Интестинални ентероколитис код новорођенчади: некротизујући, улцеративни

Ентероколитис код новорођенчади није толико чест, али његове компликације су веома озбиљне и дете може патити током целог живота. Веома је важно знати главне узроке болести и спречити ентероколитис. Лечење ове патологије обухвата неколико фаза и подразумева особености исхране детета у будућности.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Статистика о преваленцији ентероколитиса код новорођенчади указује на то да се ова патологија јавља код мање од 2% здравих доношених беба, али више од 95% случајева ове патологије су превремено рођене бебе са ниском и изузетно ниском телесном тежином. И фактор превремености и телесна тежина играју важну улогу у развоју ентероколитиса, јер што су ови индикатори нижи, чешће такве бебе развијају оштећење црева. Међу децом која се налазе на одељењу интензивне неге, око 7% може касније имати ентероколитис.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Узроци ентероколитис код новорођенчади.

Узроци ентероколитиса код новорођенчади нису ограничени на неколико тачака, већ су континуирано повезани са патогенезом болести. Најзначајнијим узроком ентероколитиса може се сматрати насељеност црева патогеним микроорганизмима. У нормалним условима, црева здраве новорођенчади почињу да се колонизују микроорганизмима неколико сати након рођења. Када се дете роди здраво, ставља се на мајчин стомак ради контакта са њеном кожом. Овај тренутак је веома важан, јер је то фактор колонизације коже и слузокоже детета корисном флором. На мајчиној кожи налазе се бактерије познате детету, које помажу у колонизацији не само коже, већ и црева. Ове бактерије улазе у црева и прве га колонизују. У првих неколико дана, кокни микроорганизми се детектују код детета у малим количинама. Већ након три дана, због почетка дојења, у цревима се појављују лактобацили и бифидофлора. Код превремено рођених беба, ове фазе колонизације су поремећене. Истовремено, у цревима се појављују многи патогени микроорганизми. Долазе из амнионске течности, спољашње средине, а такође и из контакта са медицинским инструментима и болничком флором. Постепено се ови микроорганизми множе и све је више патогених кока и бацила. Они изазивају запаљен процес у цревној слузокожи, који се шири на све делове црева. На крају крајева, код новорођенчади, запаљен процес се не може ограничити због слабости локалне и системске заштите.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Фактори ризика

Такви узроци могу се развити на позадини различитих фактора. Главни фактори ризика за развој ентероколитиса код новорођенчади су следећи:

• хипоксија и асфиксија новорођенчади доводи до циркулаторне инсуфицијенције у свим органима;
• конгениталне малформације и плућне болести које су праћене перзистентним поремећајима размене гасова;
• хиповолемијски шок и хипотензија смањују притисак у горњој мезентеричној артерији и повећавају цревну исхемију;
• порођај у карличном положају и вишеструке трудноће повећавају ризик од превременог порођаја;
• тешка хемолитичка стања и операције замене трансфузије;
• конгениталне срчане мане са недовољним срчаним излазом смањују снабдевање крвљу црева;
• конгениталне цревне аномалије, конгенитална цревна опструкција, Хиршпрунгова болест;
• постоперативни период са интервенцијама на другим органима и системима;
• компликована трудноћа са тешком гестозом, хронична фетоплацентална инсуфицијенција;
• полицитемија;
• употреба одређених лекова.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Патогенеза

Патогенеза ентероколитиса код новорођенчади није ограничена само на једноставан инфламаторни процес у цревима. Кршење нормалне исхране једна је од карика у патогенези некротичних промена. На крају крајева, здраво доношено дете је склоно да се одмах доји. Ако је дете превремено рођено, цревна слузокожа не може одмах да прихвати ентералну исхрану и рани почетак такве исхране може повећати инфламаторне промене. А то може бити један од важних разлога за развој ентероколитиса и повећање инфламаторних промена.

Исхемијске промене су трећи важан узрок ентероколитиса. Недовољна циркулација крви у цревним артеријама доводи до поремећаја нормалне епителизације цревне слузокоже. Таква исхемија додатно повећава упалу и одржава некротичне промене код ентероколитиса.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Симптоми ентероколитис код новорођенчади.

Први знаци ентероколитиса могу се појавити у другој недељи живота бебе, али се могу први пут појавити и у прва три месеца. Све зависи од интраутерине старости детета - што је дете мање и његова тежина, касније се развија патологија.

У зависности од тока процеса, разликују се различите врсте ентероколитиса: фулминантни, субакутни и акутни ентероколитис. Фазе развоја зависе од ове врсте и симптоми су такође карактеристични за посебну врсту патологије.

Симптоми ентероколитиса код новорођенчади са муњевитим током развијају се веома брзо. Све почиње 3.-5. дана живота детета. По правилу, такве лезије су подложне деци са конгениталним патологијама или цревним болестима. Читава клиничка слика се развија веома брзо - преко 5 дана - што често доводи до фаталног исхода.

