Синдром немирних ногу и синдром периодичних покрета удова

Постоји много врста поремећаја покрета током спавања, али се најчешће разматрају у контексту синдрома немирних ногу и периодичног поремећаја покрета удова.

Синдром периодичног покрета удова (PLMS) и синдром немирних ногу (RLS) су чешћи у средњој и старосној доби. Механизам није јасан, али болест се може развити због поремећаја неуротрансмисије допамина у централном нервном систему. Поремећаји се могу јавити независно или у вези са престанком узимања лека, или у вези са употребом стимуланса и неких антидепресива, или код хроничне бубрежне и јетрене инсуфицијенције, трудноће, анемије и других болести.

Синдром периодичног покрета удова карактерише се понављајућим (обично сваких 20-40 секунди) трзањем доњих удова током спавања. Пацијенти се обично жале на повремени ноћни сан или абнормалну дневну поспаност. По правилу, покрети и кратка буђења - без патолошких сензација у удовима - се не остварују.

Код синдрома немирних ногу, пацијенти се жале на осећај пузања у доњим екстремитетима када леже. Да би ублажили симптоме, пацијенти померају захваћени уд, истежу га или ходају. Као резултат тога, имају потешкоћа са заспивањем, поновљена ноћна буђења или комбинацију оба.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци синдрома немирних ногу

Узроци ових синдрома су разноврсни: полинеуропатија, реуматоидни артритис (>30%), паркинсонизам, депресија, трудноћа (11%), анемија, уремија (15-20%), злоупотреба кофеина. Употреба лекова (неуролептика, антидепресива, бензодиазепина, агониста допамина) или укидање неких од њих (бензодиазепина, барбитурата) може довести до развоја синдрома немирних ногу и синдрома периодичних покрета удова.

Примарно (идиопатско):

1. спорадично и наследно.

Секундарно:

1. Недостатак гвожђа, витамина _Б12, фолне киселине (анемија).
2. Бубрежна инсуфицијенција.
3. Дијабетес мелитус.
4. Хипотиреоза.
5. Хроничне опструктивне плућне болести.
6. Сјогренов синдром.
7. Периферна неуропатија (полинеуропатија), радикулопатија и неке болести кичмене мождине (мијелопатија).
8. Мултипла склероза.
9. Паркинсонова болест.
10. Поремећај пажње са хиперактивношћу (минимална дисфункција мозга).
11. Трудноћа.
12. Јатрогени (трициклични антидепресиви, селективни инхибитори поновног преузимања серотонина, литијум, антагонисти допамина, леводопа, постгастрична ресекција, повлачење седатива или наркотика, антагонисти калцијумових канала).
13. Остале болести: амиотрофична латерална склероза, полиомијелитис, Исаков синдром, амилоидоза, малигнитет, периферна васкуларна болест (артерије или вене), реуматоидни артритис, хиперплексија.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Синдромска диференцијална дијагноза

Синдром немирних ногу треба разликовати од других синдрома који су му понекад слични: акатизије, синдрома периодичних покрета удова током спавања, ноћних грчева, физиолошког миоклонуса током спавања. Ово такође укључује синдром болне ноге и покретних прстију, синдром болних фасцикулација, миокимију, синдром каузалгије-дистоније, болове у ногама другог порекла. Анксиозно-депресивни синдром са поремећајима спавања понекад се може манифестовати симптомима који подсећају на синдром немирних ногу.

Описани су спорадични и породични случајеви синдрома немирних ногу са аутозомно доминантним типом наслеђивања. Учесталост овог другог, према литератури, значајно варира (до 50-60% и више). Болест може почети у било ком узрасту, али њена учесталост расте са годинама. Синдром немирних ногу код деце се често погрешно тумачи као синдром хиперактивности. Истовремено, синдром немирних ногу се често комбинује са синдромом дефицита пажње и хиперактивности.

