Неуросифилис

Неуросифилис је облик сифилиса, заразне болести коју изазива бактерија Treponema pallidum. Овај облик карактерише оштећење нервног система бактеријом и може се развити у било којој фази болести. Неуросифилис се може манифестовати на различите начине, укључујући менингитис, оштећење кичмене мождине и мозга и оштећење нерава.

Инфекција се одвија у неколико фаза, почевши од примарног сифилиса, који карактерише појава тврдог, безболног чира на месту уласка бактерије. Секундарни сифилис може се манифестовати осипом на кожи, лезијама слузокоже и другим симптомима. Ако се не лечи, сифилис може напредовати у латентну фазу која на крају може довести до терцијарног сифилиса са оштећењем срца, крвних судова, очију, костију и нервног система, укључујући развој неуросифилиса. [ 1 ]

Симптоми неуросифилиса могу варирати од благих до тешких и укључују главобоље, вртоглавицу, промене у понашању, парализу, слабост у удовима, поремећаје вида, проблеме са памћењем и координацијом, као и менталне промене. Дијагноза неуросифилиса обухвата анализу цереброспиналне течности, серолошке тестове за сифилис и неуролошки преглед.

Лечење неуросифилиса обично укључује антибиотике, углавном интравенски пеницилин, током неколико недеља. Рано откривање и лечење сифилиса могу спречити развој неуросифилиса и других озбиљних последица болести.

Епидемиологија

Пре појаве антибиотика, неуросифилис је био чест, јављајући се код 25-35 процената пацијената са сифилисом. Сада се чешће јавља код пацијената са вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ), посебно код оних који се не лече, имају низак број CD4+ ћелија или детектабилне нивое ХИВ РНК. Упркос томе, рани облици неуросифилиса су чешћи од каснијих облика. Ризично сексуално понашање чини људе подложним сифилису, као и ХИВ-у. Стога је неуросифилис чешћи међу људима који су такође изложени високом ризику од ХИВ-а. [ 2 ], [ 3 ]

Ризик од неуросифилиса је 2 до 3 пута већи код белаца него код црнаца и 2 пута чешћи код мушкараца него код жена.

У неким деловима Африке, инциденца може бити приближно 2.300 случајева на 100.000 становника. [ 4 ]

Патогенеза

Патогенеза неуросифилиса обухвата неколико кључних корака, од инвазије бактерије Treponema pallidum у тело до развоја неуролошких лезија. Ево главних аспеката патогенезе неуросифилиса:

Инвазија Treponema pallidum

• Унос кроз слузокожу или кожу: Примарни контакт са бактеријом се обично јавља кроз микротрауме на слузокожи или кожи током сексуалног контакта.
• Ширење по телу: Једном када је инфицирана, T. Pallidum се брзо шири кроз крвоток и лимфни систем, што јој омогућава да доспе до централног нервног система (ЦНС). [ 5 ]

Пенетрација ЦНС-а

• Рана пенетрација: T. Pallidum је у стању да продре у ЦНС рано у току инфекције, што може довести до асимптоматског неуросифилиса или раних облика симптоматског неуросифилиса. [ 6 ]
• Заобилажење имуног система: Бактерија има јединствене механизме који јој омогућавају да избегне имуни одговор домаћина, што погодује њеном опстанку и размножавању у ЦНС-у.

Инфламаторни одговор

• Имуни одговор: Инфилтрација ЦНС-а од стране Т. Pallidum изазива имуни одговор који карактерише упала церебралних мембрана, церебралних крвних судова и можданог паренхима.
• Формирање десни: У каснијим фазама неуросифилиса може доћи до формирања гуме, грануломатозних чворића који могу изазвати уништење ткива и дисфункцију ЦНС-а.

Оштећење ЦНС-а

• Менинговаскуларни неуросифилис: Упала крвних судова мозга може довести до исхемије и можданог удара.
• Паренхиматозни неуросифилис (прогресивна парализа и табес дорзалис): Директно оштећење нервног ткива бактеријом и инфламаторни одговор доводе до дегенерације нервних ћелија, промена у паренхиму мозга и кичмене мождине.
• Неуродегенерација: Хронична упала и оштећење нервног ткива могу довести до неуродегенеративних промена сличних онима код неуродегенеративних болести.

Утицај ХИВ-а

• Убрзана патогенеза: Неуросифилис може брже напредовати код пацијената са ХИВ инфекцијом због смањене имунолошке одбране, што повећава ризик од развоја тешког облика болести.

