Остеопороза и бол у леђима

Остеопороза је системска метаболичка болест скелета, коју карактерише смањење коштане масе и микроархитектонске промене у коштаном ткиву, што заузврат доводи до крхкости костију и склоности ка преломима (СЗО, 1994).

Патогенетска класификација остеопорозе

• Примарна остеопороза
  • постменопаузална остеопороза (тип 1)
  • сенилна остеопороза (тип 2)
  • јувенилна остеопороза
  • идиопатска остеопороза
• Секундарна остеопороза
  • болести ендокриног система
  • реуматске болести
  • болести дигестивног система
  • болест бубрега
  • болести крви
  • генетски поремећаји
  • друга стања (оофоректомија, ХОБП, алкохолизам, анорексија, поремећаји у исхрани)
  • лекови (кортикостероиди, антиконвулзиви, имуносупресори, антациди који садрже алуминијум, хормони штитне жлезде)

Фактори ризика за остеопорозу: генетски

• Раса (бела, азијска)
• Старост
• Наследност
• Мала телесна тежина (<56 кг) хормонски
• Женски пол
• Касни почетак менструације
• Аменореја
• Неплодност
• Животни стил у раној менопаузи
• Пушење
• Алкохол
• Кофеин
• Физичка активност:
  • ниско
  • прекомерно
• Недостатак калцијума и витамина Д у храни
• Лекови
  • Глукокортикоиди
  • Хепарин
  • Антиконвулзиви
  • Хормони штитне жлезде
• Друге болести
  • Ендокрини
  • Реуматски
  • Тумори
  • Хематолошки
  • Јетре
  • Бубрези
• Радиотерапија
• Оофоректомија

Фактори ризика за преломе:

• унутрашњи фактори (разне болести или пад неуромоторне регулације повезан са узрастом, смањена стабилност, мишићна слабост, губитак слуха, сенилна деменција, употреба барбитурата, транквилизатора, антидепресива);
• фактори околине (лед, лабави теписи, клизави подови, лоше осветљење на јавним местима, недостатак рукохвата на степеницама).

Инструментална дијагностика остеопорозе:

• Рентгенски снимак кичме:
  • - касна дијагноза (дијагностикује се губитак више од 30% коштане масе)
  • - откривање прелома (рендгенска морфометрија)

Квантитативна компјутеризована томографија

• Ултразвучна дензитометрија (метод скрининга)
• Двоенергетска рендгенска апсорпциометрија, стандардна метода: рана дијагноза (губитак костију 1-2%)

Главни симптом остеопорозе је смањење минералне густине костију (БМД) које се развија у свим областима мишићно-скелетног система, али у већој мери и у ранијим фазама развоја, патолошке промене утичу на кичмени стуб, што нам омогућава да га посматрамо као дијагностички „објекат“ помоћу којег можемо идентификовати најраније манифестације остеопорозе.

Један од карактеристичних клиничких знакова остеопорозе су преломи пршљенова. Клинички знаци прелома пршљенова (бол у леђима и смањен раст) примећују се само код 1/3 пацијената, док остали показују остеопоротску деформацију пршљенова без клиничких манифестација. Реформација се најтачније може идентификовати проценом латералних рендгенских снимака на нивоу Th1V-ThXII, LII-LIV.

Рендгеноморфометријски преглед се састоји у промени висине тела пршљенова од ThIV до LIV на латералном рендгенском снимку у три њихова пресека: предњем (вредност А), средњем (вредност М) и задњем (вредност П). С обзиром на чињеницу да се величине тела пршљенова могу мењати у зависности од пола, старости, величине тела и висине пацијента, препоручљиво је анализирати не апсолутне вредности добијених величина, већ њихове односе - индексе тела пршљенова, ради веће поузданости. Према трима апсолутним величинама разликују се следећи индекси:

• А/П индекс - предњи/задњи индекс (однос висине предње ивице пршљена и висине задњег дела)
• М/Р индекс - средњи/задњи индекс (однос висине средњег дела пршљена и висине задње ивице пршљена)
• индекс П/П1 - задњи/постериорни индекс (однос висине задње ивице пршљена и висине задње ивице два прекривајућа и два пршљена која се налазе испод њега).

Степен деформације се одређује Фелзенберговом методом - односом висине појединачних делова тела пршљенова у процентима. Нормално, индекс је 100%, односно све димензије тела пршљенова имају једнаке вредности. Минимална остеопоротска деформација карактерише се индексом од 99-85% (под условом да нема инфламаторних и неинфламаторних обољења кичме).

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми остеопорозе састоје се од три главне групе знакова:

• Неболне манифестације повезане са структурним променама пршљенова и скелетних костију (промене у држању, смањена висина итд.)
• Неспецифичан, али скоро увек јављајући болни синдром, од благог до интензивног, различите локализације и тежине.
• Промене у психо-емоционалној сфери

Клинички значајни неболни знаци остеопорозе су торакална кифоза, која често изазива скраћивање, компресија трупа пацијента, низак положај ребара, готово на илијачним гребенима. Лумбална лордоза се повећава или спљошћава. Промене у физиолошким кривинама и држању доводе до скраћивања кичмених мишића, појаве бола од напрезања мишића (претежна локализација таквог бола је паравертебрална, повећање бола при дужем вертикалном положају, смањење интензитета при ходању). Важан дијагностички критеријум је смањење висине пацијента за више од 2,5 цм годишње или 4 цм током живота. Растојања глава-симфиза и симфиза-стопало су нормално иста, смањење првог растојања у односу на друго за више од 5 цм указује на остеопорозу. Приликом прецизног мерења висине, његово смањење за 6 мм може указивати на компресиони прелом тела пршљена.