У већини случајева, симптоми су билатерални. Међутим, значајан проценат пацијената (више од 40%) пријављује локализацију симптома на десној или левој страни. Међутим, страна симптома може се променити код неких пацијената чак и у року од једног дана. Око половине пацијената пријављује парестезију и моторички немир у рукама. Присуство парестезије у рукама не зависи од тежине синдрома немирних ногу, старости и пола ових пацијената. Парестезију пацијенти описују као пецкање, пецкање, свраб, бол; пацијенти често кажу да је то веома непријатан осећај који је тешко описати речима. Парестезија може бити веома кратка (секунде); брзо се повећава по интензитету и тренутно нестаје при померању уда. Напором воље, може се само мало одложити покрет или смањити његова амплитуда. Многи истраживачи сматрају да се покрети код синдрома немирних ногу јављају као нека врста одговора на непријатну парестезију. Електрофизиолошке студије до данас нам не дозвољавају да одговоримо на питање да ли су ови покрети вољни или невољни. Ток синдрома немирних ногу је обично ремитентни, али може бити стационаран, па чак и прогресиван. Најефикаснији третмани су лекови који садрже допу и клоназепам.

У око 40% случајева, синдром немирних ногу је идиопатски (примарни). Симптоматски синдром немирних ногу може се приметити код болести као што су анемија повезана са недостатком гвожђа, витамина Б12 или фолата; бубрежна инсуфицијенција; дијабетес мелитус; хипотиреоза; хроничне опструктивне плућне болести; полинеуропатија (најчешће); цервикална спондилоза; тумори кичмене мождине, лумбосакрална радикулопатија, мултипла склероза, Паркинсонова болест, периферна артеријска болест, хиперплексија, синдром крутог лица, Хантингтонова хореја, амиотрофична латерална склероза, Туретова болест, Исаков синдром. Постоје случајеви у којима је синдром немирних ногу примећен само током трудноће. Међутим, у многим од горе наведених случајева остаје нејасно да ли су наведене болести узрок синдрома немирних ногу или служе само као провоцирајући фактор за овај синдром. Да би се дефинитивно одговорило на ово питање, потребно је доказати да је учесталост синдрома немирних ногу код ових болести већа него код остатка популације. То још увек није у потпуности урађено.

Симптоми синдрома немирних ногу

Синдром немирних ногу и синдром периодичног покрета удова имају много сличних карактеристика (комбинација синдрома бола и невољних покрета, моторних феномена, најјасније манифестованих током спавања) и често се комбинују једни са другима. Истовремено, постоје и одређене разлике: код синдрома немирних ногу примећују се изражени сензорни поремећаји; синдром периодичног покрета удова је веома стереотипан. Заједничка веза у патогенези ових синдрома је дисфункција церебралног и периферног допаминергичког система, што објашњава ефикасност лекова леводопе.

• Главна манифестација синдрома немирних ногу је непријатна парестезија у ногама (пацијенти их описују као „нелагодност“, „дрхтање“, „јежење“, „истезање“, „трзање“, „пецкање“, „свраб“ итд.), која се обично јавља пре спавања или током спавања, што доводи до неодољиве потребе за померањем ногу. Сензације се најчешће јављају у ногама (у стопалу, потколеници, пределу колена, понекад у бутини или целом екстремитету), ретко у рукама и ногама. Обично се симптоми јављају у оба екстремитета, мада могу преовладавати на једној страни. По правилу, јављају се током одмора или у периоду који претходи сну. Могу се јавити и у било које друго доба дана, чешће са дугим монотоним положајем тела (на пример, приликом вожње аутомобила). Ове сензације потпуно или делимично нестају у тренутку покрета ногу и поново се јављају након престанка покрета. Трајање таквих стања креће се од неколико секунди до неколико сати, могу се јављати неколико пута дневно и проћи саме од себе. Тежина поремећаја циклуса спавања и буђења може варирати, у неким случајевима се примећују тешки поремећаји структуре сна и изражена дневна поспаност. Синдром немирних ногу може имати дуготрајан ток са егзацербацијама и ремисијама. Предложени су следећи минимални дијагностички критеријуми: (А) потреба за померањем удова + парестезија/дизестезија; (Б) моторни немир; (Ц) погоршање симптома током спавања са краткотрајном накнадном активацијом или буђењем; (Д) погоршање симптома увече или ноћу.
• Синдром периодичног покрета удова карактеришу епизоде понављајућих, стереотипних покрета током спавања. Покрети се обично јављају у ногама и састоје се од екстензије палца стопала у комбинацији са делимичном флексијом колена, а понекад и кука; у неким случајевима су укључене и руке. Пацијенти се жале на честа ноћна буђења у 45% случајева, тешкоће са заспивањем у 43%, дневну поспаност у 42% и рано буђење у 11%. С обзиром на то да се пацијенти можда не жале на покрете удова, треба нагласити да комбинација несанице и дневне поспаности указује на синдром периодичног покрета удова. Полисомнографија је неопходна за потврду дијагнозе, која открива повећану моторичку активност у ногама и поремећај структуре ноћног сна. Интегрални полисомнографски показатељ тежине болести је учесталост покрета удова на 1 сат (индекс периодичног покрета); у благом облику је 5-20, у умереном облику - 20-60, у тешком облику - више од 60.