Акутни ентероколитис се развија током неколико дана и има узастопне фазе. У првим фазама је захваћена цревна слузокожа одређеног подручја. У овом подручју црева долази до упале са отежаном циркулацијом крви у целом цреву, што повећава исхемију. Затим се процес шири на дисталне делове црева, што повећава клиничке манифестације. У последњој фази, некротична подручја се формирају дуж целе дужине црева, што доводи до перфорације.

Некротични ентероколитис код новорођенчади развија се на позадини дуготрајног инфламаторног процеса у цревима. Први симптоми се код детета јављају у облику поремећаја варења. Повраћање је најчешћи симптом ове патологије. Дете не вари храну и повраћа готово све. Свако храњење завршава се обилним повраћањем све поједене хране. Пошто постоји инфламаторни процес, постоје и системске манифестације - телесна температура може порасти. Али деца не реагују увек таквим симптомом, тако да није кључни. Столица је поремећена у облику дијареје. Има мукопурулентан карактер, а затим, уз масивно оштећење слузокоже, могу се појавити пруге крви.

Тако интензивна упала у цревима ремети апсорпцију хранљивих материја, па дете не добија на тежини, а на крају је губи. Одбија да једе, пошто му процес варења доноси много непријатних сензација. Стомак је стално надут, муче га грчеви и стога је новорођенче хировито. Често се стомак осећа тврдо и не реагује на палпацију.

Субакутни ток болести карактерише постепено повећање ових симптома. Епизоде надимања стомака могу бити периодичне, а дете може лоше да добија на тежини. Код тако дуготрајног инфламаторног процеса може доћи до развоја цревне опструкције.

Улцерозни ентероколитис код новорођенчади развија се на позадини дуготрајних инфламаторних процеса, а истовремено се на ограниченим деловима слузокоже формирају чиреви различите дубине, који накнадно могу перфорирати.

Често се дешава да улцеративне и инфламаторне промене нису изражене, а преовлађује само инфективно оштећење. Узрочник такве упале је најчешће стафилокок. Стафилококни ентероколитис код новорођенчади карактерише клиничка слика инфективне лезије црева. У овом случају преовлађују симптоми карактеристични за било коју цревну инфекцију - повраћање, дијареја, дехидрација, оштећена апсорпција и губитак тежине.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Компликације и посљедице

Последице ентероколитиса могу бити веома озбиљне, јер је перфорација црева једна од најчешћих манифестација. Неблаговремена дијагноза и лечење могу довести до смрти. Деца након ентероколитиса имају веома тешку фазу рехабилитације, јер је нормално стање црева поремећено, а потребна флора није присутна дуго времена. То се манифестује перзистентним функционалним поремећајима код детета у неонаталном периоду и током прве године живота. Ако је дошло до хируршке интервенције на цреву, онда честе компликације могу бити адхезивни процеси, који потом доводе до развоја цревне опструкције.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Дијагностика ентероколитис код новорођенчади.

Правовремена дијагностика омогућава да се на време одреди тактика лечења и спречи развој компликација. Стога је што ранија дијагностика главни задатак.

Пошто се већина случајева улцерозног некротичног ентероколитиса код новорођенчади јавља код превремено рођених беба, таква деца су и даље на одељењу интензивне неге. Стога, дијагностика треба да почне тамо, темељним прегледом детета и његовим испитивањем током динамичког посматрања свака три сата.

Симптоми који могу указивати на оштећење црева су повраћање, дијареја и надимање. Стомак је тврд при прегледу и палпацији, што узрокује нелагодност код бебе.

Тестови не дозвољавају прецизно одређивање патологије и њене локализације. Стога је инструментална дијагностика ентероколитиса у овом случају приоритет у дијагностици.

Радиографија и ултразвучна дијагностика су приоритетне методе у дијагностици ентероколитиса код новорођенчади.

Директна радиографија нам омогућава да утврдимо неколико симптома карактеристичних за ентероколитисе. Када се јавља само инфилтрација и упала слузокоже, можемо утврдити повећану пнеуматизацију цревних петљи, увећање јетре због оштећене циркулације крви и неједнако ширење различитих делова.

Када промене у цреву прати исхемија, одређени део цревне петље може постати непокретан због дубоких промена у њеном зиду. У овом случају, у бочном положају на рендгенском снимку, ова петља ће бити непокретна, као и у директној пројекцији.

Ако се дијагностичка радиографија изводи у фази дубоког оштећења зида, онда пнеуматизација обухвата све области црева. Чак и у цревном зиду, гасна подручја се могу идентификовати када уђе у трбушну дупљу кроз зид. У фази формирања перфорације код ентероколитиса, ваздух из црева улази у трбушну дупљу и одређује се на рендгенском снимку већ у пределу јетре.

