Фетална пиелоектазија бубрега

Фетална бубрежна пиелоектазија може се открити приликом процене сабирног бубрежног механизма. Проблем је повећање антеропостериорне величине бубрежне карлице због акумулације уринарне течности. Ова патологија се назива независним (физиолошким) поремећајем или пратећим процесом на позадини уролошких болести праћених уродинамским поремећајима. Пијелоектазија се открива током ултразвучне дијагностике. Лечење није увек потребно: потреба за терапијским мерама се одређује индивидуално. [ 1 ]

Епидемиологија

Аномалије уринарног тракта дијагностикују се код 5% новорођенчади. Оне чине 25% свих интраутериних конгениталних аномалија, а такви дефекти су одговорни за око 4% перинаталног морталитета одојчади. Најчешћи поремећај, који се открива у фази антенаталног ултразвука, је пиелоектазија, често билатерална или левострана.

Проблем се открива током ултразвучног прегледа између 18. и 22. недеље гестације. Јавља се у око 2% случајева. Пијелоектазија код дечака се открива у просеку 4 пута чешће него код девојчица, што се може објаснити особеностима анатомије мушког урогениталног система. Коначно одређивање степена увећања бубрежне карлице код фетуса врши се ултразвучним прегледом у 32. недељи гестацијског периода. [ 2 ]

Узроци феталне пиелоектазије бубрега

Физиолошка пиелоектазија код фетуса је често пролазна и последица је стенозе уринарног тракта, али често се патологија развија због конгениталних абнормалности у формирању уринарног система. То могу бити абнормалности у развоју бубрега, уретре, уретера. Дефекти настају углавном због генетских абнормалности, али проблем може бити изазван и погрешним начином живота труднице: посебну неповољну улогу игра пушење, пијење алкохолних пића итд. Још један могући узрок је сужавање лумена уретре са формирањем такозваних стриктура. Такав проблем се може отклонити само хируршки.

Конгенитални узроци формирања бубрежне пиелоектазије долазе у динамичким и органским условима.

Динамички узроци укључују следеће:

• Сужавање (стеноза) спољашњег отвора уретре;
• Озбиљно сужавање кожице код дечака;
• Уретралне стриктуре;
• Неурогени поремећаји функције бешике.

Могући органски узроци:

• Дефекти развоја бубрега који узрокују компресију уретера;
• Развојни дефекти зидова горњег уринарног система;
• Развојни дефекти уретера;
• Дефекти у крвној мрежи која снабдева горњи уринарни систем.

Фетална бубрежна пиелоектазија се формира под утицајем различитих развојних аномалија и генетских фактора. Такви фактори ризика могу играти улогу у настанку проблема:

• Неповољна екологија, повећана радијацијска позадина;
• Сужавање уринарних канала;
• Наследна предиспозиција, инфламаторне болести, прееклампсија, пиелоектазија код будуће мајке;
• Развојни дефекти у било ком делу генитоуринарног система;
• Непотпуни уретрални вентил;
• Блокада уретера.

Фетална пиелоектазија са обе стране, билатерална патологија је релативно ретка и у многим случајевима нестаје након првог мокрења бебе.

Интраутерини поремећај изазивају следећи фактори:

• Уретрокела је абнормални одлив урина због блокаде (стенозе) улаза уретера у бешику;
• Ектопија - дефектно уметање уретера не у бешику, већ у вагинални вестибулум (чиме се код девојчице формира пиелоектазија), простату, семени канал или семене кесице (код дечака);
• Мегалоуретер је абнормално проширени уретер који спречава његово нормално пражњење;
• Хидронефроза - прогресивно увећање бубрежне карлице и чашица, што доводи до оштећеног одлива урина.

Патогенеза

Термин „пијелоектазија“ потиче од грчких речи „пиелос“, „карлица“ и „ектазија“, „увећање“. Понекад нису само карлица, већ и чашице проширене: у таквом случају говоримо о пијелокалицектазији или хидронефротској промени. Ако су карлица и уретер проширени, онда говоримо о уретеропијелоектазији, или мегоуретеру.

Карлица се шири због повећаног интрареналног притиска урина услед опструкције у путу протока урина. Проблем може бити последица повратног тока из бешике, сужавања уринарног тракта испод карлице или повећаног притиска у уретри.

Код многе деце, уретер је сужен у пределу где карлица улази у уретер, или где уретер улази у бешику. Такође може бити због неразвијености органа, или компресије уретера адхезијама, неоплазмом, крвним судом итд. Нешто ређе је „кривац“ формирани вентил у пределу карлично-уретералне спојнице.

