Простатитис: врсте

Од давнина, уролози су препознавали клиничке разлике између акутне и хроничне упале простате. Разликовали су активни, латентни и бактеријски простатитис. Након што је откривена улога микроорганизама у етиологији ове болести, простатитис је класификован као примарни (изазван гонококном инфекцијом) и секундарни - као последица других инфекција. Тридесетих година 20. века идентификована је трећа група простатитиса - такозвани перзистентни, односно они који се не повлаче након курса терапије. Средином 20. века описан је „тихи“ простатитис, који је асимптоматски, упркос знацима упале у урину и секрету простате.

Године 1978, Драх ГВ и сарадници су предложили класификацију засновану на тесту са 4 стакла Мирса и Стејмија. Ова класификација је обухватала добро познате облике акутног и хроничног бактеријског простатитиса, абактеријског простатитиса и простатодиније.

• Бактеријски простатитис је био повезан са инфекцијом уринарног тракта, значајним бројем инфламаторних ћелија у секрету простате и изолацијом бактеријског патогена током културе секрета простате.
• Акутни бактеријски простатитис карактерише се наглим почетком, повећањем телесне температуре и израженим симптомима оштећења генитоуринарног тракта.
• Бактеријски хронични простатитис манифестовао се рекурентним симптомима узрокованим перзистенцијом бактеријског агенса у секрету простате, упркос антибактеријској терапији.
• Абактеријски простатитис карактерише велики број инфламаторних ћелија у секрету простате, али није документована историја инфекције урогениталног тракта, а бактерије нису детектоване када је секрет простате култивисан.
• Простатодинију нису карактерисале промене у секрецији простате у поређењу са нормом, није било инфекције у генитоуринарном тракту, а бактериолошка анализа је била негативна.

Уролошка заједница, којој је била очајнички потребна систематизација простатитиса и принципа његове терапије, прихватила је ову класификацију као водич за деловање. Међутим, након 20 година, несавршеност ове класификације и алгоритма дијагнозе и лечења заснованог на њој постала је очигледна, посебно у погледу простатодиније, чији су симптоми често били узроковани болестима других органа.

Дијагноза и класификација простатитиса почетком 20. века заснивала се на микроскопским и културолошким налазима у узорцима полних жлезда (простатични секрет, ејакулат), као и у делу урина добијеног након масаже простате и/или у биопсијама простате.

Несигурност у класификацији хроничног простатитиса послужила је као основа за креирање нове класификације. Она је предложена пажњи уролошке заједнице на консензусном састанку о простатитису Националног института за здравље САД и Националног института за дијабетес и дигестивне и бубрежне болести (NIH и NIDDK) у Мериленду у децембру 1995. године. На овом састанку је развијена класификација у истраживачке сврхе, а већ 1998. године, Међународна мрежа за сарадњу у области простатитиса (IPCN) је проценила трогодишње искуство у коришћењу ове класификације и потврдила њену ефикасност у пракси. Категорије I и II одговарају акутном и хроничном бактеријском простатитису према традиционалној класификацији. Иновација је категорија III - синдром хроничног бола у карлици, инфламаторни и без упале, као и асимптоматски простатитис (категорија IV).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

NIH класификација простатитиса

• Акутни бактеријски простатитис - Акутно инфективно упално стање простате
• II Бактеријски хронични простатитис - Рекурентне инфекције уринарног тракта, хронична инфекција простате
• III - Хронични абактеријски простатитис (ХАП), синдром хроничног карличног бола - Нелагодност или бол у карличном подручју, разни симптоми уринарних поремећаја, сексуална дисфункција, стања са неоткривеном инфекцијом
  • IIIA Синдром хроничног карличног бола са знацима упале - Повећан број леукоцита у ејакулату, секрету простате, трећој порцији урина
  • IIIB Синдром хроничног карличног бола без знакова упале - Низак број леукоцита у ејакулату, секрету простате, трећини урина
• IV Асимптоматски простатитис - Знаци упале у биопсији простате, ејакулату, секрету простате, трећој порцији урина - без клиничких манифестација

Очигледно је да класификација има низ недостатака. Стога је тешко препоручљиво комбиновати акутни и хронични простатитис. Акутни простатитис је прилично разнолика болест која заслужује посебну класификацију, разликујући серозне, гнојне, фокалне, дифузне и друге врсте упала са могућим компликацијама.

Категорија III изазива највише контроверзи. Пре свега, у оригиналној класификацији, категорија III је означена као синдром хроничног карличног бола. Издвајање синдрома у посебну линију клиничке класификације је збуњујуће због своје очигледне нелогичности, па се у Русији хронични простатитис категорије III обично назива абактеријским простатитисом. Међутим, дефиниција „абактеријског простатитиса“ такође није сасвим тачна, јер упалу простате може изазвати не само бактеријска микрофлора, већ и Mycobacterium tuberculosis, вируси, протозое итд. Вероватно је најуспешнији термин „неинфективни“.

