Сексуална дисфункција код жена

Многе жене иницирају или пристају на сексуални контакт јер желе емоционалну интимност или желе да побољшају своје здравље, потврде своју привлачност или задовоље свог партнера.

У успостављеним везама, жена често нема сексуалну жељу, али чим сексуална жеља изазове узбуђење и осећај задовољства (субјективна активација), јавља се и генитална тензија (физичка сексуална активација).

Жеља за сексуалним задовољством, чак и у одсуству једног или више оргазама током сексуалног односа, физички је и емоционално корисна за почетно узбуђење жене. На сексуални циклус жене директно утиче квалитет њеног односа са партнером. Сексуална жеља опада са годинама, али се повећава са појавом новог партнера у било ком узрасту.

Физиологија женског сексуалног одговора није у потпуности схваћена, али је повезана са хормонским утицајима и регулисана је централним нервним системом, као и субјективним и физичким узбуђењем и оргазмом. Естрогени и андрогени такође утичу на сексуално узбуђење. Производња андрогена у јајницима остаје релативно константна током постменопаузалног периода, али производња андрогена у надбубрежној жлезди почиње да опада код жена након 40. године; да ли овај пад производње хормона игра улогу у паду сексуалне жеље, интересовања или сексуалног узбуђења није јасно. Андрогени вероватно делују и на андрогене рецепторе и на естрогенске рецепторе (након интрацелуларне конверзије тестостерона у естрадиол).

Узбуђење активира делове мозга који су укључени у когницију, емоције, узбуђење и гениталну тензију. Укључени су неуротрансмитери који делују на специфичне рецепторе; допамин, норепинефрин и серотонин су важни у овом процесу, иако су серотонин, пролактин и γ-аминобутерна киселина обично сексуални инхибитори.

Генитално узбуђење је рефлексна аутономна реакција која се јавља у првим секундама еротског стимулуса и изазива сексуалну напетост и подмазивање. Глатке мишићне ћелије око крвних судова вулве, клиториса и вагиналних артериола се шире, повећавајући стагнацију крви, а у вагини долази до транссудације интерстицијалне течности из вагиналног епитела (производи се подмазивање). Жене нису увек свесне стагнације у гениталним органима и она се може десити без субјективне активације. Са годинама, базални проток крви у гениталним органима се смањује код жена, а напетост као одговор на еротске стимулусе (нпр. еротски видео) може бити одсутна.

Оргазам је врхунац узбуђења који карактеришу контракције карличних мишића сваких 0,8 секунди и спори пад сексуалног узбуђења. Може бити укључен тораколумбарни симпатички одводни тракт, али је оргазам могућ чак и након потпуне трансекције кичмене мождине (на пример, када се користи вибратор за стимулацију грлића материце). Оргазам ослобађа пролактин, антидиуретички хормон и окситоцин, узрокујући осећај задовољства, опуштености или умора који следе након сексуалног односа. Међутим, многе жене доживљавају осећај задовољства и опуштености без доживљавања оргазма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци сексуалних поремећаја код жена

Традиционална разлика између психолошких и физичких узрока је вештачка; психолошки стрес може изазвати физиолошке промене, а физичке промене могу изазвати стрес. Постоји неколико узрока поремећаја који доводе до дисфункција чија је етиологија непозната. Историјски и психолошки узроци су они који ометају психосексуални развој жене. На пример, прошла негативна сексуална искуства или други догађаји који могу довести до смањеног самопоштовања, стида или кривице. Емоционално, физичко или сексуално злостављање у детињству или адолесценцији може научити децу да скривају и управљају својим емоцијама (користан одбрамбени механизам), али таква инхибиција у изражавању осећања може довести до потешкоћа у изражавању сексуалних осећања касније у животу. Трауматски догађаји - рани губитак родитеља или друге вољене особе - могу блокирати интимност са сексуалним партнером због страха од сличног губитка. Жене са поремећајима сексуалне жеље (интереса) склоне су анксиозности, ниском самопоштовању и нестабилности расположења чак и у одсуству клиничких поремећаја. Жене са оргазмичким поремећајима често имају проблема са понашањем у несексуалним ситуацијама. Подгрупа жена са диспареунијом и вестибулитисом (видети доле) има висок ниво анксиозности и страха од негативне процене од стране других.

