Адренални аденом

Адреналом је бенигни тумор који се развија у надбубрежним жлездама, парним органима који се налазе изнад бубрега.

Надбубрежне жлезде, које се налазе изнад бубрега, производе хормоне. Састоје се од медуларног и кортикалног ткива. Медуларно ткиво надбубрежне жлезде, које чини приближно 15% масе надбубрежне жлезде, реагује на циркулишући допамин током стресних ситуација производњом и ослобађањем катехоламина као дела симпатичког одговора на стрес. [ 1 ] Кора надбубрежне жлезде може се поделити на различита подручја позната као медуларна зона, зона снопа и ретикуларна зона. Свака зона је одговорна за производњу одређених хормона, наиме минералокортикоида, глукокортикоида и андрогена, респективно.

Аденоми који производе андрогене су изузетно ретки и чешће се комбинују са адренокортикалним карциномом. [ 2 ], [ 3 ] Прекомерна производња кортизола може се категоризовати према количини произведеног хормона и повезаним симптомима. Аденоми који производе кортизол повезани са системским симптомима сматрају се типичним манифестацијама Кушинговог синдрома. С друге стране, аденоми који производе кортизол у мањим количинама, без очигледних знакова хиперкортизолизма, називају се благи аутономни тумори секреције кортизола (MACS).

Ево више информација о узроцима, симптомима, дијагнози, лечењу и прогнози одвојено:

Разлози:

• Узроци аденома надбубрежне жлезде могу варирати, али тачни узроци често остају непознати. У неким случајевима, аденоми надбубрежне жлезде могу бити повезани са генетским мутацијама или наследним факторима.
• Важно је напоменути да у неким случајевима аденом надбубрежне жлезде може бити функционалан, што значи да производи вишак хормона, што доводи до развоја повезаних симптома и болести.

Симптоми:

• Симптоми аденома надбубрежне жлезде могу зависити од врсте хормона које производи и прекомерне количине хормона. На пример, симптоми могу укључивати висок крвни притисак (хипертензију), прекомерну тежину, мишићну слабост, смањену коштану масу (остеопорозу), менструалне неправилности код жена, повећану длакавост лица и тела (хирзутизам) и друге.

Дијагноза:

• Дијагноза аденома надбубрежне жлезде може укључивати различите методе као што су компјутеризована томографија (ЦТ), магнетна резонанца (МРИ) и анализе крви за одређивање нивоа хормона.
• Тачна дијагноза одређује врсту тумора и његову функционалну активност.

Лечење:

• Лечење аденома надбубрежне жлезде може укључивати хируршко уклањање тумора (аденомектомију), посебно ако је тумор велики, функционалан или изазива тешке симптоме. Операција се може извести лапароскопским техникама, што обично омогућава краћи период опоравка.
• У неким случајевима, ако је тумор нефункционалан и не представља озбиљну претњу, лекар може одлучити да га једноставно прати.

Предвиђање:

• Прогноза зависи од многих фактора, укључујући величину и врсту тумора, присуство симптома, успех операције и друге факторе. У већини случајева, ако се аденом надбубрежне жлезде открије рано и успешно уклони, прогноза је обично повољна.
• Међутим, важно је пратити своје стање након лечења и редовно се јављати код лекара како бисте уочили евентуалне рецидиве или друге проблеме.

Епидемиологија

Све већа употреба компјутеризоване томографије (ЦТ) довела је до повећања пријављене инциденце аденома надбубрежне жлезде. Пријављена преваленција инциденталома надбубрежне жлезде варира у зависности од коришћених критеријума. На основу ЦТ скенирања, студије су показале да се преваленција инциденталома надбубрежне жлезде креће од 0,35% до 1,9%. Међутим, серија обдукција је показала нешто већу преваленцу од 2,3%. [ 4 ]

Аденоми надбубрежне жлезде чине приближно 54% до 75% инциденталома надбубрежне жлезде. [ 5 ] Иако већина студија указује на већу преваленцију аденома надбубрежне жлезде код жена него код мушкараца, [ 6 ], [ 7 ] постоји неколико случајева у којима претежно учествују мушкарци, посебно у великој корејској студији. [ 8 ] Просечна старост при дијагнози је 57 година, а пријављени случајеви покривају широк распон година од 16 до 83 године.

