Поремећај прилагођавања

Поремећај адаптације (поремећај адаптивне реакције) настаје као резултат значајних промена у начину живота изазваних ванредном ситуацијом. Према приручнику за дијагностику и статистику менталних поремећаја, поремећај адаптације, који може бити изазван стресорима различитог интензитета, има различите манифестације.

Поремећај адаптације се обично јавља након прелазног периода. У већини случајева примећују се депресивни поремећаји различитог трајања и структуре; код неких пацијената, депресија у оквиру поремећаја адаптације манифестује се као субјективни осећај лошег расположења, безнађа и недостатка перспективе.

Споља, жртве изгледају старије од својих година. Примећују смањење тургора коже, рану појаву бора и седење косе. Не учествују активно у разговору, тешко им је да га одрже, говоре тихим гласом, темпо говора је спор. Жртве примећују да им је тешко да саберу мисли, сваки подухват делује немогуће, потребан је напор воље да би се било шта урадило. Примећују потешкоће у концентрацији на једно питање, потешкоће у доношењу одлука, а затим и у њиховом спровођењу. Жртве су, по правилу, свесне свог неуспеха, али покушавају да га сакрију, измишљајући разне разлоге да би оправдале своју неактивност.

Поремећаји спавања се скоро увек примећују (тешкоће са заспивањем, честа ноћна буђења, рана буђења у анксиозности), недостатак осећаја живости ујутру без обзира на укупно трајање сна. Понекад се примећују ноћне море. Током дана расположење је лоше, сузе лако „навиру на очи“ без икаквог разлога.

Примећују флуктуације крвног притиска пре промене времена, раније некарактеристичне нападе тахикардије, знојење, хладне екстремитете и осећај пецкања у длановима, одступања у функционисању дигестивног система (губитак апетита, осећај нелагодности у стомаку, затвор). У неким случајевима, код људи који пате од поремећаја адаптације, осећај анксиозности долази до изражаја, уз субјективно једва приметно смањење расположења.

Споља, жртве изгледају напето, а током разговора седе у „затвореној пози“: благо нагнуте напред, прекрштених ногу и руку на грудима. У разговор улазе невољно и опрезно. У почетку не изражавају никакве жалбе, али након што разговор почне да дотиче „актуелну тему“, темпо говора се убрзава, а у гласу им се појављује „метални тон“. Током разговора тешко прате ток разговора, не могу да чекају да саговорник изнесе своје мишљење и стално га прекидају. Одговори на питања су често површни и непромишљени. Лако су сугестивни и брзо подлежу убеђивању. Задатке преузимају са великом одговорношћу, али потом, због тешкоћа са концентрацијом, не могу да прате редослед извршења задатака, праве грубе грешке и или не заврше задатак или га заврше веома касно.

Јављају се и поремећаји спавања, међутим, за разлику од представника претходне групе, тешкоће са заспивањем у овим случајевима се првенствено изражавају у чињеници да пре спавања „разне узнемирујуће мисли“ падају на памет у вези са важним питањима. Са стране кардиоваскуларног система, као и у претходној групи, примећује се повећање крвног притиска (међутим, стабилније и мање зависно од промена временских услова), абнормалности у дигестивном систему (смањен апетит, кретање са појавом осећаја глади, често праћено конзумирањем велике количине хране).

Код неких особа са поремећајем прилагођавања, анксиозност се развија заједно са субјективно осетљивим падом расположења. Штавише, у раним јутарњим сатима, одмах након буђења, преовладава анксиозно расположење, које „не дозвољава дуго лежање у кревету“. Затим, у року од 1-2 сата, оно се смањује, а меланхолија почиње да преовладава у клиничкој слици.

Током дана, жртве ове групе су неактивне. Не траже помоћ самоиницијативно. Током разговора жале се на лоше расположење и апатију. Представници ове групе жале се на анксиозност само током прегледа увече или ако лекар скрене пажњу на њено присуство.

Анксиозност се повећава увече и постепено се смањује до поноћи. Саме жртве сматрају овај период времена „најстабилнијим и најпродуктивнијим“, када нема осећаја меланхолије и анксиозности. Многи од њих наглашавају и схватају да је потребно одморити се током овог периода дана, али почињу да обављају кућне послове или гледају „занимљив филм“ на телевизији, а у кревет одлазе тек дубоко после поноћи.