Дијагноза синдрома немирних ногу

Минимални дијагностички критеријуми за синдром немирних ногу (СНН), према најновијим подацима међународне групе стручњака, су:

1. Императивне жеље за померањем удова због парестезије (дизестезије) у њима.
2. Моторни немир; у овом случају, пацијент је свестан да је приморан да прави покрете и користи различите моторичке стратегије како би ублажио или се решио непријатних сензација.
3. Појачање или појава симптома у мировању (када пацијент лежи или седи) и њихово делимично или привремено елиминисање кретањем.
4. Симптоми се увек погоршавају увече или ноћу.

Пацијенте са синдромом немирних ногу карактеришу поремећаји ноћног сна (споро успављивање, вишеструка буђења, незадовољство сном итд.). Већина пацијената са синдромом немирних ногу такође примећује периодичне покрете удова током спавања, што је такође један од узрока поремећаја ноћног сна.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечење синдрома немирних ногу

Најефикаснији лекови за синдром немирних ногу и периодичне покрете удова су допамински миметици (препарати леводопе, агонисти постсинаптичких допаминергичких рецептора, МАО инхибитори типа Б), бензодиазепини. У последње време успешно се користи габапентин.

Разни лекови (укључујући допаминергичке лекове, бензодиазепине, антиконвулзиве, витамине и елементе у траговима) су испробани и коришћени, иако ниједан од њих није патогенетска терапија за ноћни миоклонус или синдром немирних ногу.

Лечење допаминергичким лековима је ефикасно, али је повезано са бројним нежељеним ефектима, посебно са погоршањем болести (појава симптома током дана), рецидивом (погоршање симптома након повлачења лека), мучнином и несаницом. Прилично ефикасни са минималним нежељеним ефектима су агонисти D2- и Dg-допаминских рецептора прамипексол и ропинирол. Прамипексол се прописује у дози од 0,125 мг 2 сата пре појаве симптома _и, _ако је потребно, доза се повећава за 0,125 мг сваке 2 ноћи док се не постигне терапијски ефекат (максимална доза 4 мг). Погоршање симптома са прамипексолом се примећује ређе него са леводопом. Ропинерол се прописује у дози од 0,5 мг 2 сата пре појаве симптома и, ако је потребно, доза се повећава за 0,25 мг ноћу (до максимално 3 мг).

Бензодиазепини повећавају трајање сна, али не смањују абнормалне покрете удова, а не треба заборавити ни на повезане феномене зависности и индуковања дневне поспаности. Ако је синдром немирних ногу комбинован са болом, прописује се габапентин, почевши од 300 мг пре спавања; доза се повећава за 300 мг сваке недеље до максимално 2700 мг. Ефикасност опиоида се не може искључити, али се користе као последње средство због нежељених ефеката, развоја зависности и зависности.