Алергија на радиоконтрастна контрастна средства

Приликом употребе савремених радиоконтрастних средстава (РКС), укупна учесталост реакција нетолеранције је 5-8%. Могу се поделити у две групе: алергијске и хемотактичке. Хемотактичке реакције су узроковане физичким својствима РКС (осмоларност, вискозност, способност везивања калцијума у крви) и, по правилу, клинички се манифестују хипотензијом, брадиаритмијом и развојем плућне конгестије. Алергија на радиоконтрастна средства повезана је са одговором различитих делова имуног система пацијента на хемијску структуру РКС и обухвата широк спектар клиничких стања - од благих до фаталних.

У општој популацији, учесталост алергије на радиоконтрастна средства је око 1%. Тешке алергијске реакције су ретке - код 0,1% пацијената.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Зашто се развија алергија на радиоконтрастна средства?

Главни механизам алергије на радиоконтрастна средства је дегранулација базофила и мастоцита услед директне активације система комплемента. Ослобађање хистамина и других активних супстанци из гранула изазива клиничке манифестације алергије (кашаљ, кијање, бронхоспазам, осип и, у тешким случајевима, колапс услед прекомерне системске вазодилатације). Код сваког пацијента који развије хипотензију током перкутанне интервенције перкутанне интервенције (PCI) или кардиоверзије акупунктурне акупунктуре (CAG), треба искључити тешку алергијску реакцију. Диференцијалну дијагнозу треба направити са вазовагалним реакцијама. Карактеристична карактеристика алергијске реакције је развој тахикардије, која, међутим, може бити одсутна код пацијената који примају бета-блокаторе или са имплантираним пејсмејкером.

Већина алергијских реакција се јавља у првих 20 минута након контакта са РВК. Озбиљна или фатална алергијска реакција се развија раније у 64% случајева - у првих 5 минута након контакта. Тешке алергијске реакције могу почети као мање реакције са накнадном брзом прогресијом у року од неколико минута. Постоје две категорије пацијената са повећаним ризиком од развоја алергијске реакције на РВК. Ако је пацијент претходно имао алергију на радиоконтрастна средства, онда се његовим накнадним увођењем ризик од његовог развоја повећава на 15-35%. Другу групу ризика чине пацијенти са атопијским болестима, астмом и алергијом на пеницилин. Ризик од развоја алергијске реакције код ових пацијената се повећава за 2 пута. Постоје индикације о повећаном ризику код пацијената са алергијом на шкољке и друге морске плодове у анамнези.

Симптоми алергије на радиоконтрастна средства

Алергијске реакције обухватају широк спектар клиничких манифестација - од благих (у облику свраба и локалне уртикарије) до тешких (шок, респираторни застој, асистола).

Класификација тежине алергије на радиоконтрастна средства

Лако	Умерена тежина	Тежак
Ограничена уртикарија , свраб, еритем	Дифузна уртикарија, Кинкеов едем, едем ларинкса, бронхоспазам	Шок Респираторни застој Срчани застој

Лечење алергије на радиоконтрастна средства

У лечењу алергијске реакције на примену РЦА користи се 5 класа фармаколошких лекова: Х1 блокатори, Х2 блокатори, кортикостероиди, адреналин и физиолошки раствор. Тактика лечења зависи од тежине алергијске реакције и стања пацијента. У благим случајевима (уртикарија, свраб), дифенхидрамин се користи у дози од 25-50 мг интравенозно. Ако нема ефекта, адреналин се примењује субкутано (0,3 мл раствора разблаженог 1:1000 сваких 15 минута до дозе од 1 мл). У овом случају, циметидин разблажен у 20 мл физиолошког раствора може се додатно применити у року од 15 минута у дози од 300 мг интравенозно или ранитидин у дози од 50 мг интравенозно.

Ако се развије бронхоспазам, препоручује се следећи низ акција:

• кисеоник кроз маску, оксиметрија;
• у благим случајевима - инхалација албутерола; у умереним случајевима - адреналин субкутано (0,3 мл раствора разблаженог 1:1000 сваких 15 минута до дозе од 1 мл); у тешким случајевима - адреналин 10 мцг интравенозно као болус током једног минута, затим инфузија 1-4 мцг/мин (под контролом крвног притиска и ЕКГ-а);
• дифенхидрамин 50 мг интравенозно;
• хидрокортизон 200-400 мг интравенозно;
• Х2 блокатор.

За отицање лица и гркљана:

• позовите реаниматора;
• Процена проходности дисајних путева:
  • додатни кисеоник преко маске;
  • интубација;
  • припрема комплета за трахеостомију;
• у блажим случајевима - адреналин субкутано (0,3 мл раствора разблаженог 1:1000 сваких 15 минута до дозе од 1 мл), код умерених и тешких реакција - адреналин интравенозно болус 10 мцг током 1 мин, затим инфузија 1-4 мцг/мин (под контролом крвног притиска и ЕКГ-а);
• дифенхидрамин 50 мг интравенозно;
• оксиметрија;
• Х2 блокатор.

За хипотензију и шок:

• истовремено - интравенски адреналин болус 10 мцг сваког минута док се не постигне прихватљив ниво крвног притиска, затим инфузија 1-4 мцг/мин + велике запремине изотоничног раствора (до 1-3 л у првом сату);
• додатни кисеоник путем маске или интубације;
• дифенхидрамин 50-100 мг интравенозно;
• хидрокортизон 400 мг интравенозно;
• контрола централног венског притиска;
• оксиметрија. Ако је неефикасна:
• интравенски допамин брзином од 2-15 мцг/кг/мин;
• Х2 блокатор;
• мере реанимације.

Превенција алергије на радиоконтрастна средства

Основа за превенцију алергијских реакција на РВК је премедикација комбинацијом кортикостероида и Х1 блокатора. Бројне студије су показале корист од додавања Х2 блокатора, за које се верује да додатно блокирају IgE-посредовану компоненту алергијске реакције. Постоји неколико режима за превенцију алергијских реакција, који користе различите дозе и начине примене лекова из ових група. Следећи режим има највећу базу доказа: преднизолон 50 мг орално 13, 7 и 1 сат пре процедуре (укупно 150 мг) + дифенхидрамин 50 мг орално 1 сат пре процедуре. У једној студији, употреба овог режима код пацијената са историјом алергије на радиоконтрастна средства смањила је укупну учесталост рекурентних алергијских реакција на 11%. Истовремено, хипотензија се развила код само 0,7% пацијената. Често се користи једноставнији режим: узимање преднизолона орално у дози од 60 мг увече пре процедуре, а ујутру на дан процедуре узимање преднизолона орално у дози од 60 мг + 50 мг дифенхидрамина. Постоји и алтернативни режим: узимање 40 мг преднизолона сваких 6 сати током 24 сата + дифенхидрамин 50 мг интравенозно + циметидин 300 мг интравенозно једнократно.

У присуству алергијске реакције на јонску РЦА, ако је у будућности потребно поновљено поступање, треба користити нејонску РЦА, јер је ризик од тешке унакрсне алергијске реакције у овом случају мањи од 1%.