозојска болест, коју карактерише присуство акутне и хроничне фазе током процеса.

Године 1907, бразилски лекар Шагас открио је патоген код триатоминских (љубљивих) буба, а 1909. године га је изоловао из крви пацијента и описао болест коју је изазвао, а која је у његову част названа Шагасова болест.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Циклус развоја трипаносома

Развојни циклус Tk cruzi одвија се са променом домаћина: а) кичмењаци (више од 100 врста) и људи; б) носилац патогена (бубе из потфамилије Triatominae).

Развојни циклус код вектора одвија се код триатоминске бубе.

Инвазивни стадијум за носиоца, као и за кичмењаке и људе, су трипомастиготи. Пошто је апарат за прободна уста, за разлику од цеце муве, код стјеница веома слаб и није способан да пробије чак ни људску кожу, оне проналазе огреботине или слузокожу, коњунктиву, носне мембране, усне (по чему су добиле име - љубичаста буба).

Стјенице се заразе када се хране крвљу људи или животиња које садрже трипомастиготе.

Приликом уласка у тело триатоминских буба (носилаца америчке трипаносомијазе), трипаносоми T. cruzi такође доспевају до желуца инсекта, овде се трансформишу у епимастиготе и размножавају се неколико дана. Затим прелазе у задње црево и ректум, где се враћају у трипомастиготни облик. Од овог тренутка, бубе постају заразне. Након или током усисавања крви, бубе празне ректум, а патогени доспевају на људску кожу или слузокожу (коњунктиву, лабијалне мембране, нос). У том смислу, узрочник америчке трипаносомијазе спада у стеркораријалну трипаносомијазу. Трајање развојног циклуса паразита код носиоца је од 5 до 15 дана, у зависности од температуре ваздуха. Буба која је једном заражена задржава паразите до краја живота (око 2 године). Трансоваријални пренос је одсутан.

Инвазивни стадијум за кичмењака домаћина је облик трипомастиготе. Пренос инфекције на људе и друге топлокрвне животиње не дешава се директно кроз ујед бубе, већ кроз контаминацију рана од уједа или слузокоже изметом бубе који садржи трипаносоме. На месту уједа формира се „чагома“ - примарни симптом трипонасомијазе.

По правилу, стјенице врше нужду директно током крвосисања. Уједи стјеница изазивају јак свраб и упалу, услед чега се паразити могу унети у рану током чешања. Регистровани су и случајеви конгениталне трипаносомијазе код људи.

Након уласка у тело кичмењака (природни резервоар) или човека, трипомастиготи остају у периферној крви још неко време, али се не размножавају.

Затим продиру у мишићне ћелије и ендотелне ћелије плућа, јетре, лимфних чворова и других органа. Међутим, паразити се углавном акумулирају у ћелијама срчаног мишића. Унутар ћелија, трипомастиготи се трансформишу у епимастиготне и промастиготне облике, и коначно, на крају трансформације, прелазе у заобљени флагелатни облик - амастигот, величине 2,5-6,5 μm, који садржи округло једро и мали кинетогијаст овалног облика. Унутар ћелије, амастиготи се размножавају бинарном фисијом.

Људска или животињска ћелија испуњена амастиготима повећава се у величини и претвара се у псеудоцисту, чија је мембрана зид ћелије домаћина. Пре и непосредно након пуцања такве псеудоцисте, амастигот (заобилазећи стадијум промастигота епимастигота) претвара се у трипомастигота. Потоњи нападају суседне ћелије, размножавају се у стадијуму амастигота са формирањем нових псеудоциста. Дакле, амастиготи су чисто интрацелуларни паразити. Неки од трипомастигота ослобођених из псеудоцисте и не улазећи у суседне ћелије улазе у крв, где циркулишу, а одатле могу ући у тело носиоца.

Епидемиологија америчке трипаносомијазе (Шагасова болест)

Главни преносиоци узрочника америчке трипоносомијазе су летеће бубе: Triatoma megistis, Triatoma infestens, итд. Ови инсекти се одликују јарким бојама и релативно великом величином - 15-35 мм дужине, нападају људе и животиње ноћу. Трансоваријални пренос трипаносома са генерације на генерацију се не дешава код триатоминских буба.

Узрочник Чагасове болести преноси се специфичном контаминацијом. Трипаносоми који се излучују са изметом стјеница током крвосисања улазе у људски или животињски организам кроз оштећену кожу или слузокожу очију, носа и уста у близини места уједа. Трипаносомијаза се такође може пренети храном (укључујући мајчино млеко) и трансфузијом крви.

