Пигментирани невус: интрадермални, гранични, комплексни.

Кожна формација као што је пигментни невус састоји се од кластера меланоцита различитог степена диференцијације, који се налазе у различитим слојевима коже. У уобичајеном говору, невус се често назива родним знаком, што није сасвим тачно, јер у многим случајевима неоплазма није конгенитална, већ стечена. Пигментни елементи имају сложену хистолошку карактеристику и разноврсни су у својим клиничким манифестацијама. [ 1 ]

Епидемиологија

У просеку, у свету постоји око 20 пигментних невуса по јединици популације. Такве формације су чешће међу представницима беле расе, а ређе међу људима са тамном кожом. Укупан број невусних елемената може се повећати са годинама.

Код одојчади прве године живота, пигментне мрље се налазе само у 5-10% случајева. Ако новорођенче има велику неоплазму, онда се у будућности повећава ризик од малигнитета процеса. [ 2 ]

Код адолесцената узраста 12-15 година, чешће се јављају дермални невуси, који се откривају у 90% случајева.

Људи старости 25-30 година имају, у просеку, 20-40 пигментних мрља на телу.

Узроци Пигментирани невус: интрадермални, гранични, комплексни.

Општеприхваћено је да је склоност ка стварању пигментних лезија наследна. До 1 од 10 случајева меланома може бити повезано са наслеђеним дефектним генима [ 3 ]. Међутим, поред генетског фактора, постоје и други разлози:

• ефекти зрачења;
• редовно излагање ултраљубичастом зрачењу;
• узимање хормонских лекова (укључујући контрацепцију);
• тешке хормонске промене (пубертет, трудноћа, менопауза итд.);
• редовна конзумација производа који садрже штетне синтетичке компоненте;
• присуство лоших навика које негативно утичу на јетру;
• разне интоксикације;
• стања имунодефицијенције или дуготрајна употреба лекова који сузбијају имунолошку одбрану.

Фактори ризика

Ризичне групе за појаву пигментних мрља или избочина укључују:

• особе чије професионалне активности укључују дуготрајно излагање ултраљубичастим зрацима, као и редован боравак у тропским и суптропским регионима планете;
• људи који редовно долазе у контакт са разним хемијским супстанцама, јонизујућем зрачењем и електромагнетним зрачењем;
• људи светлог фенотипа;
• пацијенти са имунодефицијенцијским стањима;
• људи чији рођаци имају велики број пигментних мрља на телу;
• људи који дуго узимају хормонске лекове;
• људи који често повређују кожу;
• жене током трудноће и дојења;
• пацијенти са ендокриним патологијама.

Патогенеза

Назив „невус“ у преводу са латинског значи „мрља“, „дефект“. Директно пигментисани невус је бенигни пигментисани раст на кожи, који се појављује као резултат акумулације ћелија невуса. Такве ћелије се разликују од осталих меланоцита по томе што немају процесе, не деле меланин са оближњим пигментним ћелијама и имају спор метаболизам.

Током ембриогенезе, меланоцити потичу из неуралног гребена, након чега се транспортују у подручје своје коначне тачке локализације: кожу, органе вида итд. Пигментне ћелије су локализоване у базалном епидермалном слоју, близу зоне сједињења са дермалним слојем. Из ових структура се развијају ћелије пигментних невуса.

Нови, стечени пигментни невуси се формирају природно, почев од шест месеци старости. Процеси формирања невусних израслина су директно под утицајем наследне предиспозиције, прекомерног ултраљубичастог зрачења итд. [ 4 ]

Симптоми Пигментирани невус: интрадермални, гранични, комплексни.

У већини случајева, пигментирани невус изгледа као равна или благо издигнута мрља. Распон боја је различит: од различитих нијанси црне и смеђе до сивкасто-плаве. Контуре су јасне и равне, површина је глатка. Просечна величина флуктуира унутар 5 мм. Међутим, чести су и већи примерци - до 10 мм и више. Познати су и случајеви џиновских невуса, који заузимају велике површине коже. Код неких пацијената, формације невуса могу бити прекривене папиломатозним и брадавичастим израслинама. Понекад длаке расту кроз мрљу.

Гранични тип невуса изгледа као чворић и има суву, глатку површину без длака. Обриси су равномерни, ређе - таласасти. Најчешће величине су 2-4 мм. Није много склон увећању и промени боје, али је често вишеструк. Најчешћа локализација: табани, дланови, гениталије.

Плави тип невуса се издиже изнад површине коже, може бити хемисферичан, са јасним контурама и без косе. Уобичајена локализација: лице, руке, ноге, глутеална област.