У неким случајевима, поремећај адаптације се манифестује у промени начина живота. Понекад особа подсвесно уклања одговорност за добробит и здравље чланова своје породице. У неким случајевима, жртве верују да је потребно променити место становања. Често се селе у ново место становања, где се такође не могу прилагодити условима живота. Представници ове групе почињу да злоупотребљавају алкохол, постепено прекидају везе са породицом и придружују се окружењу са нижим друштвеним захтевима и потребама. Понекад, подсвесно уклањајући одговорност за добробит и здравље чланова своје породице, придружују се сектама. Како саме жртве објашњавају у овим случајевима, „нови пријатељи помажу да се заборави стара туга“.

Код бројних жртава, поремећај адаптације се манифестује у непоштовању општеприхваћених норми понашања. У овом случају, не ради се о томе да особа сматра овај или онај непримерен чин неприхватљивим, већ да „потреба тера човека да се тако понаша“, већ да је то свесно дефинисано као „сасвим прихватљиво“. У овим случајевима, реч је о смањењу индивидуалних моралних критеријума појединца.

[ 1 ], [ 2 ]

Поремећај прилагођавања и реакција на тугу

Поремећаји прилагођавања укључују патолошке реакције туге.

Пре него што опишемо клиничку слику патолошке реакције туге, прикладно је укратко објаснити како се одвија неусложњена реакција туге повезана са губитком (емоционални и бихевиорални одговор тела на непоправљив губитак).

У почетку се реч „губитак“ схватала као лично искуство повезано са губитком вољене особе. Нешто касније, развод и друге врсте раскида са вољеном особом почеле су да се сматрају губитком. Поред тога, губитак обухвата губитак идеала и претходног начина живота, као и ампутацију дела тела и губитак важне функције тела, узрокован соматском болешћу. Постоји посебан облик губитка који се примећује код људи који пате од хроничне болести. На пример, код хроничних кардиоваскуларних болести, особа је приморана да води полуинвалидски живот, на који се постепено прилагођава, а затим се навикава. Након неопходне операције и обнављања функција, може доћи до реакције туговања за ограниченим животом. 

Постоје губици мало другачијег типа који такође могу изазвати реакцију туговања: губитак друштвеног статуса, чланства у одређеној групи, посла, дома. Посебно место међу губицима (углавном међу усамљеним људима) заузима губитак вољених кућних љубимаца.

Губици не укључују само губитак вољене особе. Значајан губитак може бити и губитак идеала или начина живота појединца.

Реакција туге је донекле природна реакција на губитак. Према С. Т. Волфу и Р. Ц. Симонсу, „сврха“ реакције туге је да ослободи личност од веза са појединцем који више није ту.

Интензитет реакције туге је израженији у случају изненадног губитка. Међутим, на степен изражавања реакције туге утиче породични однос са преминулим. Као што је познато, у 75% случајева, брачни парови који су изгубили децу престају да функционишу као једна породица на одређени временски период, а потом се породица често распада. Међу овим брачним паровима чести су случајеви депресије, покушаја самоубиства, алкохолизма и сексуалних проблема.

Када особа умре, не пате само родитељи. Преживела браћа и сестре не само да осећају кривицу што су живи, већ патњу родитеља доживљавају као потврду да су мртва деца била више вољена.

Спољашњи израз туге (жалости) је у великој мери одређен културном припадношћу. Етнокултурне традиције (ритуали) или помажу у слабљењу реакције туге или забрањују њено испољавање.

У реакцији туге постоје три фазе. Прва фаза је фаза протеста. Карактерише је очајнички покушај појединца да обнови односе са преминулим. То се изражава у првој реакцији типа „Не верујем да се ово догодило“. Неке особе не могу да прихвате шта се догодило и настављају да се понашају као да се ништа није догодило. Понекад се протест манифестује у субјективном осећају притупљивања свих осећања (ништа не чују, ништа не виде и ништа не осећају). Како неки аутори истичу, такво блокирање околне стварности на самом почетку фазе протеста је врста масовне одбране од перцепције губитка. Понекад, схвативши да је појединац преминуо, блиски рођаци покушавају да га врате на нереалан начин, на пример, жена, грлећи тело свог преминулог мужа, окреће се ка њему речима: „Врати се, не остављај ме сада“. Фаза протеста карактерише се јецањем и туговањем. Истовремено, прилично често се примећује изражено непријатељство и бес, често усмерени ка лекарима. Фаза протеста може трајати од неколико минута до неколико месеци. Затим постепено прелази у фазу дезорганизације (фаза свести о губитку). У овој фази постоји свест да вољена особа више није ту. Емоције су веома интензивне и болне. Главно расположење је дубока туга са искуством губитка. Личност може такође искусити бес и кривицу, али преовлађујући афект остаје дубока туга. Важно је напоменути да, за разлику од депресије, самопоштовање личности не опада током реакције туговања.