Патогенеза неуросифилиса је сложена и укључује интеракцију између патогена, имуног система домаћина и неуролошког система. Ефикасно лечење захтева благовремено откривање и адекватну антибиотску терапију како би се спречило даље оштећење ЦНС-а.

Симптоми неуросифилиса

Неуросифилис се категорише на рани и касни сифилис. У раним фазама неуросифилиса захваћени су цереброспинална течност (ЦСТ), мождане мембране и васкуларне структуре, а у касној фази су захваћени мождано ткиво и паренхим кичмене мождине. Стога се неуросифилис може манифестовати многим различитим симптомима.

Неуросифилис се може јавити различитим симптомима у зависности од стадијума болести. Ево неких типичних симптома заснованих на новијим истраживањима:

1. Неуролошки симптоми:

   • Главобоља.
   • Тинитус (зујање у ушима).
   • Оштећење вида.
   • Атаксија (поремећена координација покрета).
   • Слабост ногу.
   • Анална инконтиненција (Chang et al., 2011).

2. Психијатријски и когнитивни симптоми:

   • Промене личности.
   • Параноидне заблуде.
   • Аудитивне и визуелне халуцинације.
   • Оштећења памћења и способности апстрактног мишљења (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Симптоми касног неуросифилиса могу укључивати деменцију, табес дорзалис (лезије задњих стубова кичмене мождине), општу парализу, сензорну атаксију или дисфункцију црева/бешике (Marra, 2009).

Специфичне дијагностичке методе укључују серолошке тестове (RPR и TPPA тестове) и анализу цереброспиналне течности (CSF) ради потврђивања дијагнозе неуросифилиса. Лечење обично укључује антибиотике као што је бензилпеницилин, који могу бити успешни у око 75% случајева (Chang et al., 2011).

Важно је напоменути да неуросифилис може да опонаша многе психијатријске поремећаје и да га треба размотрити као могућу дијагнозу код пацијената са неочекиваним психијатријским симптомима, посебно са брзо прогресивним когнитивним падом (Sobhan et al., 2004).

Лењин је имао неуросифилис

Информације о здрављу историјских личности, укључујући Владимира Лењина, често се заснивају на анегдотским доказима, претпоставкама и спекулацијама. Да ли је Лењин патио од неуросифилиса је предмет дебате међу историчарима и медицинским стручњацима. Неки извори тврде да је Лењин имао симптоме који би могли указивати на присуство неуросифилиса, укључујући његове озбиљне здравствене проблеме у последњим годинама живота, као што су неколико можданих удара и делимична парализа.

Међутим, за ово постоји мало доказа, а многи истраживачи оспоравају ову теорију, сугеришући друге узроке његових здравствених проблема, укључујући могуће тровање, генетске болести или друга неуролошка стања. Не постоје званични медицински документи или коначни докази који би поткрепили Лењинову дијагнозу неуросифилиса, а већи део онога што је доступно заснива се на ограниченим медицинским информацијама и обдукцији његовог здравственог стања.

Важно је напоменути да медицинске дијагнозе историјских личности треба посматрати са опрезом, посебно када се заснивају на ограниченим подацима и нису поткрепљене поузданим медицинским картонима. Стога, све тврдње о Лењиновим болестима, укључујући неуросифилис, треба сматрати хипотетичким, а не коначно потврђеним.

Фазе

Нелечени сифилис се развија у четири фазе: примарној, секундарној, латентној и терцијарној. Примарни сифилис карактерише типичан безболни сифилитични чир, назван шанкр, који се појављује на месту инокулације након периода инкубације који траје 2-3 недеље. Секундарни сифилис се јавља недељама или месецима касније код скоро 25% нелечених пацијената, а примећују се лимфаденопатија, гастроинтестинални поремећаји и промене централног нервног система. На крају латентног периода, терцијарни сифилис се развија код 25% нелечених пацијената. Терцијарни сифилис се јавља 1-30 година након примарне инфекције. Ова инфламаторна болест полако напредује као неуросифилис или гумозни сифилис. [ 7 ], [ 8 ]

Стадијуми неуросифилиса су уско повезани са општим стадијумима сифилиса, јер се неуросифилис може развити у било којој од ових фаза ако инфекција Treponema pallidum продре у централни нервни систем. Ево кратког описа фаза сифилиса и потенцијалних неуролошких манифестација повезаних са њима:

Примарни сифилис

У овој фази, на месту уласка бактерије формира се тврд, безболан чир (шанкр). У ретким случајевима, примарни сифилис може бити праћен менингитисом, који је рани облик неуросифилиса. [ 9 ]

Секундарни сифилис

Ова фаза се карактерише опсежним осипом, лезијама слузокоже и лимфаденопатијом. Неуросифилис у овој фази може се манифестовати као менингитис, менинговаскуларни неуросифилис и рани знаци паренхиматозног неуросифилиса, као што су благо когнитивно оштећење или промене у понашању.