Ризик од малигне трансформације нагло се повећава ако се појаве клинички знаци повећане активности пигментне мрље.

Први знаци могућег малигнитета

Морате бити опрезни да не пропустите ране знаке могуће малигне дегенерације пигментне мрље:

• убрзање раста неоплазме;
• његово збијање;
• појава асиметрије у било ком делу раста;
• појава свраба, пецкања, напетости, бола;
• промена пигментације (у било ком смеру);
• појава црвенила око границе пигмента;
• нестанак длаке са површине невуса;
• појава пукотина и избочина;
• крварење.

Уколико се примети било који од горе наведених симптома или њихове комбинације, неопходно је консултовати лекара ради адекватних превентивних и терапијских мера. [ 5 ]

Пигментирани невус код детета

Код новорођенчади, ове неоплазме се налазе релативно ретко, или су изоловане. По достизању адолесценције, такве израслине или мрље се налазе код скоро сваког детета, а до 25-30 година њихов број може достићи неколико десетина.

Већина конгениталних пигментних елемената који се налазе код новорођенчета су мали и појединачни, што представља дефект у развоју меланоцита. Са годинама, конгенитална мрља се обично повећава у величини без изазивања нелагодности. Дегенерација процеса се може посумњати када се појаве знаци несразмерног развоја неоплазме или атипичних промена.

На основу спољашњих карактеристика, елементи дечјих невуса су подељени на мале (до 1,5 мм), средње (до 2 цм), велике (више од 2 цм) и џиновске.

Стечени пигментирани невуси почињу свој развој у раном детињству. У почетку се појављује пигментирана „тачка“ пречника приближно 1-2 мм. Временом се она згушњава, а може се формирати и дршка. Претежна локализација мрље је горњи део тела, глава и врат. Са почетком пубертета, пигментирани невус се често повећава у величини, благо потамни. Често се додају нови елементи. У већини случајева, нормалне бенигне неоплазме се не повећавају у величини већој од 0,5 цм у пречнику, задржавају једноличну структуру и једнообразност боје, контуре, рељеф и симетрију.

Генерално, пигментне мрље се мењају веома споро, током много месеци или чак година, па их је потребно пратити.

Фазе

У свом развоју, пигментирани невус пролази кроз неколико фаза, завршавајући се процесима инволуције и фиброзе.

1. Гранични пигментирани невус карактерише се локацијом невусних структура на граници епидермалног и дермалног ткива изнад базалне мембране.
2. Комплексни пигментирани невус укључује хистолошке манифестације и интраепидермалног и граничног формирања. Структуре невуса се постепено протежу у папиларни дермални слој. Акумулације ћелија се такође налазе у дермису и епидермалном слоју.
3. Интраепидермални пигментирани невус карактерише се локализацијом невусних структура само у дермису. Ово је завршна фаза развоја ове неоплазме. Током продубљивања у дермис, структуре губе способност синтезе меланина. Као резултат тога, израштај губи пигментацију. Због тога је интраепидермални невус у већини случајева депигментисан.

Обрасци

• Конгенитални пигментирани невус је следећих врста:
  • Пегави невус, који има изглед светло смеђе мрље пречника 10-150 мм, садржи тамно смеђе мрље или папуларне формације на својој позадини.
  • Пигментирани меланоцитни невус – налази се код 1% одојчади, при чему се џиновски пигментни невус региструје код 1 од 500 хиљада новорођенчади. У неким случајевима, неоплазма се појављује само неколико недеља након рођења детета. Примећује се очување или губитак кожног узорка: када се узорак изгуби, то значи да су ћелијске структуре продрле у ретикуларни слој дермиса, формирајући дубоки конгенитални меланоцитни елемент. [ 6 ]
  • Линеарни невус је конгенитална ектодермална аномалија коју карактерише појава пигментираних папула локализованих дуж Блашкових линија.

• Стечени пигментирани невус може се манифестовати у следећим варијантама:
  • Плави невус - има изглед папуле или чворића плаво-тамне боје. Хистологија показује фокалну меланоцитну интрадермалну пролиферацију. Заузврат, постоје три врсте плавих невуса: обични, ћелијски и мешовити пигментирани невус.
  • Сетонов невус (такође познат као хало невус) је меланоцитна формација окружена хипопигментисаним халоом. Главни фактори који узрокују раст су редовна траума и прекомерна инсолација. Могућа је спонтана депигментација.
  • Мајерсонов невус има екзематозни обод око обима неоплазме.
  • Офталмомаксиларни невус – карактерише га поремећена пигментација у подручју које инервишу офталмолошки и максиларни живци. Израштај садржи меланоците богате меланином који имају наставке и локализовани су у горњој зони дермиса.
  • Диспластични пигментирани невус састоји се од пролиферирајућих атипичних меланоцита и представља тачкасти или плак раст неправилне конфигурације, са нејасним обрисима смеђе или тамне нијансе.