Реакцију туге прате разни соматски осећаји које може изазвати околна средина. То укључује:

• губитак апетита:
• осећај празнине у стомаку:
• осећај стезања у грлу;
• осећај кратког даха:
• осећај слабости, недостатак енергије и физичка исцрпљеност.

Такође их могу покренути околни догађаји. Понекад се ова сећања субјективно доживљавају тако јако да појединац покушава да их избегне. 

Једна од манифестација поремећаја адаптације је невољност за комуникацију и смањење контаката са околним микросоцијалним окружењем. Пацијенти постају интровертни, нису у стању да покажу спонтаност и топлину према другима која им је раније била карактеристична.

Људи са реакцијама туге често пријављују осећања кривице према преминулој вољеној особи. Истовремено, могу изразити раздражљивост и непријатељство. Људи са реакцијама туге желе да чују речи „Помоћи ћу вам да га вратите“ од својих рођака, а не речи саучешћа.

Генерално, током ове фазе реакције туге, пацијент примећује неорганизованост, бесциљност и анксиозност. Сами појединци, ретроспективно процењујући ово време, кажу да је све што су радили „рађено аутоматски, без осећаја, и захтевало је много труда“.

У овој фази, појединац постепено почиње да признаје губитак. Све више се сећа покојника, његових последњих дана и минута. Многи покушавају да избегну ова сећања, јер су веома болна: појединац схвата да та веза више не постоји.

Многи појединци сањају да виде покојника у сну. Неки прилично често виде покојника живог у сну. За њих је буђење (повратак у стварност) често изузетно болно. Понекад током дана, појединци доживљавају слушне халуцинације: „неко је на прстима ишао ходником и залупио прозор“, „покојник дозива по имену“. Ове халуцинације често изазивају јак страх и терају људе да потраже помоћ од специјалиста због страха од „полудења“. Треба напоменути да, како неки истраживачи верују, страх од полудења који се јавља код особа са поремећајем прилагођавања није повезан са поремећајем прилагођавања и не доводи до развоја озбиљних болести.

Фазу дезорганизације прати фаза реорганизације, која траје од неколико недеља до неколико година. У овој фази, личност се поново окреће суочавању са стварношћу. Појединац почиње да уклања предмете који припадају преминулом са видљивих места. До овог тренутка, непријатна сећања повезана са смрћу вољене особе постепено бледе, а почињу да се појављују пријатна сећања повезана са преминулим.

У трећој фази, појединац често почиње да показује интересовање за нову област деловања и истовремено обнавља старе везе. Понекад, појединац може искусити осећај кривице због чињенице да је жив и ужива у животу када је покојник одсутан. Овај синдром је некада описан као синдром преживелог. Треба напоменути да се осећај кривице који се појављује понекад изражава прилично снажно и понекад се може пројектовати на нову особу која се појавила у животу појединца.

Иако се много тога мења, већина људи са поремећајем прилагођавања задржава неке уобичајене обрасце односа са преминулима:

• сећања на покојника;
• унутрашња подршка фантазија о поновном сједињењу са покојником (идеју о таквој могућности у будућности подржава већина религија);
• веза са покојником се одржава кроз процес идентификације (временом људи постепено почињу да се идентификују са покојником у смислу навика, вредности и активности, на пример, жена почиње да наставља мужевљеве послове у истом духу, понекад тога уопште није свесна).

На крају, треба рећи да особа која је доживела губитак (тест) постаје зрелија и мудрија. Ако је појединац достојанствено прошао кроз реакцију туговања без губитака, развија нове вредности и навике, што му омогућава да постане самосталнији и боље се носи са животним недаћама.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патолошка реакција на тугу

Најтежа манифестација патолошке реакције туге је одсуство саме реакције туге: особе које су изгубиле вољену особу не доживљавају никакав ментални бол или меланхолију, и немају сећања на преминулог. Не показују никакве соматске поремећаје адаптације. Понекад, након губитка вољене особе, појединац изражава анксиозност и страх за своје здравље због присуства стварне хроничне болести.

Често, код патолошког поремећаја адаптације, појединац почиње да препознаје свој губитак тек након 40 дана или након годишњице смрти вољене особе. Понекад губитак вољене особе почиње да се веома акутно доживљава након још једног значајног губитка. Описан је случај где је појединцу умрла супруга, након чије смрти је почео да оплакује мајку, која је умрла 30 година раније.

Понекад особа почне да тугује за вољеном особом која је умрла у истим годинама које је та особа тренутно достигла.

У неким случајевима може се развити прогресивна социјална изолација, када појединац практично престаје да комуницира са околним микросоцијалним окружењем. Социјална изолација може бити праћена сталном хиперактивношћу.