Ултразвучна дијагностика, поред повећаног садржаја ваздуха, омогућава утврђивање задебљања цревног зида. Код ентероколитиса, најконстантнији ехографски симптом је присуство цревних петљи преоптерећених течним садржајем. У почетним фазама, ово може бити једини симптом који омогућава дијагнозу ентероколитиса. Знак погоршања стања детета може бити дилатација порталне вене и откривање ваздуха у њој према резултатима ултразвучног прегледа.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика ентероколитиса треба да се спроведе када се појаве први симптоми, јер могу бити слични другим болестима. Веома је важно разликовати ентероколитис од конгениталних цревних аномалија, Хиршпрунгове болести, конгениталне или стечене цревне опструкције, цревне инвагинације.

Хиршпрунгова болест је одсуство нервних завршетака у цревној слузокожи. У неонаталном периоду, главне манифестације болести могу бити дијареја у комбинацији са симптомима функционалне цревне опструкције.

Карактеристични симптоми болести слични су симптомима ентероколитиса: затвор који се смењује са нормалном столицом или дијарејом (због додавања ентероколитиса), повраћање и интоксикација. Код овог тока болести, синдром перзистентне дијареје је прилично типичан, али нема изражених некротичних промена у цревима, као код ентероколитиса. Такође нема запаљенског процеса у цревима код Хиршпрунгове болести, а није могуће изоловати никакве патогене микроорганизме током бактериолошког прегледа.

Непотпуна ротација црева једна је од урођених цревних аномалија, са којом се ентероколитис мора разликовати. Први знак волвулуса са непотпуном ротацијом је изненадно повраћање са жучи, а стомак може чак и утонути. Код проксималне цревне опструкције, дистални део дебелог црева се празни, а столица се не мења. Код оштећеног снабдевања крвљу, крв почиње да тече из ректума. Ентероколитис са непотпуном ротацијом може се разликовати по главном симптому - откривању жучи у повраћаном садржају.

Код потпуне опструкције, цревна исхемија се брзо развија, са тврдим, увећаним стомаком, хиповолемијом и шоком. Бол при палпацији варира и зависи од степена оштећења циркулације, али су увек присутни знаци перитонитиса. Овде је диференцијација нешто тежа. Тачна дијагноза се може поставити коришћењем података Доплер ултразвука или иригограма. Често се предност даје хитној лапаротомији без ових студија, јер ће то спречити губитак значајне дужине црева.

Третман ентероколитис код новорођенчади.

Узимајући у обзир све механизме патогенезе ентероколитиса, спроводи се и одговарајући третман. У лечењу је обавезна превенција перфорације и других инфективних компликација. Прво питање које се у овом случају решава јесте прекид ентералне исхране на неко време, а у зависности од тежине патологије, могућа је само парентерална исхрана или делимично парентерална исхрана.

За децу код које је дијагностикован ентероколитис у последњој фази са ризиком од перфорације, прелазе на потпуну парентералну исхрану. Израчунавање главних хранљивих материја се врши према потребама детета, узимајући у обзир његову телесну тежину. Користе се посебне нутритивне смеше које садрже протеине, масти и глукозу. Поред тога, инфузиона терапија за дете се израчунава узимајући у обзир дневне потребе.

Ако се ентероколитис дијагностикује у почетним фазама, онда је могуће смањити ентералну исхрану храњењем детета кроз сонду измученим мајчиним млеком. Преостали хранљиви састојци се израчунавају према потребама детета.

Лечење ентероколитиса код новорођенчади лековима нужно мора да укључује антибактеријску терапију. На крају крајева, једна од главних карика у патогенези болести је бактеријска упала цревног зида. Употреба антибиотика, с обзиром на веома агресивну цревну флору, не почиње са најслабијим лековима, већ са високо ефикасним и јаким лековима. Паралелно се спроводи инфузиона терапија, а до краја лечења пажљиво се додају пробиотици, који нормализују флору и смањују иритантно дејство других лекова. Пробиотици се обично узимају након што је дете отпуштено на један до два месеца. Међу антибактеријским средствима најчешће се користи комбинација ампицилин антибиотика са аминогликозидима или карбапенемима.