Контекстуални психолошки узроци су специфични за тренутне околности жене. Они укључују негативна осећања или смањену привлачност сексуалног партнера (нпр. због промена у понашању партнера као резултат повећане пажње жена), несексуалне изворе бриге или анксиозности (нпр. због породичних проблема, проблема на послу, финансијских проблема, културних ограничења), бриге везане за поверљиве информације о нежељеној трудноћи, полно преносиве болести, недостатак оргазма, еректилну дисфункцију код партнера. Медицински узроци који доводе до проблема повезани су са стањима која изазивају умор или слабост, хиперпролактинемију, хипотиреоидизам, атрофични вагинитис, билатералну оофоректомију код младих жена и психијатријске поремећаје (нпр. анксиозност, депресија). Употреба лекова као што су селективни инхибитори серотонина, бета-блокатори и хормони је важна. Орални естрогени и орални контрацептиви повећавају ниво глобулина који везује стероиде (SHBG) и смањују количину слободних андрогена доступних за везивање за ткивне рецепторе. Антиандрогени (нпр. спиронолактон и агонисти GnRH) могу смањити сексуалну жељу и сексуално узбуђење.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Класификација сексуалних поремећаја код жена

Постоје следеће главне категорије сексуалне дисфункције код жена: поремећај жеље/интересовања, поремећај сексуалног узбуђења и поремећај оргазма. Поремећаји се дијагностикују када симптоми поремећаја изазивају нелагоду. Многе жене не узнемирава смањена или одсуство сексуалне жеље, интересовања, узбуђења или оргазма. Скоро све жене са сексуалном дисфункцијом имају више од једног поремећаја. На пример, хронична диспареунија често доводи до поремећаја жеље/интересовања и узбуђења; смањено генитално узбуђење чини секс мање пријатним, па чак и болним, смањујући вероватноћу оргазма и смањујући либидо. Међутим, диспареунија услед смањеног вагиналног подмазивања може се јавити као изолован симптом код жена са високим нивоом жеље/интересовања и субјективним узбуђењем.

Сексуална дисфункција код жена може бити урођена или стечена; специфична за ситуацију или општа; умерена или тешка, на основу степена патње и нелагоде коју пацијенткиња доживљава. Ови поремећаји се вероватно јављају код жена у хетеросексуалним и хомосексуалним везама. Мање се зна о хомосексуалним везама, али за неке жене ови поремећаји могу бити манифестација преласка на другу сексуалну оријентацију.

Поремећај сексуалне жеље/интереса - одсуство или смањење сексуалног интереса, жеље, смањење сексуалних мисли, фантазија и одсуство сензитивне жеље. Мотивације почетног сексуалног узбуђења су недовољне или одсутне. Поремећај сексуалне жеље је повезан са годинама жене, животним околностима и трајањем везе.

Поремећаји сексуалног узбуђења могу се категорисати као субјективни, комбиновани или генитални. Све дефиниције су клинички засноване на различитом разумевању сексуалног одговора жене на узбуђење. Код поремећаја сексуалног узбуђења, постоји субјективно узбуђење као одговор на било коју врсту сексуалног узбуђења (нпр. љубљење, плес, гледање еротских видео снимака, генитална стимулација). Нема одговора или је одговор смањен као одговор на ово, али је жена свесна нормалног сексуалног узбуђења. Код комбинованих поремећаја сексуалног узбуђења, субјективно узбуђење као одговор на било коју врсту стимулације је одсутно или смањено, а жене то не пријављују јер тога нису свесне. Код поремећаја гениталног узбуђења, субјективно узбуђење као одговор на екстрагениталну стимулацију (нпр. еротски видео снимци) је нормално; али субјективно узбуђење, свест о сексуалној напетости и сексуалне сензације као одговор на гениталну стимулацију (укључујући сексуални однос) су одсутни или смањени. Поремећаји у гениталном узбуђењу су чести код жена у постменопаузи и често се описују као сексуална монотонија. Лабораторијске студије потврђују смањено генитално узбуђење као одговор на сексуалну стимулацију код неких жена; код других жена, смањену сексуалну осетљивост набреклих ткива.