Приближно 15% случајева инциденталома надбубрежне жлезде има хиперсекрецију хормона. Пријављена преваленција хиперкортицизма креће се од 1% до 29%, хипералдостеронизма од 1,5% до 3,3%, а феохромоцитома од 1,5% до 11%. [ 9 ]

Узроци аденома надбубрежне жлезде

Узроци аденома надбубрежне жлезде могу бити различити и могу укључивати:

1. Генетска предиспозиција: Одређене генетске мутације су повезане и са хормонски активним и са хормонски неактивним аденомима надбубрежне жлезде. Међутим, тачни механизми који леже у основи њихове патогенезе остају нејасни. [ 10 ] Неки случајеви аденома надбубрежне жлезде могу бити повезани са присуством наслеђених генетских мутација или породичном историјом болести. На пример, наследни синдроми адреналне хиперплазије као што је Менделсонов синдром могу повећати ризик од развоја аденома. [ 11 ]

Мутације у гену CTNNB1, који даје упутства за производњу бета-катенина (Wnt/бета-катенин пут), повезане су са развојем већих, несекретујућих аденома коре надбубрежне жлезде. [ 12 ]

Мутације повезане са макронодуларним надбубрежним чворићима који производе кортизол укључују PRKACA (повезано са аденомом који производи кортизол), [ 13 ], [ 14 ] GNAS1 (повезано са Мекјун-Олбрајтовим синдромом), [ 15 ] MENIN (повезано са мултиплом ендокрином неоплазијом типа 1), ARMC5 (повезано са примарном билатералном макронодуларном надбубрежном хиперплазијом), APC (повезано са примарном билатералном макронодуларном надбубрежном хиперплазијом) и FH (повезано са примарном билатералном макронодуларном надбубрежном хиперплазијом). [ 16 ] Микронодуларна надбубрежна хиперплазија која производи кортизол резултат је PRKAR1A (повезано са примарном надбубрежном пигментном нодуларном болешћу услед измењеног Карнијевог комплекса), PDE11A (повезано са изолованом микронодуларном надбубрежном болешћу) и PDE8B (такође повезано са изолованом микронодуларном надбубрежном болешћу). [ 17 ]

Мутације повезане са аденомима надбубрежне жлезде који производе алдостерон укључују KCNJ5, који чини приближно 40% таквих случајева. [ 18 ] Поред тога, мутације у ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D и CTNNB1 су такође повезане са овом болешћу. [ 19 ]

1. Случајне мутације: У ретким случајевима, аденоми надбубрежне жлезде могу се развити због случајних мутација у ћелијама надбубрежне жлезде.
2. Повећано лучење хормона: Повећана производња одређених хормона од стране надбубрежних жлезда може допринети развоју аденома. На пример, надбубрежне жлезде производе хормоне као што су кортизол, алдостерон и адреналин, а повећано ослобађање ових хормона може поставити темеље за развој тумора.
3. Неконтролисана употреба хормонских лекова: Дуготрајна и неконтролисана употреба одређених хормонских лекова, као што су глукокортикостероиди, може повећати ризик од аденома надбубрежне жлезде.
4. Идиопатски аденом: У неким случајевима, узрок развоја аденома остаје непознат и назива се „идиопатским“.

Симптоми аденома надбубрежне жлезде

Симптоми аденома надбубрежне жлезде могу варирати у зависности од његове величине, функционалне активности и других фактора. Ево неких од могућих симптома:

1. Хипертензија (висок крвни притисак): Због прекомерног ослобађања хормона као што су алдостерон или катехоламини, адренални аденом може изазвати висок крвни притисак.
2. Повећање телесне тежине: Неки тумори могу изазвати накупљање вишка течности и повећање телесне тежине.
3. Хиперпигментација коже: Због прекомерне производње АЦТХ (адренокортикотропног хормона) од стране надбубрежних жлезда, може се развити пигментација коже, посебно на слузокожи и обложеним деловима тела.
4. Поремећаји глукозе и метаболизма: Прекомерна производња хормона од стране надбубрежних жлезда може утицати на метаболизам и изазвати резистенцију на глукозу и инсулин.
5. Хормонски поремећаји: Симптоми могу укључивати нивое хормона као што је кортизол (кортикостероиди), што може довести до Иценко-Кушинговог синдрома, или андрогене (мушке полне хормоне), који могу изазвати симптоме повезане са хиперандрогенизмом код жена.
6. Бол у стомаку или леђима: У неким случајевима, аденом надбубрежне жлезде може изазвати нелагодност или бол у пределу стомака или леђа.