Сада је утврђено да је трансплацентални пренос Т. cruzi такође могућ, али је његов ниво релативно низак: у просеку, 2-4% заражене деце рађа се од болесних мајки. Механизам заштитног дејства плаценте није у потпуности проучен.

Позната су синантропска и природна жаришта Шагасове болести. У жариштима првог типа, бубе живе у кућама од ћерпича, шталама, живинарницима и јазбинама кућних глодара. Посебно много, до неколико хиљада буба (са стопом инфекције која достиже 60% и више), налази се у колибама од ћерпича. У синантропским жариштима, поред људи, резервоари патогена су пси, мачке, свиње и друге домаће животиње. Према расположивим подацима, стопа инфекције паса у синантропским жариштима у одређеним областима Бразила је 28,2%, у Чилеу - 9%, мачака - 19,7% у Бразилу и 12% у Чилеу.

У природним жариштима, резервоари патогена су армадилоси (сами не оболевају), опосуми (најважнији, јер имају висок индекс паразитемије), мравоједи, лисице, мајмуни итд. У Боливији и неким областима Перуа, заморци, које становништво држи код куће ради хране, имају одређени значај као резервоар T. cruzi. Њихова природна стопа заразе достиже 25-60%.

Људи се заразе приликом посете таквим жариштима током топле сезоне, када су носиоци активни. У природним жариштима, мушкарци су чешће заражени. Генерално, Чагасова болест се бележи током целе године у свим старосним групама, али чешће код деце. Спорадични случајеви су чешћи, али су могуће епидемијске епидемије са масовним нападима заражених триатоминских буба на људе.

Чагасова болест је широко распрострањена и налази се у готово свим земљама америчког континента од 42° северне географске ширине до 43° јужне географске ширине. Посебно активна и упорна природна жаришта болести налазе се у латиноамеричким земљама јужно од Мексика, са изузетком карипских острва, Белизеа, Гвајане и Суринама. Изоловани случајеви америчке трипаносомијазе описани су у Сједињеним Државама (Тексас). Инфекција се најчешће бележи у Бразилу, Аргентини и Венецуели; такође се налази у Боливији, Гватемали, Хондурасу, Колумбији, Костарики, Панами, Парагвају, Перуу, Салвадору, Уругвају, Чилеу и Еквадору. Инфекција се не јавља у другим деловима света. Чагасова болест може бити распрострањенија него што се обично верује. Више од 35 милиона људи живи у ризику од инфекције са Т. cruzi. Према прелиминарним проценама, најмање 7 милиона њих је заражено.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Шта узрокује америчку трипаносомијазу (Шагасову болест)?

Америчку трипаносомијазу, или Чагасову болест, изазива Trypanosoma cruzi, која се разликује од узрочника афричке трипаносомијазе по краћој дужини тела (13-20 µm) и већем кинетопласту трипомастиготних облика. У фиксним препаратима крви, Tr. cruzi често има закривљени облик, попут слова C или S (C- и S-облици).

Узрочник америчке трипаносомијазе припада класи Stercoraria (лат. stercus - измет, oralis - усмени), а болест америчка трипаносомијаза (Шагасова болест) - stercoraria trypanosomiasis, па се узрочник преноси путем измета бубе - носиоца. Поред тога, Tr. cruzi карактерише перзистенција (лат. persistere - остати, опстати) - способност паразита да остане у телу домаћина током целог живота уз развој отпорности (стабилности) на реинвазију (поновљену инфекцију). Истовремено, трипаносоми настављају полако да се размножавају током целог живота домаћина у ћелијама неких ткива.

Патогенеза америчке трипаносомијазе (Шагасова болест)

Т. cruzi паразитирају и размножавају се у телу човека и кичмењака домаћина, прво у макрофагима коже и поткожног ткива, затим у регионалним лимфним чворовима, а потом и у свим органима. Дакле, када се унесу трипаносоми, развија се локална ткивна реакција у облику уништења ћелија, инфилтрације и едема ткива, затим се регионални лимфни чворови повећавају. Следећа фаза патогенезе је паразитемија и хематогена дисеминација трипаносома са накнадном локализацијом у ткивима различитих органа, где се патогени размножавају. Најчешће и најтеже су погођени срце, скелетни и глатки мишићи, као и нервни систем. У акутној фази болести, паразитемија је прилично масивна у раним фазама, али временом се њен интензитет смањује, открива се само периодично, а у каснијим фазама хроничне фазе - у ретким епизодама. Постоји, међутим, мишљење да у одсуству лечења, паразитемија перзистира доживотно.