1. Амписулбин је један од антибиотика који се често користи у лечењу новорођенчади, а у лечењу ентероколитиса користи се у комбинацији са другим антибиотицима. Активна супстанца лека је ампицилин, који је заштићен сулбактамом. Антибиотик је ефикасан против већине врста Е. коли које могу изазвати колонизацију црева. Дозирање лека може бити до 150 милиграма дневно, подељено у 2-3 дозе. Начин примене је интрамускуларни или интравенски. Нежељени ефекти могу бити у виду алергијских реакција, поремећаја нормалне цревне флоре.
2. Амикацин је антибиотик из групе аминогликозида, који се често користи у комбинацији са другим лековима ради ширег антибактеријског дејства. Лек делује тако што уграђује бактеријску ћелију у структуру рибозома, чиме се нарушава синтеза протеина и убијају бактерије. Тако се постиже бактерицидни ефекат овог лека. Његова доза је 15 милиграма по килограму телесне тежине дневно. Начин примене је интравенски или интрамускуларни, подељен у 2 дозе. Нежељени ефекти могу укључивати неповратан губитак слуха, као и токсичне ефекте на бубреге. Могу се јавити локалне манифестације у виду контракције мишићних влакана, флуктуација крвног притиска.
3. Имипенем је антибиотик из групе карбапенема, који има јединствену отпорност на већину бактерија. Механизам деловања лека је да поремети синтезу протеина који су део структуре унутрашњег зида бактерија. Начин примене лека је интравенски, 2 пута дневно. Дозирање је 20 милиграма по примени. Нежељена дејства лека се најчешће манифестују у облику локалних реакција - тромбофлебитиса, локалних алергијских манифестација и алергијских реакција на кожи, дисфункције коштане сржи. Мере предострожности - неопходно је пратити хематолошке параметре током дуготрајне терапије овим антибиотиком.
4. Ентерожермина је пробиотик који садржи споре соја Bacillus clausii. Лек не само да насељава црева корисном флором, већ овај сој микроорганизама синтетише и огромну количину витамина Б. Ово је веома важно у контексту ентероколитиса, јер ова болест смањује способност црева да апсорбује све витамине. Дозирање лека за новорођенчад са ентероколитисом је једна бочица суспензије једном дневно. Начин примене - лек мора бити растворен у мајчином млеку или формули. Нежељени ефекти су ретки, колике се могу јавити у почетним фазама терапије. Мере предострожности - не препоручује се растварање лека у врућем млеку, јер то може утицати на виталну активност бактеријских спора садржаних у леку.
5. Према је пробиотик нове генерације, који укључује Lactobacillus rhamnosus GG - корисну бактерију која не само да нормализује цревну флору, већ и спречава развој алергијских болести у будућности. Дозирање лека у облику капи је десет капи једном дневно. Нежељени ефекти су ретки, на почетку терапије може доћи до благог надимања, али се затим сва флора нормализује и обнављају се нормални процеси варења.

Хируршко лечење ентероколитиса се користи прилично често, посебно у случају касне дијагнозе. Као што је познато, перфорација црева је завршна фаза ентероколитиса. Стога, код првих симптома перитонитиса, операција се изводи одмах. Симптоми перфорације су нагло погоршање стања детета, надимање, тврдоћа у свим деловима када се палпира, а дете одмах реагује гласним плачем. Развија се системска инфламаторна реакција са развојем синдрома интоксикације. Суштина хируршког лечења је елиминација перфорације и санација трбушне дупље. Постоперативни период се спроводи употребом антибактеријске и детоксикационе терапије.

Витамини се могу користити након што се дете опорави. У ту сврху је потребно пажљиво одабрати препарате како не би дошло до иритирајућег дејства на црева.

Након ентероколитиса, дигестивни поремећаји код детета са честим затвором или дијарејом могу остати дуго времена. Стога се у периоду удаљених последица може користити физиотерапеутски третман у облику масажа, јонтофорезе након операције.

Народни третман ентероколитиса код новорођенчади се не користи, јер су деца након ентероколитиса у неонаталном периоду веома рањива у погледу исхране и употребе било којих средстава, укључујући хомеопатске и биљне.

Прогноза

Прогноза за ентероколитис је повољна за цео живот. Приближно 50% новорођенчади са НЕЦ-ом који примају адекватну терапију имају потпун клинички опоравак и немају проблема са храњењем у будућности.

У неким случајевима може доћи до сужења црева и синдрома „кратког црева“, што може захтевати хируршку корекцију, чак и ако је претходно конзервативно лечење било успешно. Још један проблем може бити појава синдрома малапсорпције. Ово се тиче већине случајева новорођенчади којима је била потребна хируршка интервенција због НЕЦ-а и код ове деце је било потребно уклонити део црева.

Од новорођенчади која су подвргнута хируршком лечењу, приближно две трећине преживи. Морталитет код НЕЦ-а је већи код веома превремено рођених беба. Превенција ентероколитиса је утицај на могуће факторе ризика за развој патологије, здрави родитељи, како би се избегло рођење превремено рођене бебе.

Ентероколитис код новорођенчади је чешћи код деце са малом телесном тежином, па су превремено рођене бебе у ризику. С обзиром на могуће компликације и висок морталитет, постоји повећана потреба за благовременом дијагнозом код лекара, а код родитеља - то су превентивне мере за спречавање развоја такве болести.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]