Компликације и посљедице

Кушингов синдром који настаје услед аденома надбубрежне жлезде који производи кортизол повезан је са широким спектром компликација, међу којима су посебно вредни пажње метаболички и кардиоваскуларни поремећаји. [ 20 ] Нежељени ефекти се првенствено приписују механизму повећане инсулинске резистенције изазване хиперкортицизмом, што доводи до накнадног повећања абдоминалне гојазности. [ 21 ] Током последњих неколико година, ове компликације су такође пријављене код аденома надбубрежне жлезде са MACS. [ 22 ], [ 23 ] Поред тога, прекомерна производња кортизола сузбија хипоталамус-хипофизно-тироидну осу и стимулише соматостатин, што смањује нивое хормона Т3/Т4. [ 24 ] Исти механизам деловања је такође одговоран за смањену производњу хормона раста код ових пацијената. [ 25 ]

Најчешћа компликација повезана са аденомима који производе алдостерон је неконтролисана артеријска хипертензија. Без правилне дијагнозе и лечења, примарни хипералдостеронизам може довести до задржавања натријума и воде на нивоу нефрона, што резултира компликацијама као што су преоптерећење течношћу, срчана инсуфицијенција, атријална фибрилација и инфаркт миокарда. [ 26 ]

У ретким случајевима, нефункционални аденоми надбубрежне жлезде могу довести до масних ефеката. Међутим, важно је напоменути да је већина лезија довољно великих да изазову масне ефекте обично малигна.

Дијагностика аденома надбубрежне жлезде

Дијагноза аденома надбубрежне жлезде укључује различите методе и тестове који помажу у откривању присуства тумора, одређивању његове величине, природе и локације. Ево неких од главних метода за дијагностиковање аденома надбубрежне жлезде:

1. Клинички преглед и узимање анамнезе: Лекар врши општи преглед пацијента и поставља питања о симптомима који могу бити повезани са аденомом надбубрежне жлезде, као што су хипертензија (висок крвни притисак), хиперпигментација (повећана пигментација коже), прекомерна длакавост и други.
2. Крвне анализе:
   • Одређивање нивоа надбубрежних хормона као што су кортизол, алдостерон и дехидроепиандростерон (ДХЕА).
   • Одређивање нивоа адренокортикотропног хормона (АЦТХ) у крви.
3. Имунодијагноза: Мерење нивоа 17-хидроксипрогестерона у урину и/или крви, који може бити повишен код неких облика аденома надбубрежне жлезде.
4. Образовне методе:
   • Компјутеризована томографија (ЦТ) и/или магнетна резонанца (МРИ) абдомена и надбубрежних жлезда за снимање тумора и карактеризацију тумора.
   • Ултразвук абдомена и надбубрежних жлезда.
5. Биопсија: Понекад је потребна биопсија аденома надбубрежне жлезде да би се утврдила његова природа (нпр. малигни или бенигни). Биопсија се може извршити пункцијом кроз кожу или лапароскопијом.
6. Функционални тестови: У неким случајевима, могу се извршити посебни тестови, као што су тестови лучења надбубрежних хормона, како би се утврдило како тумор утиче на нивое хормона у телу.

Евалуација тумора надбубрежне жлезде првенствено се фокусира на два кључна циља: први циљ је разликовање бенигних и малигних маса, док је други циљ утврдити да ли су тумори хормонски активни или нефункционални. [ 27 ]

Када се открије маса надбубрежне жлезде, ЦТ или магнетна резонанца (МРИ) су преферирани начин снимања за процену аденома надбубрежне жлезде. [ 28 ] Тумор надбубрежне жлезде већи од 4,0 цм има високу осетљивост за карцином надбубрежне жлезде. [ 29 ] Поред тога, лезије надбубрежне жлезде које показују мање од 10 Хаунсфилд јединица (HU) на ЦТ-у без контраста снажно указују на бенигни аденом. [ 30 ] Неки бенигни аденоми могу имати вредности изнад 10 HU. У таквим случајевима, одложени ЦТ са контрастом може помоћи у разликовању бенигних од малигних лезија. [ 31 ], [ 32 ]