Настала дубока туга и кривица преживелог могу се постепено развити у клинички изражену депресију са осећајем самомржње. Често се истовремено јављају непријатељска осећања према покојнику, која су неприхватљива и за појединца и за околну микросоцијално окружење. Ретко, особе са израженим непријатељством накнадно развијају параноидне реакције. Посебно према лекарима који су лечили покојника.

Међу особама са поремећајем прилагођавања, морталитет и морбидитет услед губитка вољене особе током прве године жалости су повећани у поређењу са општом популацијом.

У неким случајевима, особе са поремећајем адаптације настављају да ментално комуницирају (разговарају) са покојником и у својим фантазијама верују да све што раде, раде исто као што су радили са покојником. Истовремено, схватају да њихова вољена особа више није жива.

Тренутно не постоји јединствена класификација поремећаја адаптације повезаних са ванредним стањима. Различите класификације различито тумаче концепте типа тока (акутни и хронични) и различито дефинишу трајање одређеног синдрома.

Према МКБ-10, код поремећаја адаптације, „симптоми показују типичну мешовиту и променљиву слику и укључују почетно стање занемаривања са извесним сужавањем поља свести и смањеном пажњом, немогућношћу адекватног реаговања на спољашње стимулусе и дезоријентацијом“. Ово стање може бити праћено или даљим повлачењем из стварности (до дисоцијативног ступора), или агитацијом и хиперактивношћу (реакција бекства или фуга). Често су присутни вегетативни знаци паничне анксиозности, а могућа је делимична или потпуна дисоцијативна амнезија епизоде.

Када је могуће елиминисати стресну ситуацију, трајање акутног поремећаја прилагођавања не прелази неколико сати. У случајевима када је стрес упоран или се по својој природи не може зауставити, симптоми почињу да нестају након 24-48 сати и своде се на минимум у року од три дана. Истовремено, према дијагностичким критеријумима за поремећај прилагођавања, реакција особе изложене трауматском догађају укључује интензиван страх, беспомоћност или ужас.

У време излагања узнемирујућем догађају (стресору) или након њега, особа мора имати три или више следећих поремећаја прилагођавања:

• субјективни осећај утрнулости, отуђености или недостатка емоционалне резонанције;
• смањење перцепције околне стварности (стање „запањености“ или „забезекнутости“);
• дереализација;
• деперсонализација;
• дисоцијативна амнезија (немогућност памћења важних аспеката трауме).

Појединац континуирано поново проживљава трауматски догађај на најмање један од следећих начина:

• понављајуће идеје, мисли, снови, илузије, флешбекови; осећај оживљавања проживљеног искуства;
• патња када су изложени подсетницима на трауматски догађај.

Примећује се избегавање стимулуса који покрећу сећања на трауматски догађај: мисли, осећања, разговор, активност, локација, укључени људи. Утврђени су значајни симптоми који изазивају анксиозност и повећавају узбуђење: тешкоће са спавањем, раздражљивост, тешкоће са концентрацијом, претерана будност, прекомерна реакција на преплашеност, моторички немир.

Постојећи поремећај прилагођавања узрокује клинички значајну тегобу или немогућност обављања различитих функција.

Поремећај прилагођавања траје најмање два дана, али не дуже од четири недеље.

Као што се може видети из достављених података, сама класификација OBM-GU-TI је детаљнија. Међутим, она се значајно разликује од ICD-10. Прво, акутни поремећај адаптационог стреса укључује неке симптоме који су, према ICD-10, класификовани као дијагностички критеријуми за ASS. Друго, трајање акутне стресне реакције, према ICD-10, „смањено је на минимум три дана, чак и у случајевима када стрес наставља или не може да престане по својој природи“. Према ICD-10, „ако симптоми потрају, поставља се питање промене дијагнозе“. Треће, према OBM-GU-TI, ако симптоми својствени акутном стресном поремећају трају дуже од 30 дана, дијагноза „акутног поремећаја адаптационог стреса“ треба да се замени дијагнозом ASS. Сходно томе, према OBM-GU-TI, ASS се може дијагностиковати само у првих 30 дана након трауматског догађаја.

Дијагноза „прелазног периода“ не постоји ни у једној класификацији. Међутим, ми смо је идентификовали из следећих разлога:

• током прелазног периода формира се клиничка слика накнадних психопатолошких поремећаја;
• Управо током прелазног периода је, по правилу, могуће пружити жртвама висококвалификовану психолошку и психијатријску помоћ;
• Обим и квалитет пружене психолошке и психијатријске помоћи и спроведених социјалних активности током прелазног периода у великој мери одређују ефикасност читавог низа мера рехабилитације усмерених на ресоцијализацију жртава.