Најчешћи основни узрок пиелоектазије сматра се уретеро-уретерални рефлукс. Суштина је у томе што нормално развој таквог рефлукса спречава систем вентила, који се налази у подручју улаза уретера у бешику. У случају рефлукса, овај систем не функционише, па се урин у процесу контракције бешике усмерава нагоре уместо надоле.

Важно је схватити да пиелоектазија није независна патологија, већ само индиректна манифестација оштећеног одлива урина из карлице због неког дефекта у структури, инфективног процеса, рефлуксног кретања урина итд.

Током интраутериног периода и током периода интензивног раста, важно је пратити промене у величини бубрежне карлице. Учесталост таквог праћења зависи од сваког конкретног случаја и одређује је појединачно специјалиста.

Пошто су бубрези парни органи, пиелоектазија може бити једнострана или билатерална (утиче на један или оба бубрега). Патологија може бити резултат инфективног процеса у уринарном тракту или може изазвати развој саме инфламаторне болести.

Код новорођенчади са општом незрелошћу (нпр. превремено рођене), карлична дилатација често нестаје сама од себе како органи и системи сазревају. У таквим ситуацијама, термин пиелоектазија се често замењује термином „карлична атонија“ или „хипотонија“.

Сваки случај дилатације карлице захтева редовно и обавезно праћење од стране нефролога и ултразвучног техничара, иако је код већине деце проблем пролазан и нестаје с временом. [ 3 ]

Симптоми феталне пиелоектазије бубрега

У многим случајевима, бубрежна пиелоектазија има асимптоматски ток. Али то се не дешава увек. Отприлике свако друго дете има бол: интензиван, локализован у лумбалној регији - у пројекцији бубрега у којем постоји повреда. Код билатералне дилатације бубрежне карлице, бол има карактер зепљења.

Понекад пиелоектазија може изазвати напад бубрежне колике. Ово је веома болно стање које је праћено јаким болним синдромом, све до развоја болног шока. Посебно неповољан ток таквог напада је примећен код одојчади, што захтева хитну диференцијалну дијагнозу са уролитијазом и пијелонефритисом.

Још један чест симптом је уринарна дисфункција, чешће полакиурија (неефикасни нагони за мокрењем). Уринарна течност не излази у млазу, већ капље или уопште не излази. Додатни, али релативно ретки симптоми пиелоектазије укључују бол током мокрења, сузење и пецкање.

Новорођенчад могу показати такве ране знаке као што су грозница и општа летаргија, што је последица опште интоксикације тела. Често таква симптоматологија указује на билатерални поремећај.

Пошто су бубрези укључени у регулацију крвног притиска у артеријама, код пиелоектазије је могуће значајно повећање крвног притиска. Узрок ове појаве је поремећај гломеруларне филтрације.

У каснијим фазама могу се развити знаци инсуфицијенције бубрежне функције.

Генерално, симптоматологија је у већини случајева или одсутна или се манифестује једним или два симптома. Стога се објективни свеобухватни преглед увек користи за исправну дијагнозу бубрежне пиелоектазије. [ 4 ]

Компликације и посљедице

Готово свака патологија може изазвати развој компликација, а бубрежна пиелоектазија није изузетак. Компликације могу бити повезане са погоршањем функције органа, развојем инфламаторних реакција или атрофичних процеса ткива, формирањем бубрежне склерозе:

• Бубрежна инсуфицијенција - оштар или постепено растући поремећај филтрације и секреторно-излучујућег капацитета бубрега. Патологија се одвија са кршењем равнотеже воде и електролита, повећањем интоксикације и накнадним поремећајем функције унутрашњих органа.
• Пијелонефритис је неспецифична инфекција и запаљење које карактерише истовремена или узастопна захваћеност карличног и бубрежног паренхима.
• Атрофични процеси у бубрежном паренхиму представљају смањење величине погођеног ткива са оштећењем или престанком функције органа.
• Нефросклероза је секундарна бубрежна патологија, чија суштина лежи у смањењу величине органа и постепеној замени структура фиброзним ткивом. Процес је узрокован постепеном смрћу нефрона.

Дијагностика феталне пиелоектазије бубрега

Фетална бубрежна пиелоектазија се дијагностикује од стране акушера-гинеколога током рутинског прегледа током трудноће. Након рођења бебе, спроводе се поновљене дијагностичке мере како би се утврдио узрок дилатације карлице и присуство функционалних поремећаја бубрега. У многим случајевима се користи приступ „сачекај и види“, ултразвук се понавља отприлике свака два месеца. Ако резултати овог посматрања покажу погоршање стања, онда се прописује додатна дијагностика како би се прецизирала етиологија болести. [ 5 ]

Да би се проценила функција бубрега код новорођенчета, прописују се ови лабораторијски тестови:

• Анализа урина;
• Зимницкијева анализа;
• Нечипоренкова анализа;
• Рехбергов тест;
• Адис-Каковски тест;
• Јонограм крви;
• Хемијски анализа крви (креатинин, уреа).