Оргазмичка дисфункција се карактерише одсуством оргазма, смањењем његовог интензитета или приметним одлагањем оргазма као одговор на узбуђење, упркос високом нивоу субјективног узбуђења.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Дијагноза сексуалних поремећаја код жена

Дијагноза сексуалне дисфункције и идентификација њених узрока заснивају се на прикупљању медицинске историје болести и општем прегледу. Идеално је проучити медицинску историју оба партнера (одвојено или заједно); жена се прво интервјуише како би се разјаснили њени проблеми. Проблематична питања (нпр. прошла негативна сексуална искуства, негативна сексуална слика) идентификована приликом прве посете могу се потпуније идентификовати приликом наредних посета. Општи преглед је важан за утврђивање узрока диспареуније; техника прегледа може се мало разликовати од тактике која се обично користи у гинеколошкој пракси. Објашњење пацијенткињи како ће се преглед обавити помаже јој да се опусти. Објашњење да мора да седи у столици и да ће јој се гениталије прегледати у огледалима током прегледа смирује пацијенткињу и даје јој осећај контроле над ситуацијом.

За дијагнозу гонореје и хламидије врши се преглед брисева вагиналног исцедка, њихово бојење по Граму, сетва на подлоге или одређивање ДНК методом сонде. Узимајући у обзир податке прегледа, може се поставити дијагноза: вулвитис, вагинитис или карлични инфламаторни процес.

Нивои полних хормона се ретко мере, иако смањени нивои естрогена и тестостерона могу бити важни у развоју сексуалне дисфункције. Изузетак је мерење тестостерона коришћењем добро утврђених метода за праћење терапије тестостероном.

Компоненте сексуалне историје за процену сексуалне дисфункције код жена

Сфера	Специфични елементи
Медицинска историја (животна историја и историја тренутне болести)	Опште здравље (укључујући физичко здравље и расположење), употреба дрога, историја трудноћа, исход трудноћа; полно преносиве болести, контрацепција, безбедан секс
Односи између партнера	Емоционална блискост, поверење, поштовање, привлачност, друштвеност, лојалност; љутња, непријатељство, огорченост; сексуална оријентација
Тренутни сексуални контекст	Сексуална дисфункција код партнера, шта се дешава у сатима пре покушаја сексуалног односа, да ли је сексуални однос неадекватан за сексуално узбуђење; незадовољавајући сексуални однос, неслагање са партнером око метода сексуалног контакта, ограничена приватност
Ефикасни окидачи за сексуалну жељу и узбуђење	Књиге, видео снимци, забављање, држање партнера током плеса, музика; физичка или нефизичка, генитална или несексуална стимулација
Механизми инхибиције сексуалног узбуђења	Неуропсихично узбуђење; негативно сексуално искуство у прошлости; ниско сексуално самопоштовање; забринутост због последица контакта, укључујући губитак контроле над ситуацијом, нежељену трудноћу или неплодност; напетост; умор; депресија
Оргазам	Присуство или одсуство; забринутост због недостатка оргазма или не; разлике у сексуалном одговору са партнером, појава оргазма током мастурбације
Резултат сексуалног контакта	Емоционално и физичко задовољство или незадовољство
Локализација диспареуније	Површински (интроитални) или дубоки (вагинални)
Тренуци појаве диспареуније	Током делимичне или потпуне, дубоке пенетрације пениса, током трења, током ејакулације или накнадног мокрења након сексуалног односа
Слика (самопоштовање)	Самопоуздање у себе, своје тело, своје гениталије, своју сексуалну компетентност и пожељност
Историја развоја болести	Односи са обожаваоцима и браћом и сестрама; траума; губитак вољене особе; емоционално, физичко или сексуално злостављање; ослабљено емоционално изражавање као резултат трауме из детињства; културна или верска ограничења
Претходно сексуално искуство	Секс који је жељен, присиљен, насилан или комбинација; пријатна и позитивна сексуална пракса, самостимулација
Лични фактори	Способност поверења, самоконтрола; сузбијање беса, што узрокује смањење сексуалних емоција; осећај контроле, неразумно надуване жеље, циљеви

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечење сексуалних поремећаја код жена

Лечење се спроводи у складу са врстом поремећаја и њиховим узроцима. У случају комбинације симптома, прописује се комплексна терапија. Емпатија и разумевање проблема пацијента, став пацијента и пажљиво испитивање могу постати независан терапијски ефекат. Пошто прописивање селективних инхибитора серотонина може довести до развоја неких облика сексуалних поремећаја, они се могу заменити антидепресивима који имају мање неповољан утицај на сексуалну функцију. Могу се препоручити следећи лекови: бупропион, моклобемид, миртазапин, венлафаксин. За емпиријску употребу могу се препоручити инхибитори фосфодиестеразе: силденафил, тадалафил, варденафил, али ефикасност ових лекова није доказана.