Апсолутно испирање контраста од преко 60% и релативно испирање од преко 40% на одложеним ЦТ снимцима су пријављени као веома осетљиви и специфични за дијагнозу пацијената са аденомима у поређењу са пацијентима са карциномима, феохромоцитомима или метастазама. [ 33 ], [ 34 ] Међутим, недавно спроведена студија је показала да испирање контраста има мању осетљивост и специфичност за прецизно препознавање бенигних аденома. [ 35 ] МРИ се може користити за процену надбубрежних неоплазми као алтернатива ЦТ-у. МРИ са хемијским померањем снимања показала је високу осетљивост и специфичност у дијагнози надбубрежних аденома.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза аденома надбубрежне жлезде подразумева идентификацију и разликовање овог стања од других могућих болести или стања која могу имитирати симптоме аденома надбубрежне жлезде. Важно је узети у обзир да аденоми надбубрежне жлезде могу бити функционални (производе вишак хормона) и нефункционални (не производе вишак хормона), што такође утиче на процес диференцијалне дијагнозе. Ево неких од могућих дијагноза и тестова који могу бити укључени у диференцијалну дијагнозу аденома надбубрежне жлезде:

1. Глукокортикостероиди: Високи нивои кортизола могу бити повезани са аденомом надбубрежне жлезде или Иценко-Кушинговим синдромом. Поређење са другим узроцима повишеног кортизола као што су Адисонов синдром (лезија коре надбубрежне жлезде), ендогена депресија, стероидни лекови итд. Може се урадити за диференцијалну дијагнозу.
2. Алдостерон: Повишен алдостерон може бити повезан са аденомом надбубрежне жлезде или примарним хипералдостеронизмом (Конов синдром). За диференцијалну дијагнозу могу се извршити нивои ренина и алдостерона у крви и специјализовани тестови.
3. Адреналин и норадреналин: Феохромоцитом, тумор надбубрежне жлезде који производи прекомерне количине адреналина и норадреналина, може имитирати аденом. Профили метанефрина и катехоламина у урину или крви могу се користити за диференцијалну дијагнозу.
4. Неуроендокрини тумори: Неки неуроендокрини тумори могу бити локализовани у оближњим ткивима и могу имитирати симптоме аденома надбубрежне жлезде. Студије као што су компјутеризована томографија (ЦТ) или магнетна резонанца (МРИ) могу се користити за откривање и локализацију тумора.
5. Метастазе: У ретким случајевима, аденом надбубрежне жлезде може бити резултат метастазирања рака из других органа. Испитивања, као што су биопсија или позитронска емисиона томографија (ПЕТ-ЦТ), могу помоћи у одређивању порекла тумора.

Третман аденома надбубрежне жлезде

Лечење аденома надбубрежне жлезде зависи од неколико фактора, укључујући величину тумора, карактеристике тумора и функционалну активност. Важно је да се консултујете са својим лекаром како бисте одредили најбољи план лечења за ваш специфичан случај. Међутим, уобичајени третмани аденома надбубрежне жлезде могу укључивати следеће кораке:

1. Дијагноза: Важно је прецизно дијагностиковати аденом надбубрежне жлезде. То може укључивати преглед компјутеризованом томографијом (ЦТ) или магнетном резонанцом (МРИ) и анализе крви за мерење нивоа хормона као што су кортизол и алдостерон.
2. Праћење: Ако аденом надбубрежне жлезде не производи прекомерне хормоне или не изазива симптоме, може бити потребно само редовно праћење код лекара како би се пратио његов раст и активност.
3. Хируршко уклањање (адреналектомија): Ако аденом надбубрежне жлезде активно производи вишак хормона или је достигао велику величину, операција може бити неопходна. Хирург уклања једну или обе надбубрежне жлезде. То може бити отворена операција или лапароскопска операција, у зависности од сложености случаја.

Унилатерална адреналектомија је третман избора за аденоме веће од 4 цм за које се сумња да су малигни или било које хормонски активне аденоме који имају биохемијске карактеристике Кушинговог синдрома или примарног хипералдостеронизма. Иако се није показало да је адреналектомија супериорнија од медицинске терапије у случајевима MACS-а, водећи стручњаци за надбубрежну жлезду сугеришу да би адреналектомију требало размотрити код млађих пацијената са MACS-ом који имају погоршање дијабетеса мелитуса, хипертензије или остеопорозе. [ 36 ] Разговори и заједничко доношење одлука између пацијената и њихових здравствених радника су неопходни у одређивању најприкладнијег начина лечења.

Медицински третман аденома који луче хормоне обично је резервисан за пацијенте који нису погодни за операцију због поодмакле старости, озбиљних коморбидитета или пацијенте који одбијају хируршку корекцију. У таквим случајевима, примарни циљ је ублажавање симптома и блокирање хормонских рецептора. Мифепристон, антагонист глукокортикоидних рецептора, може се користити за прекомерно лучење кортизола. Кетоконазол такође може бити потенцијална опција због својих директних ефеката на надбубрежне жлезде. [ 37 ] Пацијенте са хипералдостеронизмом треба лечити антагонистима минералкортикоидних рецептора као што су спиронолактон или еплеренон.