Постоји низ пигментних неоплазми које могу бити и конгениталне и стечене. Један пример је папиломатозни интрадермални пигментни невус, који има много заједничког са обичним папиломом. Ово је бенигни елемент, често смеђе, браон или пастелне боје, може почети да се развија у готово сваком узрасту, од неонаталног периода до старости. Папиларни пигментни невус је често великих димензија, најчешће се налази у глави или задњем делу врата.

Интрадермални, интрадермални пигментирани невус је најчешћи тип пигментиране неоплазме. Формира се у дубоким дермалним слојевима, издиже се изнад површине коже, има куполасту конфигурацију, а понекад је прекривен длачицама. Најчешће му је база широка, али постоје и елементи на стабљици. Неоплазма је бенигна, али уз честе оштећења може се трансформисати у малигни тумор.

Једнострани пигментирани невус – конгенитални или стечени – локализован је дуж Блашкових линија, које одговарају правцима миграције и пролиферације мутантних ћелијских структура током ембрионалног развоја. Други називи за једностране неоплазме: линеарне, сегментне, Блашкоидне, Блашколинеарне.

Поред горе наведене класификације, постоје појединачни (једноструки) и вишеструки пигментирани невуси, као и различити израсли у зависности од њихове локације:

• Пигментирани невуси лица се често налазе у челу или образима, ређе на слепоочницама и уснама. Такве неоплазме треба посебно пажљиво уклонити, јер је кожа на лицу прилично осетљива и танка. Пигментирани невус на усни мора се уклонити, што је повезано са честим траумама елемента и високим ризиком од малигнитета.
• Пигментирани невус ока хороидеје је скоро увек локализован на задњој површини фундуса, тако да се не може видети голим оком. Неоплазма се може испитати офталмолошким прегледом или ако се налази у екваторском подручју ока. Патолошки елемент изгледа као благо избочени раст сивкасте нијансе, са јасним обрисима и димензијама од око 5 мм.
• Пигментирани невус коњунктиве појављује се унутар или изван слузокоже провидне мембране ока. Најчешћа локализација је угао горњег дела капка или ивица рожњаче. Неоплазма је обично равна, са јасним ивицама и димензијама од око 3-4 мм. Пигментирани невус ириса, као и коњунктива, добро се испитује помоћу прорезне лампе.

Компликације и посљедице

Према речима стручњака, пигментирани невус може дегенерисати у меланом под утицајем различитих фактора ризика, међу којима доминира трауматско оштећење раста. Иако се у неким случајевима меланом може развити и без претходне трауме.

Стварна учесталост малигнитета неоплазми до данас није прецизно утврђена. Стручњаци напомињу да се не сваки случај раста невуса завршава развојем малигног процеса. Из тог разлога, бенигне мрље се класификују као опционе премалигне кожне формације које не нужно дегенеришу, али имају одређене ризике. Посебну склоност ка малигнитету имају такве врсте раста невуса као што су сложени, гранични, гигантски, плави и интрадермални.

Вишеструки пигментирани невуси се сматрају фактором ризика за развој меланома.

Сада је добро утврђено да су џиновски конгенитални невуси и малигни меланом повезани, иако је величина ризика од малигне трансформације и даље предмет значајне дебате. Широко различите бројке крећу се од 1,8% до 45%. Недавни преглед [ 7 ] проценио је да је инциденца меланома код невуса већих од 2% укупне површине тела током првих 15 година живота 8,52%.

Дијагностика Пигментирани невус: интрадермални, гранични, комплексни.

Најчешће, дијагноза невусних формација састоји се од прегледа површине тела од стране дерматолога. Специјалиста ће обратити пажњу на облик, структурну хомогеност, распон боја, локацију, раст длака, након чега ће поставити дијагнозу и описати даље акције.

У неким случајевима, дијагноза је контроверзна или двосмислена, па лекар мора да прибегне додатним дијагностичким методама. Микропрепарација и њен цитолошки преглед се ретко користе, пошто се неоплазма повређује током сакупљања биоматеријала, што повећава ризик од малигне дегенерације. Таква студија се може користити ако постоје пукотине, цурење, ране и чиреви у пределу пигментне мрље.