Поставља се још једно питање - у којој мери је КАП заиста абактеријска, посебно категорија III А. Категорија III А подразумева клиничке и лабораторијске симптоме хроничног простатитиса, тј. секрет простате садржи повећан број леукоцита, иако нема раста микрофлоре. Чињеница асептичне упале у овом случају је веома сумњива, највероватније је да постоји недовољна квалификација бактериолога или непотпуна опремљеност бактериолошке лабораторије. Поред тога, пацијенти са IIIA болешћу су током живота примили више од једног курса антибактеријске терапије, што би могло довести до трансформације микроорганизама у L-облике и њиховог опстанка у паренхиму жлезде. L-облици не расту на конвенционалним стандардним медијумима. Или, рецимо, упалу изазива аеробна микрофлора, коју већина бактериолошких лабораторија није у стању да детектује.

Простата се састоји од два режња, од којих се сваки састоји од 18-20 одвојених жлезда које се отварају у један канал кроз независне канале. По правилу, долази до примарног уношења инфективног агенса у један од ацинуса или малу групу жлезда.

Хронични простатитис се развија ослобађањем великог броја леукоцита и микроорганизама. Затим, као резултат лечења или мобилизацијом сопствене одбрамбене снаге организма, изолује се жариште хроничне упале: изводни канали се зачепљују гнојно-некротичним детритусом и примећује се замишљено побољшање у тестовима. Такво побољшање лабораторијских параметара (до нормализације) може бити олакшано и израженим инфламаторним едемом изводних канала; такво стање треба класификовати као категорију IIIA или чак IIIB, иако је у ствари, у овом случају, хронични простатитис био и остао инфективан (бактеријски). Ову чињеницу потврђује повећан број леукоцита у секрету простате након следећих радњи:

• курс масаже простате;
• кратак курс локалне трансперинеалне ласерске терапије ниског интензитета (ЛТ) (обе ове манипулације помажу у чишћењу излучних канала жлезде);
• прописивање алфа-блокатора (оптимално је користити тамсулозин у дијагностичке сврхе, јер не утиче на крвни притисак - сходно томе, може се користити у пуној дози од првог дана).

Верује се да у структури хроничног простатитиса до 80-90% отпада на абактеријски хронични простатитис. Постоји мишљење да је, да би се простатитис препознао као бактеријски, потребно у специфичном материјалу простате (секрет, део урина након масаже, ејакулат) током поновљених егзацербација (рецидива) открити углавном исти патогени бактеријски патоген - различит од микрофлоре уретре, док само 5-10% случајева хроничног простатитиса одговара наведеном критеријуму. Међутим, иста група научника препоручује да се свим пацијентима са хроничним простатитисом прописује антибактеријска терапија током дужег времена и често се добија позитиван резултат лечења. Како се другачије, осим присуства латентне недијагностиковане инфекције, може објаснити такав феномен?

Индиректну потврду високе учесталости хроничног простатитиса пружају резултати велике студије SEZAN - Анализа сексуалног здравља.

Према добијеним подацима, 60% мушкараца се упушта у повремене сексуалне односе, али само 17% њих увек користи кондом. Наивно је веровати да ће у нашем времену одсуства строгог морала и цензуре наићи само на здраве партнере; свакако ће значајан део мушкараца бити инфициран (у најбољем случају - опортунистичком микрофлором, коју локални имунитет може обуздати), што ће под неповољним условима изазвати развој уретрогеног простатитиса.

Сигурно препознати узроци бактеријске упале простате су: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Грам-позитивне

Ентерококе, а посебно интрацелуларне инфекције (хламидија, уреаплазма, микоплазма и микобактериум туберкулозе), многим истраживачима се чине сумњивим узрочним факторима који изазивају хронични простатитис.

Постоји мишљење да у нашој земљи постоји оштро изражена хипердијагноза урогениталне хламидије, микоплазмозе, гарднерелозе. Следећи аргументи то потврђују:

• тешко је идентификовати назначене патогене;
• не постоје потпуно поуздани тестови;
• Постоје погрешни закључци о хламидијској природи простатитиса на основу детекције одговарајућих микроорганизама у епителу уретре.

Међутим, интрацелуларне полно преносиве инфекције не треба потпуно занемарити. Према новијим студијама, утврђено је да хламидија омета природну апоптозу ћелија, што може довести до развоја тумора. Утврђено је да око 14% мушкараца тренутно или у анамнези има утврђену дијагнозу хроничног простатитиса, али само у 5% случајева детектује се бактеријски патоген (углавном Е. коли и ентерококе). Упркос огромној преваленцији абактеријског облика болести, аутор сматра да је кратак почетни курс антимикробне терапије оправдан.