Хормонски неактивни аденоми се у почетку лече поновљеним снимањем након 3-6 месеци, након чега следи годишње снимање током 1-2 године. Поред тога, поновљене хормонске евалуације треба обављати годишње током 5 година. Ако маса прелази 1 цм или постане хормонски активна, препоручује се адреналектомија. [ 38 ]

1. Лечење лековима: У неким случајевима, посебно када операција није могућа или пре операције, лекови се могу користити за снижавање нивоа хормона или смањење величине тумора.
2. Редовно праћење: Након успешног лечења, важно је наставити редовно медицинско праћење како би се пратили нивои хормона и пратиле могуће рецидиве.
3. Исхрана и начин живота: У неким случајевима, промене у исхрани и начину живота могу помоћи у контроли симптома и одржавању здравља надбубрежне жлезде.

Постоперативна и рехабилитациона нега

Одлука о хируршкој корекцији доноси се након опсежног разговора између пацијента и лекара, узимајући у обзир потенцијалне компликације болести и ризике повезане са операцијом. У случајевима када темељан преглед потврди да аденом не производи хормоне, хируршка корекција није потребна. Међутим, код унилатералних аденома са хормонском активношћу, адреналектомија се сматра златним стандардом лечења. [ 39 ], [ 40 ]

Због прекомерне производње кортизола код Кушинговог синдрома и MACS-а, пацијенти доживљавају хроничну супресију осе хипофиза-хипофиза-надбубрежна жлезда (ХПА). Након адреналектомије, пацијентима ће бити потребно додавање егзогених глукокортикоида током опоравка осе ХПА, што може трајати неколико месеци. Према смерницама Ендокринолошког друштва, препоручује се да се хидрокортизон започне првог дана након операције, почевши од дозе од 10-12 мг/м² дневно, подељене у 2-3 дозе током дана.[ 41 ] Иако је примена глукокортикоида два пута дневно стандардни приступ терапији замене глукокортикоидима, недавне студије су показале да примена глукокортикоида 3 пута дневно може помоћи у смањењу хиперкортизолемије ујутру и хипокортизолемије увече.[ 42 ] У случајевима када пацијенти не могу да толеришу вишеструке дневне дозе, употреба преднизолона у дневној дози од 3 до 5 мг је алтернативна опција. [ 43 ] Међутим, треба напоменути да чак и након постоперативне терапије замене глукокортикоидима, многи пацијенти и даље могу развити симптоме адреналне инсуфицијенције.

Прогноза

Дугорочна прогноза за пацијенте са аденомима надбубрежне жлезде је обично повољна. Нефункционални аденоми надбубрежне жлезде често не захтевају лечење. Адренални аденоми надбубрежне жлезде без прекомерне производње хормона имају ризик да постану хормонски активни, процењен на 17%, 29% и 47% у року од 1, 2 или 5 година, респективно. [ 44 ] Међутим, трансформација аденома надбубрежне жлезде у адренокортикални карцином је изузетно ретка.

Списак ауторитативних књига и студија везаних за проучавање аденома надбубрежне жлезде

Књиге:

1. „Надбубрежна кора“ (1991) - аутор Шломо Мелмед.
2. „Кушингов синдром“ (2010) - ауторке Линет Ниман.
3. "Поремећаји надбубрежне жлезде" (2001) - Бруно Аллолио и Виебке Арлт.
4. „Тумори надбубрежне жлезде“ (2008) - аутори Хенинг Драл и Орло Х. Кларк.

Истраживања и чланци:

1. „Адренокортикални карцином: Недавни напредак у основним и клиничким истраживањима“ (2018) - аутори Венген Чен и др. Чланак је објављен у часопису Frontiers in Endocrinology.
2. „Клиничка и молекуларна генетика адренокортикалног карцинома“ (2020) - аутори Тобијас Елсе и др. Чланак је објављен у часопису Molecular and Cellular Endocrinology.
3. „Кушингов синдром: патофизиологија, дијагноза и лечење“ (2015) - аутор Андре Лакроа. Чланак је објављен у часопису Семинари из нуклеарне медицине.

Књижевност

Дедов, ИИ Ендокринологија: национални водич / ур. ИИ Дедов, ГА Мелниченко. И. Дедов, ГА Мелницхенко. - 2нд ед. Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2021.