Безбеднијом методом се сматра флуоресцентна микроскопија, рефлективна конфокална микроскопија [ 8 ], спектроскопија [ 9 ] и компјутерска дијагностика, која подразумева добијање слике мрље са њеном накнадном карактеризацијом.

Лабораторијски тестови се прописују како би се утврдила вероватноћа трансформације раста у малигни тумор. Да би се то урадило, пацијент даје крв за туморске маркере - специфичне антигенске протеине који се формирају и ослобађају у крв у присуству туморског процеса.

Инструментална дијагностика је најчешће представљена хистолошким прегледом, који помаже у одређивању врсте пигментираног невуса, стадијума његовог развоја и вероватноће малигнитета. Макропрепарација се добија током уклањања неоплазме и одмах се шаље на дијагностику, где се претходно обрађује и микроскопски испитује.

На основу резултата хистолошког прегледа, специјалиста одређује врсту патолошког елемента, у складу са ћелијском морфологијом. Дебљина раста се мери у микрометрима мерењем најдужег пречника од врха елемента до најниже (најдубље) туморске ћелије.

Патолошка анатомија биоматеријала је важна за диференцијацију пигментних невуса и одређивање даље тактике лечења (ако је потребно). Приликом описа треба узети у обзир следеће факторе:

• хистолошка припадност;
• дебљина неоплазме;
• присуство чирева;
• маргинална поља ресекције.

Када се открије меланом, лекар припрема патолошки извештај и креира индивидуални даљи план лечења.

Диференцијална дијагноза

Пигментирани невус мора се разликовати од многих врста неоплазми на кожи, које могу бити или потпуно безбедне или опасне по живот пацијента.

Стога је потребно узети у обзир вероватноћу развоја следећих елемената коже:

• Бенигни (атероми, лимфангиоми, папиломи, хемангиоми, липоми, младежи и невуси, фиброми и неурофиброми).
• Малигни (базалиоми, саркоми, меланоми, липосаркоми).
• Преканцерозни или гранични елементи коже (ксеродерма пигментосум, сенилна кератоза, кожни рог).

Невусни елементи се често називају другим терминима - на пример, кртице, невоидне формације, родни знаци итд. Кртица или пигментирани невус се сматрају еквивалентним концептима када је у питању конгенитална неоплазма.

Третман Пигментирани невус: интрадермални, гранични, комплексни.

Тактика лечења пигментних невуса се бира појединачно, али у већини случајева то је радикално уклањање неоплазме без употребе било каквих трауматских метода (на пример, хемијско сагоревање). Најчешће методе уклањања су следеће:

• Хирургија је поуздана метода која не захтева скупу опрему и може се користити за било које варијације невуса. Међутим, хируршко лечење има и неке недостатке: на пример, након операције могу остати прилично приметни ожиљци. Најчешће се ова метода користи ако је потребно уклонити велики пигментирани невус или сумњиву неоплазму са знацима малигнитета.
• Ласерско уклањање пигментних невуса се препоручује за мале формације које се налазе на било ком делу тела, укључујући и лице. Поступак је безболан, проблем нестаје готово без трага, али се метода не препоручује за велике невусе. [ 10 ]
• Метода криодеструкције може се користити за уклањање малих површинских мрља. Криодеструкција подразумева излагање течном азоту: када су изложене температури од -196°C, ћелије се замрзавају, израштај се уништава, формира се кора, која потом отпада. Поступак је благо болан, а ожиљака практично нема.
• Метода електрокоагулације је супротна криодеструкцији и подразумева излагање високим температурама. Петља коагулатора се загрева на одређену температуру и ткиво се каутерише, одвајајући здраво ткиво од патолошког фокуса. Предности ове методе укључују елиминацију крварења, али је поступак донекле болан, па је потребна локална анестезија.
• Метод радиохирургије подразумева употребу високофреквентних радио таласа. Уклањање пигментних мрља се одвија бесконтактно, а сам поступак је безболан и безбедан.

Лекар одлучује који ће се метод уклањања користити у свакој конкретној ситуацији, узимајући у обзир величину, врсту и вероватноћу малигнитета патолошког елемента.