Латентни сифилис

У овој фази, инфекција се не манифестује клинички, али бактерија остаје у телу. Неуросифилис се и даље може развити у овој фази, често без очигледних симптома, што отежава дијагнозу без специфичних тестова.

Терцијарни сифилис

Ово је касна фаза болести која се може развити много година након почетне инфекције. Неуросифилис у овој фази може се манифестовати као гуматозни неуросифилис, прогресивна парализа (Генералова парализа) и табес дорзалис.

Важно је напоменути да се неуросифилис може развити у било којој фази сифилиса и не прати увек прогресивни редослед фаза целокупне болести. Рана дијагноза и лечење сифилиса су кључни за спречавање развоја неуросифилиса и других озбиљних компликација.

Обрасци

Неуросифилис се може манифестовати у различитим облицима, у зависности од погођених делова нервног система и обима болести. Ево главних облика неуросифилиса:

1. Асимптоматски неуросифилис.

• Ово је најчешћи облик, који се јавља пре развоја симптоматског сифилиса.
• Пацијенти нису свесни да су погођени и немају знаке неуролошке болести.
• Дефинише се присуством абнормалности цереброспиналне течности код пацијента са серолошким знацима сифилиса, али без неуролошких симптома.
• Пре појаве пеницилина, дијагноза ВНС-а била је важна у предвиђању прогнозе и исхода пацијената у погледу неуролошких последица сифилиса.

2. Менинговаскуларни неуросифилис

Менинговаскуларни неуросифилис је редак облик раног неуросифилиса који узрокује инфективни артеритис и исхемијски инфаркт. Ово стање се може манифестовати код младих пацијената са мало случајева церебралног крварења, посебно код пацијената инфицираних ХИВ-ом (Sekikawa & Hongo, 2023). Менинговаскуларни неуросифилис се може дијагностиковати на основу клиничких знакова и анализе крви и цереброспиналне течности. Магнетна резонантна ангиографија може показати неправилности базиларне артерије, што је карактеристично за ово стање (Gállego et al., 1994).

Занимљиво је да је инциденца менинговаскуларног сифилиса повећана (38,5% свих случајева неуросифилиса), а исхемијски мождани удар са специфичном клиничком сликом је добро позната компликација менинговаскуларног сифилиса (Pezzini et al., 2001). Снимање зидова крвних судова високе резолуције (HR-VWI) једна је од техника које се користе за директну визуелизацију зида крвног суда. У ретком случају менинговаскуларног неуросифилиса где је васкулитис интракранијалних артерија процењен помоћу HR-VWI, симптоми пацијента су се постепено побољшали након лечења интравенским пеницилином Г и оралним антитромбоцитним средствима (Inui et al., 2021).

Менинговаскуларни неуросифилис је диференцијална дијагноза код младих пацијената са церебралним инфарктом, посебно код пацијената инфицираних ХИВ-ом. Правилно и благовремено лечење може зауставити прогресију и могуће побољшати симптоматологију. Дијагноза и праћење побољшања могу се пратити интракранијалним снимањем артеријског зида коришћењем МРИ са контрастом (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Паренхиматозни неуросифилис

Паренхиматозни неуросифилис је облик неуросифилиса код кога је захваћен паренхим мозга и кичмене мождине. Овај облик болести може се манифестовати неколико година или чак деценија након примарне инфекције сифилисом. Паренхиматозни неуросифилис се делим у две главне категорије: прогресивна парализа (Генералова парализа) и табес дорзалис.

Прогресивна парализа (генерална парализа).

Прогресивна парализа је најтежи облик паренхиматозног неуросифилиса. Утиче на мозак и карактерише се постепеним погоршањем когнитивних функција, што доводи до деменције. Међу симптомима прогресивне парализе су:

• Менталне промене, укључујући промене личности, губитак критичког размишљања, апатију или манију.
• Поремећаји говора као што су муцање, тешкоће у формулисању мисли.
• Тремор руку и лица, посебно карактеристичан „паралитички тремор“.
• Поремећаји кретања, слабост.
• Промене вида, могуће развој Аргил-Робертсоновог синдрома, код кога зеница не реагује на светлост, али је реакција на близину очувана.