Постепено, у први план долази следећа најважнија фаза патогенезе америчке трипанозомијазе - алергијски и аутоимуни процеси, као и формирање имуних комплекса. Као резултат патогеног дејства трипанозома и њихових продуката распада, специфичне сензибилизације и аутоалергије, настају инфламаторне, инфилтративне и дегенеративне промене у ћелијама унутрашњих органа, централног и периферног нервног система.

Најпогођенији орган код Шагасове болести је срце. У акутној фази инфекције, развија се широко распрострањени интерстицијални инфламаторни процес у миокарду са едемом и уништавањем миофибрила и инфилтрацијом неутрофилним леукоцитима, моноцитима и лимфоидним ћелијама. Мишићне ћелије поред инфилтрата могу претрпети дегенеративну дегенерацију. У хроничној фази Шагасове болести, у срчаном мишићу се јављају стална миоцитолиза и фиброза, а ћелијска инфилтрација се перзистира или повећава.

Код неких пацијената инфицираних са T. cruzi (чешће код млађе деце), у мозгу се развија акутни специфични менингоенцефалитис са мононуклеарном инфилтрацијом пиа матер, периваскуларним инфламаторним реакцијама, понекад истовремено са хеморагијом и глијалном пролиферацијом.

Структуре ганглија аутономног нервног система су озбиљно погођене, што доводи до поремећаја инервације унутрашњих органа. Оштећење периферних елемената аутономног нервног система погоршава поремећај срчане активности и узрок је појаве мегаоргана у гастроинтестиналном тракту (мегаезофагус, мегагастријум, мегаколон), уринарном систему итд.

Симптоми америчке трипаносомијазе (Шагасове болести)

Сматра се да је период инкубације америчке трипанозомијазе (Шагасова болест) између 1 и 2 недеље. На месту инокулације паразита јавља се инфламаторна реакција - „чагома“. У случају продора паразита кроз кожу, примарна локална упала подсећа на несупурирајући фурункул. Приликом продора кроз слузокожу ока јавља се едем, коњунктивитис и оток лица - Ромањин симптом. Касније се развијају локални лимфангитис и лимфаденитис.

Општи симптоми америчке трипаносомијазе (Чагасове болести): грозница константног или ремитентног типа са повећањем температуре на 39-40 °C, општа аденопатија, хепатоспленомегалија, едем, понекад макуларни осип. Ови клинички симптоми се јављају на позадини акутног миокардитиса и иритације менингеалне мембране. Такви симптоми америчке трипаносомијазе (Чагасове болести) се обично примећују у ендемским подручјима код деце. Штавише, тежина тока је израженија што је пацијент млађи. Око 10% случајева завршава се фатално као резултат прогресивног менингоенцефалитиса или тешког миокардитиса са срчаном инсуфицијенцијом.

Након акутног периода, болест америчка трипаносомијаза (Шагасова болест) прелази у хроничну фазу. Симптоми ове фазе су нејасни. Често је болест асимптоматска дуги низ година. У зависности од тежине оштећења аутономног система и срца, до изражаја долазе симптоми срчане инсуфицијенције, као и развој мегаезофагуса, мегадуоденума, мегаколона или мегасигмоида са одговарајућим симптомима.

Дијагноза америчке трипаносомијазе (Шагасове болести)

У акутној фази, паразити се лако откривају микроскопијом препарата периферне крви. Уз обојене фиксиране препарате, може се испитати и згњечена кап крви, при чему су мобилни паразити јасно видљиви под микроскопом. У хроничној фази, микроскопија је неефикасна.

Дијагноза америчке трипанозомијазе (Шагасове болести) се заснива на серолошким реакцијама, најчешће - RSC са антигеном из срца захваћеног трипанозомима. Ксенодијагностика је постала широко распрострањена у ендемским подручјима - храњење пацијента неинфицираним триатоминским бубама са накнадним прегледом измета инсеката ради откривања паразита. Такође се користи изодијагностичко тестирање - инокулација крви пацијента лабораторијским животињама, и интрадермални тест са „круцином“ (инактивирана култура T cruzi).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечење америчке трипаносомијазе (Шагасове болести)

Специфично лечење америчке трипаносомијазе (Шагасове болести) није добро развијено. Деривати нитрофурана су донекле ефикасни у акутној фази, посебно током периода „чагома“. Понекад, у случајевима мегаколона, индиковано је хируршко лечење.

Како спречити америчку трипаносомијазу (Шагасову болест)?

Америчка трипаносомијаза (Шагасова болест) може се спречити употребом перзистентних контактних инсектицида за уништавање буба које је преносе. Уређење дома. Због присуства асимптоматских носилаца у ендемским подручјима, серолошко и ксенодијагностичко тестирање донора је обавезно.