Ови тестови ће помоћи лекару да разуме колико је функција бубрега оштећена или да докаже да органи настављају нормално да раде упркос пиелоектазији.

Ако лабораторијска дијагноза открије запаљен процес, онда се додатно прописује бактериолошка култура урина како би се идентификовао узрочник.

Инструментална дијагноза код овог поремећаја сматра се најинформативнијом и помаже да се јасно идентификује узрок патолошки увећане карлице и бубрежних шољица. Уз помоћ инструменталних метода, специјалисти одређују величину, локацију, облик бубрега и тежину пиелоектазије. Приликом извођења ултразвучног прегледа, величина леве и десне карлице се одређује најмање два пута.

Обавезна ултразвучна дијагноза се спроводи у прописаном редоследу у другој половини гестацијског периода, од 17. до 22. недеље, како би се идентификовале могуће абнормалности у развоју будуће бебе. Фетална пиелоектазија на ултразвуку се утврђује ако величина бубрежне карлице прелази норму:

• У другом тромесечју, 4 до 5 милиметара;
• У трећем тромесечју, 7 милиметара.

Мало одступање унутар 1 мм је умерена пиелоектазија, која ће вероватно нестати у будућности. Међутим, величина увећања већа од 10 мм је озбиљан поремећај који захтева хитну медицинску консултацију. [ 6 ]

Диференцијална дијагноза

У случају умерене пиелоектазије, новорођенче се редовно подвргава ултразвучним прегледима свака 2-3 месеца. Уколико се придружи уринарна инфекција или карлична дилатација напредује, онда се спроводи комплетна уролошка дијагноза, укључујући радиолошке процедуре као што су цистографија, екскреторна урографија, радиоизотопска студија бубрега. Такве мере помажу у спровођењу диференцијалне дијагнозе и одређивању тачне дијагнозе - да се утврди степен и узрок поремећаја протока урина, оправда и пропише терапија.

Пијелоектазија је непотпуна дијагноза. Важно је препознати узрок дилатације бубрежне карлице, за шта је диференцијална дијагноза обавезна. Ево неколико примера патологија које захтевају посебну пажњу лекара у смислу потврде или искључивања:

• Хидронефроза услед опструкције на прелазу из карлице у уретер.
• Уретеро-уретерални рефлукс, што је повратни ток уринарне течности из бешике у бубрег.
• Мегауретер, који се карактерише оштро проширеним уретером.
• Задњи уретрални вентили код дечака.
• Уретерална ектопија, код које се уретер не улива у бешику, већ у вагину код девојчица или у уретру код дечака.
• Уретероцела, праћена надимањем уретера у пределу где улази у бешику и сужавањем у пределу излазног отвора.

Додатна диференцијација се прави са пијелонефритисом и уролитијазом. [ 7 ]

Третман феталне пиелоектазије бубрега

Лекари немају јединствену и универзалну шему лечења пиелоектазије: тактика зависи од карактеристика увећања и динамике процеса, као и од дијагностикованог или сумњивог узрока поремећаја.

На пример, у случајевима тешке дисфункције и оштећења бубрега, може бити потребна хируршка интервенција како би се уклонила опструкција протока урина. У таквим ситуацијама, приступ чекања може проузроковати непоправљиву штету дететовом телу.

Ако нема јаког проширења и видљивог оштећења функције бубрега, нема негативне динамике (према резултатима ултразвука и лабораторијских тестова), онда је оптимално применити посматрање и конзервативну терапију. Састоји се од физиотерапеутских процедура, узимања биљних лекова, контролног ултразвука.

Ако пиелоектазија код бебе протиче без симптома, онда ће међу главним препорукама бити редовно ултразвучно праћење, правилна исхрана (без оптерећења бубрега) и спречавање запаљенских процеса у урогениталном апарату. Ако проблем почне да напредује, онда се додатно прописују лекови који олакшавају одлив урина и заустављају запаљенску реакцију.

Такви лекови се могу користити за елиминацију инфекције и упалне реакције:

• Антибиотици широког спектра са антибактеријским дејством;
• Уросептик;
• Имуномодулатори;
• Мултивитамински препарати;
• Литолитици (лекови који спречавају стварање и таложење кристала).