Сексуална жеља (интерес) и субјективни општи поремећаји сексуалног узбуђења

Уколико у вези између партнера постоје фактори који ограничавају поверење, поштовање, привлачност и нарушавају емоционалну интимност, онда се таквом пару препоручује преглед код специјалиста. Емоционална интимност је основни услов за појаву сексуалног одговора код жена и стога је треба развијати са или без стручне помоћи. Пацијентима се може помоћи информацијама о довољним и адекватним стимулусима; жене треба да подсете своје партнере на потребу за емоционалном, физичком несексуалном и гениталном стимулацијом. Препоруке за коришћење јачих еротских стимулуса и фантазија могу помоћи у отклањању поремећаја пажње; практичне препоруке за очување тајности и осећаја сигурности могу помоћи код страхова од нежељене трудноће или полно преносивих болести, тј. шта су инхибитори сексуалног узбуђења. Уколико пацијенти имају психолошке факторе сексуалних поремећаја, може бити потребна психотерапија, иако једноставно разумевање важности ових фактора може бити довољно да жене промене своје ставове и понашање. Хормонски поремећаји захтевају лечење. Примери коришћених третмана укључују активне естрогене за атрофични вулвовагинитис и бромокриптин за хиперпролактинемију. Проучавају се користи и ризици додатног лечења тестостероном. У одсуству међуљудских, контекстуалних и дубоко личних фактора, неки клиничари могу додатно прегледати пацијенткиње са сексуалном дисфункцијом и ендокриним поремећајем (нпр. коришћењем оралног метилтестостерона 1,5 мг једном дневно или трансдермалног тестостерона 300 мцг дневно). Пацијенткиње са следећим ендокриним поремећајима који узрокују сексуалну дисфункцију испуњавају услове за преглед: жене у постменопаузи које примају терапију замене естрогеном; жене старости 40–50 година са смањеним нивоима надбубрежних андрогена; жене са сексуалном дисфункцијом повезаном са хируршки или медицински изазваном менопаузом; пацијенткиње са дисфункцијом надбубрежних жлезда и хипофизе. Пажљиво праћење је од великог значаја. У Европи се широко користи синтетички стероид тиболон. Има специфичан ефекат на рецепторе естрогена, прогестоген, показује андрогену активност и повећава сексуално узбуђење и вагиналну секрецију. У ниским дозама не стимулише ендометријум, не повећава коштану масу и нема естрогени ефекат на липиде и липопротеине. Ризик од развоја рака дојке при узимању тиболона се проучава у Сједињеним Државама.

Може се препоручити промена лекова (нпр. са трансдермалног естрогена на орални естроген или са оралних контрацептива на баријерне методе).

Поремећаји сексуалног узбуђења

У случају недостатка естрогена, локални естрогени се прописују на почетку лечења (или се прописују системски естрогени ако постоје други симптоми перименопаузалног периода). Ако нема ефекта током лечења естрогенима, користе се инхибитори фосфодиестеразе, али то помаже само пацијенткињама са смањеном вагиналном секрецијом. Друга метода лечења је прописивање клиторалних апликација 2% тестостеронске масти (0,2 мл раствора у вазелину, припремљеног у апотеци).

Поремећај оргазма

Препоручују се технике самостимулације. Користи се вибратор постављен у клиторално подручје; ако је потребно, може се истовремено користити комбинација стимулуса (менталних, визуелних, тактилних, аудитивних, писаних). Психотерапија може помоћи пацијентима да препознају и носе се са ситуацијом у случајевима смањене контроле над ситуацијом, ниског самопоштовања и смањеног поверења у партнера. Инхибитори фосфодиестеразе могу се емпиријски користити код стечених поремећаја оргазма са оштећењем снопова аутономних нервних влакана.