И други истраживачи изражавају сумње у истински неинфективну природу хроничног простатитиса категорије III А и његову учесталост. Тако, МИ Коган и др. (2004) с правом верују да тежина инфламаторног процеса зависи не само од врсте и степена микробне контаминације, већ и од присуства њихових отпадних производа.

Присуство липида у ткивима која нису типична за људски организам доводи до њиховог уграђивања у биолошке мембране, промена физичких и хемијских својстава ћелија, поремећаја њихове пропустљивости и, на крају крајева, уништења.

У једној студији, 776 особа без тегоба или уролошке историје прегледано је током рутинског лекарског прегледа. Сви су имали нормалне резултате анализе урина и крви, а током ректалног прегледа није откривена никаква патологија. Међутим, 44,1% мушкараца је имало леукоцитозу у секрету. Код 107 њих, утврђен је раст неспецифичних микроорганизама: хемолитички стафилокок код 48 (44,8%), епидермални стафилокок код 28 (26,2%), стрептокока код 11 (10,3%) и Е. коли код 5 (14%); само 5 (4,7%) није имало раст микрофлоре.

У другој студији испитани су секрети 497 пацијената са хроничним простатитисом. Микрофлора је откривена код 60,2% њих, при чему је 66,9% имало један патоген, а остали од два до седам. Хламидија (28,5%) и стафилококе (20,5%) су преовладавале у микробном пејзажу. Трихомонаде су откривене у 7,5% случајева, уреаплазма у 6,5%; хемолитички стрептокок, Е. коли, гарднерела, херпес, гљивице Кандида, гонокок, протеус, ентерокок, ентеробактерија и псеудомонас аеругиноза су се јављали са учесталошћу од 1,5-4,5%.

Ниска засејаност микрофлоре може бити последица грешака у стандардној истраживачкој шеми. То је јасно показано радом В. М. Куксина (2003), који је удвостручио учесталост позитивног засејавања након што је смањио време између сакупљања материјала и засејавања на 5 минута.

Дакле, анализа домаће литературе и подаци добијени у студијама указују на то да је учесталост хроничног абактеријског простатитиса знатно прецењена; немогућност откривања микрофлоре у експерименталним узорцима полних жлезда не значи њено одсуство.

Предлаже се следећа класификација простатитиса:

• акутни простатитис:
  • серозни или гнојни;
  • фокално или дифузно;
• компликован ток или без компликација - хронични инфективни простатитис:
  • бактеријски хронични простатитис;
  • вирусни хронични простатитис;
  • специфични хронични простатитис са спецификацијом инфективног агенса (изазван Mycobacterium tuberculosis или сексуално преносивим патогенима);
  • типични хронични простатитис (узрокован анаеробном инфекцијом);
  • мешовита инфективна (узрокована неколико патогена);
  • латентна инфективна, код које није било могуће утврдити присуство микробног фактора коришћењем неколико метода (бактериолошка култура, микроскопија Грам-обојеног бриса, ДНК дијагностика), али је позитиван ефекат добијен на позадини антибактеријске терапије;
• Неинфективни хронични простатитис:
• аутоимуни хронични простатитис;
• исхемијски хронични простатитис, због поремећаја микроциркулације изазваних различитим разлозима (хипотермија, компресија аденоматозним чвором или другим околним ткивима, проширене вене карлице итд.), последице прошлих траума перинеума, укључујући након јахања, вожње бицикла и одређених спортова;
• хемијски хронични простатитис, развијен због одређених поремећаја хомеостазе, праћен оштро променом хемијских својстава урина и његовим рефлуксом у изводне канале простате;
• дистрофично-дегенеративни хронични простатитис, простатоза - углавном исход ЦИП-а. У овом облику нема знакова упале и инфекције, а водећи клинички симптом је хронични бол у карлици услед циркулаторне инсуфицијенције, локалних неуролошких поремећаја, дистрофичних промена у ткиву простате. У овом облику простатитиса преовлађују фиброзно-склеротске промене;
• Хронични простатитис, као и свака друга хронична болест, може бити у фази погоршања, слабљења, ремисије, а могућ је и континуирано понављајући ток хроничног простатитиса.
• могућ је примарни хронични простатитис (што је чешће) и хронизација неадекватно леченог акутног простатитиса (што је ретко).

Хронични карлични синдром треба искључити из класификације простатитиса, јер овај комплекс симптома одражава патолошко стање многих органа и система, од којих је само мали део заправо повезан са упалом простате.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]