Хируршка интервенција може исправити дефект и елиминисати уретрални рефлукс. Операција се често изводи ендоскопским методама, избегавајући отворену интервенцију, користећи мини-инструменте који се убацују кроз уретру. [ 8 ]

Могу се користити следеће хируршке методе:

• Пластична хирургија уретеро-карличног сегмента и ексцизија растегнутог карличног омотача са реинсерцијом уретера у бубрег, буширањем, балонском дилатацијом и ендотомијом ласерским или електрострујним третманом;
• Палијативна интервенција и нормализација одлива урина код акутног инфламаторног процеса са епицистостомијом, нефростомијом, постављањем стент катетера;
• Уклањање туморског процеса који нарушава уродинамику;
• Нефректомија због бубрежне дисфункције и уништавања бубрежног ткива (деца се подвргавају операцији само ако је захваћено више од 90% бубрежног ткива).

У случају умерене дилатације карлице може се препоручити узимање декокције диуретичких биљака и биљног уросептика.

Превенција

Превентивне мере за спречавање развоја феталне бубрежне пиелоектазије укључују:

• Благовремено упућивање лекарима и лечење различитих поремећаја генитоуринарног апарата;
• Нормализација режима пијења;
• Усклађеност са свим препорукама за здрав начин живота, избегавање лоших навика током трудноће.

Рођење детета је диван догађај, али је важно припремити се за њега чак и пре зачећа. Да би се спречио развој конгениталних абнормалности, укључујући пиелоектазију бубрега фетуса, жене треба да следе ове препоруке:

• Санитизујте хроничне инфективне жаришта - укључујући тонзилитис, пијелонефритис, синуситис итд. Током трудноће, такве болести се често погоршавају, што може негативно утицати на формирање тела будуће бебе.
• Додатно се испитују одређене заразне патологије, као што су херпесвирусна и цитомегаловирусна инфекција, хламидија, уреаплазмоза, токсоплазмоза. Многи патогени постају фактори у развоју урођених мана код фетуса. Ако се открије таква инфекција, неопходно је проћи одговарајући курс лечења.
• Искоренити све лоше навике, избегавати алкохолна пића током целог процеса ношења.
• Исправите хормонске абнормалности, ако су откривене током припреме за трудноћу.
• Храните се пуном и уравнотеженом исхраном, обраћајући посебну пажњу на храну богату фолном киселином (парадајз, џигерица, пасуљ, спанаћ). Ако је потребно, лекар може прописати додатне мултивитаминске препарате.

Припрема за трудноћу треба да се обави најмање неколико месеци пре планираног зачећа.

Прогноза

Код већине деце, умерена пиелоектазија нестаје сама од себе због сазревања уринарног апарата и, посебно, бубрега након рођења. Само у неколико случајева и даље постоји потреба за терапијским мерама.

Генерално, прогноза зависи од тежине и основног узрока поремећаја. Децу са умереном до умереном пиелоектазијом треба редовно пратити и лечити по потреби. У таквим ситуацијама постоји свака шанса да се сачека елиминација или значајно смањење тежине дефекта.

Данас ниједан специјалиста не може са сигурношћу предвидети понашање и исход пиелоектазије бубрега фетуса. Питање о неопходности и потпуности лечења одлучује се тек након доласка бебе на свет, као и у процесу даљег посматрања и дијагнозе. У случају тешког увећања карлице и постепеног погоршања патологије, повезаног са погоршањем функционалног стања органа, може се препоручити хируршка интервенција.

Списак ауторитативних књига и студија везаних за проучавање феталне бубрежне пиелоектазије

1. „Дечија урологија: хируршке компликације и лечење“ - аутори Сиро Еспозито, Алаа Ел-Гонеими (Година: 2008)
2. „Дечија урологија: Докази за оптимално лечење пацијената“ - аутор Џон Г. Гирхарт (Година: 2013)
3. „Клиничка педијатријска урологија“ - аутори Џон П. Гирхарт, Ричард Ц. Ринк (Година: 2006)
4. „Дечија урологија“ - аутори Даглас Кенинг, М. Чед Волис (Година: 2010)
5. „Клиничка урографија“ - аутор Артур Ц. Берт (Година: 2013)
6. „Урологија у детињству“ - аутори Артур Л. Барнет, Џон П. Гирхарт (Година: 2008)
7. „Урологија: Педијатријска урологија“ аутора Џона Г. Гирхарта, Ричарда Ц. Ринка (Година: 2001)
8. „Атлас дечје уролошке хирургије“ - аутори Френк Х. Нетер, Лејн С. Палмер (Година: 2011)
9. „Педијатријска роботска урологија“ - аутори Мохан С. Гундети, Прасад П. Годболе (Година: 2017)
10. „Дечија урологија: Актуелна клиничка урологија“ - аутор Стивен А. Ждерић (Година: 2010)

Књижевност

Володин, НН Неонатологија / Антонов АГ. Арестова НН Баибарина ЕНН, Баибарина Е. ет ал. / Уредио НН Володин - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2009.