Након поступка уклањања неоплазме, лекар прописује рестауративни третман. Користе се следећи спољни лекови:

• Слаб раствор калијум перманганата. За припрему раствора, узмите 100 мл чисте куване воде, додајте неколико кристала калијум перманганата, добро промешајте док се потпуно не раствори. Производ се користи за нежан третман ране 2 пута дневно. Слаб раствор (2-5%) не изазива додатну иритацију ткива, али има неопходан антибактеријски, сушећи и деодоришући ефекат.
• Левомекол маст је антиинфламаторни и антибактеријски лек који се прописује за спољашњу примену свакодневно током 4 дана. Ако се алергијска реакција развије након првог дана коришћења масти, онда даљу употребу лека треба прекинути.
• Тинктура прополиса је природни препарат који подстиче зарастање рана. Примењује се локално у облику апликација или испирања, два пута дневно током 5-6 дана. У стандардним дозама, тинктура је нетоксична и пацијенти је добро подносе.
• Алкохолни раствор бриљантно зелене је добро познати антисептик и дезинфекционо средство које треба наносити на ивице површине ране два пута дневно. Током лечења може се јавити благо пецкање, које брзо пролази. Алергијске реакције су ретке.

Ако се поштују све препоруке лекара, рана након уклањања пигментне мрље ће брзо зацелити, остављајући мали ожиљак или депигментисано подручје које ће се временом изгладити.

Превенција

Бенигни пигментирани невус не представља опасност по здравље. Једини ризик је што патолошки тумор има тенденцију ка малигној дегенерацији. Да би се то спречило, потребно је пратити стање пигментне мрље, посматрати њене промене и избегавати повреде. Лекари дају следеће препоруке о овом питању:

• Пре него што кренете у шетњу по сунчаном времену, требало би да користите крему за сунчање или да покријете изложене делове тела одећом;
• Не треба претеривати са сунчањем, укључујући и соларијуме;
• Није препоручљиво користити агресивне козметичке процедуре на кожи које могу оштетити и повредити ткиво;
• Ако се појави чак и најмања сумња на формирање малигног елемента, одмах се обратите лекару.

Ако су пигментни невуси већ присутни, онда не треба превише бринути, али не треба ни пустити ситуацију да тече. Довољно је периодично посећивати дерматолога или онколога ради праћења формирања. Ако лекар сматра да је потребно, прописаће хируршко или алтернативно уклањање проблематичне мутације.

Упркос контроверзи, многи клиничари се слажу да је индиковано профилактичко уклањање свих џиновских и великих длакавих невуса.[ 11 ]

Прогноза

Апсолутно све пигментне мрље и тачке на кожи захтевају стално праћење. Посебан опрез и пажњу треба показати у односу на неоплазме које се налазе на трауматским деловима тела, као и на претходно оштећене, редовно растуће и интензивно променљиве невусне елементе.

Уз благовремено уклањање сумњивог или лоше локализованог пигментираног невуса, прогноза је потпуно повољна.

Ако пацијент одбије радикални третман формације или његово уклањање није могуће због сложености њене анатомске локације, онда је неопходно стриктно поштовати препоруке лекара: искључити могуће оштећење патолошког раста, заштитити га од сунчеве светлости и редовно посећивати онколога-дерматолога.

Када пигментирани раст постане малигни, прогноза зависи од његове величине и локације, степена ширења у лимфни систем и присуства и броја метастаза. Што се раније малигни тумор открије, то је прогноза повољнија. Стопа преживљавања у раној фази откривања је 90-95%. Петогодишња стопа преживљавања за плантарни меланом је 82% за лезије величине до 1,49 мм и 0% за лезије веће од 3,5 мм. [ 12 ]

Већина облика невуса не представља опасност по људско здравље и живот ако нису оштећени, трљани, иритирани и заштићени од ултраљубичастог зрачења.

Пигментирани невус и војска

У великој већини случајева, ако регрут има невусе, он није ослобођен војне службе. Међутим, понекад младић и даље може бити ослобођен војне службе и додељена му је категорија „ограничене способности“ или „неспособан за службу“. То је могуће:

• ако говоримо о великом бенигном расту који се „нажалост“ налази на телу и вероватно ће ометати ношење војне униформе и опреме, под условом да га је немогуће уклонити (постоје контраиндикације које је потврдио лекар);
• ако се потврди малигнитет неоплазме.
• Да би сазнао да ли ће те примити у војску са невусом, младић треба:
• посетите терапеута, дерматолога и онколога за консултације;
• прикупити потребне сертификате који потврђују присуство патолошке формације;
• обезбедити медицинску картицу са потврђеном дијагнозом и лекарским извештајем.

Пигментирани невус често захтева повећану пажњу на њега и редовно праћење стања. Стога постоји свака шанса да се докаже потреба за систематским медицинским посматрањем и немогућност војне службе - опет, под условом да постоје контраиндикације за уклањање патолошког елемента.