Агамаглобулинемија код деце

Агамаглобулинемија код деце је типична болест са изолованим недостатком производње антитела. Генетски дефекти доводе до поремећаја раних фаза сазревања Б лимфоцита и, као последица тога, поновљених бактеријских инфекција од првих година живота, тешке хипогамаглобулинемије и наглог смањења или одсуства Б лимфоцита у периферној циркулацији.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Како се агамаглобулинемија развија код деце?

Већина пацијената са агамаглобулинемијом (око 85%) има мутацију у гену Btk (Брутонова тирозин киназа) који се налази на X хромозому. Болест се назива X-везана (или Брутонова) агамаглобулинемија (XLA). Половина пацијената са овим дефектом нема породичну историју; мутације су спонтане. 5% пацијената са агамаглобулинемијом има мутацију у гену алфа тешког ланца. Мали број пацијената има дефекте у другим компонентама пре-B-ћелијског рецептора (сурогатни лаки ланац, mu тешки ланац), као и у BLNK сигналном протеину. Сви ови дефекти се наслеђују аутозомно рецесивно. Одсуство једног од горе наведених протеина доводи до поремећаја у преносу сигнала са пре-B-ћелијског рецептора и, као последица тога, до блокаде у сазревању B лимфоцита.

Симптоми агамаглобулинемије код деце

Клинички симптоми агамаглобулинемије су практично идентични у зависности од молекуларно-генетског дефекта.

Важан знак дефекта Б лимфоцита код пацијента је хипотрофија крајника и лимфних чворова. Лимфни чворови се углавном састоје од фоликула, који су заузврат претежно представљени Б лимфоцитима. У одсуству Б ћелија, фоликули се не формирају и лимфни чворови су веома мали.

Код већине пацијената, инфекције се јављају у првој години живота, након катаболизма мајчиних антитела. Међутим, код око 10% пацијената дијагноза се поставља након 4 године живота. Могуће је да се у овој групи примећују веће резидуалне концентрације имуноглобулина.

Велика већина пацијената са агамаглобулинемијом развија рекурентне или хроничне инфекције изазване енкапсулираним бактеријама, посебно S. pneumoniae и H. influenzae, као што су упала плућа, отитис, синуситис, коњунктивитис и ентероколитис. Теже инфекције су нешто ређе: менингитис, остеомијелитис, деструктивна плеуропнеумонија, сепса, септички артритис, пиодерма и гнојне инфекције поткожног ткива.

Поред H. influenzae, S. pneumoniae, пацијенте са агамаглобулинемијом карактерише повећана подложност инфекцијама изазваним микоплазмама и уреаплазмама. Микоплазме и уреаплазме изазивају развој хроничне пнеумоније, гнојног артритиса, циститиса и инфекција поткожног ткива. Ђардијаза се често открива са гамаглобулинемијом. Пацијенти са хуморалним дефектима су веома осетљиви на ентеровирусне инфекције: ECHO и Коксаки. Узрок инфекције може бити вакцински сој полиомијелитиса. Ентеровируси изазивају и тешки акутни и хронични енцефалитис и енцефаломијелитис. Манифестације ентеровирусних инфекција могу бити синдром сличан дерматомиозитису, атаксија, главобоље, поремећаји у понашању.

Међу неинфективним симптомима, пацијенти доживљавају неспецифични улцерозни колитис, синдром сличан склеродерми и, парадоксално, симптоме сезонских и алергија на лекове.

Пацијенти са агамаглобулинемијом често развијају неутропенију, која може бити компликована карактеристичним инфекцијама (S. aureus, P. aerogenosa).

Дијагноза агамаглобулинемије

Дијагностички критеријуми су смањење концентрације серумског IgG на мање од 2 г/л у одсуству IgA, IgM и циркулишућих B лимфоцита. Неки пацијенти са XLA имају „атенуирани“ фенотип, код кога се могу детектовати трагови IgG и IgM, а број B лимфоцита у периферној крви је до 0,5% свих лимфоцита. Типично, такви пацијенти имају каснији почетак болести.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечење агамаглобулинемије

Основа лечења агамаглобулинемије је супституциона терапија интравенским имуноглобулином. На почетку лечења и у развоју тешких инфекција, имуноглобулин се примењује у дози од 0,2-0,3 г/кг телесне тежине једном на сваких 5-7 дана током 4-6 недеља. Овај режим примене имуноглобулина омогућава постизање нормалне концентрације IgG у серуму. Редовна терапија одржавања се спроводи једном на сваких 3-4 недеље у дози од 0,4 г/кг. Ниво IgG пре трансфузије треба да буде најмање 4 г/л. У случају ентеровирусне инфекције, индикована је терапија високим дозама интравенског имуноглобулина (2 г/кг) једном на сваких 5-7 дана током 4 недеље.

У присуству хроничних жаришта инфекције (обично у плућима), пацијентима се прописује стална профилактичка антибактеријска терапија (сулфаметоксазол-триметоприм као монотерапија или у комбинацији са флуорокинолонима или амоксиклавом).

У случају перзистентне неутропеније праћене клиничким манифестацијама, користе се фактори раста. Трансплантација матичних ћелија није индикована код агамаглобулинемије.

Каква је прогноза за агамаглобулинемију код деце?

Употреба комбиноване терапије за агамаглобулинемију уз редовну примену имуноглобулина и антибиотика значајно је побољшала прогнозу болести. Рани почетак адекватне супституционе терапије интравенским имуноглобулином помаже у избегавању формирања хроничних инфекција и значајно смањује број епизода акутних инфекција и учесталост других компликација. У последње време већина пацијената који примају адекватан третман достиже одрасло доба.