Бол у леђима је најчешћа жалба коју пацијенти са остеопорозом обраћају лекару. Разликују се акутни и хронични бол. Синдром акутног бола је обично повезан са развојем компресионог прелома пршљена услед минималне трауме (настаје спонтано или при паду са висине не веће од (сопствене висине особе), узроковане кашљем, кијањем или наглим покретом). Бол може зрачити дуж радикуларног типа до грудног коша, абдомена, бутина и оштро ограничити моторичку активност. Интензиван бол се смањује након 1-2 недеље док не престане у року од 3-6 месеци на позадини повећане лумбалне лордозе или торакалне кифозе, или постаје хроничан.

Хронични бол може бити епизодан, повезан са дизањем тегова, некоординисаним покретима, или константан, болан, праћен осећајем умора, тежине у леђима, у интерскапуларној регији. У овом случају, бол се повећава при дужем ходању, након принудног остајања у једном положају. Интензитет се смањује након одмора у лежећем положају. НСАИЛ у већини случајева не ублажавају бол, или благо смањују његов интензитет. Степен бола варира од безначајног до јаког код истог пацијента.

Поред компресионог прелома, бол може бити узрокован делимичним преломом са периосталним крварењем, скраћивањем паравертебралних мишића, компресијом мишића и лигамената. Повреда распореда ребара, торакална кифоза могу довести до притиска на илијачне гребене, интервертебралне зглобове са појавом бола у леђима, ребрима, карличним костима, псеудорадикуларног бола у грудима. Мање чести код остеопорозе су бол у зглобовима, поремећај хода и хромост.

Често се бол јавља када се грудни кош стисне, ређе се примећује дифузни бол у костима. Постоји тест индиректног оптерећења кичме: лекар притиска одозго на испружене руке пацијента. Код остеопорозе, пацијент осећа јаке болове у кичми. Понекад се пацијенти жале на бол у тораколумбалној кичми приликом наглог спуштања из положаја „на прстима“.

Честе су жалбе на смањене перформансе, повећан умор, раздражљивост, узнемиреност, а понекад и жалбе депресивне природе.

Карактеристична карактеристика тока остеопорозе је одсуство карактеристичне клиничке слике све до развоја значајних промена у густини и архитектури коштаног ткива, што провоцира развој остеопоротичних прелома.

Лечење остеопорозе

Лечење остеопорозе зависи од вредности t-критеријума одређеног двоенергетском дензитометријом, који одражава број стандардних девијација (SD) изнад и испод средње вредности вршне коштане масе младих жена старости 30-35 година и присуство остеопоротичних прелома.

Лечење остеопорозе је подељено на три аспекта:

• етиотропни
• симптоматски
• патогенетски.

Етиотропски третман остеопорозе подразумева лечење основне болести код секундарне остеопорозе и корекцију или прекид јатрогених лекова за остеопорозу. Симптоматске терапијске методе су обавезне у лечењу и превенцији остеопорозе. Оне укључују различите школе, образовне програме, максималан утицај на модификоване факторе ризика, одустајање од лоших навика, физичке вежбе према посебном програму развијеном за пацијенте са остеопорозом. По потреби, разматра се могућност ношења штитника за кукове за особе са високим ризиком од развоја прелома кука (мршаве особе, особе које су већ имале преломе кука у својој историји, које имају велику склоност ка падовима), чак и ако ова група људи нема поуздано потврђену дијагнозу остеопорозе. У ову групу спадају и употреба лекова против болова током периода погоршања бола, масажа, хируршке методе лечења терелома. Више аутора приписује терапију калцијумом симптоматској терапији, не поричући њену неспорну превентивну вредност, посебно у адолесценцији, током периода формирања врхунца коштане масе.

Циљ патогенетског лечења је обнављање нормалног процеса ремоделирања костију, укључујући сузбијање повећане ресорпције костију и стимулацију смањеног формирања костију. Терапија остеопорозе се спроводи и као моно- и као комбинована терапија, у зависности од етиологије, тежине остеопорозе, соматског статуса.

Патогенетска терапија подразумева узимање следећих лекова:

• успоравање ресорпције костију: бисфосфонати (алендронат, алендронат и витамин Д, золедронска киселина), калцитонин, селективни модулатори естрогенских рецептора, естрогени, естроген-прогестогенски лекови, стронцијум ранелат.
• првенствено они који побољшавају формирање костију: ПТХ, флуориди, анаболички стероиди, андрогени, хормон раста, стронцијум ранелат.
• са вишеструким дејством на коштано ткиво: витамин Д и његови активни метаболити, остеогенон, осеин-хидроксиапатитни комплекс
• Калцијумове соли: користе се као део комбиноване терапије или за примарну превенцију остеопорозе.