Табес дорзалис

Табес дорзалис погађа задње стубове кичмене мождине и коренове задњих живаца, што доводи до дегенерације нервног система. Симптоми табес дорзалиса укључују:

• Јаки болови у ногама, доњем делу леђа, стомаку, који могу бити слични нападима.
• Сензорни поремећај, посебно у доњим екстремитетима, што доводи до губитка осећаја бола и температуре.
• Атаксија - поремећена координација покрета, посебно у мраку.
• Одсуство рефлекса колена и Ахилове тетиве.
• Дисфункција карличних органа.
• Развој артропатије (уништавање зглобова) због губитка осетљивости.

Дијагноза паренхиматозног неуросифилиса обухвата серолошке тестове за сифилис, анализу цереброспиналне течности и неуролошки преглед. Лечење се обично састоји од продужених курсева антибиотика, претежно интравенског пеницилина. Рана дијагноза и лечење могу успорити напредовање болести, али је већ настало оштећење нервног система често неповратно.

4. Фокални неуросифилис.

• Оштећење одређених делова нервног система, што може довести до фокалних неуролошких симптома као што су парализа, оштећење вида, оштећење слуха итд.

5. Рани неуросифилис

Рани неуросифилис је инфекција централног нервног система коју изазива Treponema pallidum која се може јавити у било којој фази сифилиса, укључујући и најраније фазе. Рани облик неуросифилиса углавном захвата церебралне мембране, цереброспиналну течност и крвне судове мозга или кичмене мождине. Клиничке манифестације могу укључивати асимптоматски неуросифилис, акутни сифилитични менингитис, менинговаскуларни сифилис и увеитис повезан са сифилисом, који такође може пратити рани неуросифилис (Marra, 2009). Учесталост неуросифилиса је повећана међу пацијентима инфицираним ХИВ-ом, посебно међу мушкарцима који имају секс са мушкарцима (МСМ), што ову групу чини посебно осетљивом на развој раног неуросифилиса (Flood et al., 1998).

Дијагноза неуросифилиса захтева клиничку, серолошку анализу и анализу цереброспиналне течности, док лечење укључује антибиотску терапију, обично интравенски пеницилин. Важно је напоменути да чак и уз адекватну терапију у раним фазама сифилиса, неуросифилис се може развити код неких пацијената, посебно оних који живе са ХИВ-ом (Johns, Tierney, & Felsenstein, 1987).

С обзиром на пораст броја случајева сифилиса последњих година, посебно међу ХИВ-инфицираним мушкарцима који имају секс са мушкарцима, профилакса сифилиса и рана дијагноза неуросифилиса су кључни за спречавање развоја и прогресије ове болести. Важно је темељно проценити пацијенте са сифилисом на неуролошке, офталмолошке и аудиолошке симптоме и знаке, као и низак праг за дијагностичку лумбалну пункцију како би се искључила дијагноза неуросифилиса и обезбедило адекватно и благовремено лечење.

6. Неуросифилис са касним почетком

Касни неуросифилис је облик неуросифилиса који се може јавити у било којој фази болести сифилиса, укључујући и најраније фазе. Рани облици неуросифилиса углавном погађају мождане мембране, цереброспиналну течност и крвне судове мозга или кичмене мождине. Касни облици неуросифилиса претежно погађају паренхим мозга и кичмене мождине. Увеитис и губитак слуха повезани са сифилисом најчешћи су у раним фазама болести и могу пратити рани неуросифилис. Лечење очних болести и губитка слуха повезаног са сифилисом је исто као и код неуросифилиса. Неуросифилис је чешћи код пацијената инфицираних ХИВ-ом, а велики део новије литературе бави се овом ризичном групом. Овај чланак пружа критички преглед новије литературе о дијагнози, клиничким налазима, факторима ризика и лечењу неуросифилиса (Marra, 2009).

Описани су случајеви неуросифилиса у популацији са високим стопама коинфекције сифилисом и ХИВ-ом у Сан Франциску од 1985. до 1992. године. Неуросифилис је дефинисан новим тестом реактивности цереброспиналне течности VDRL; идентификовано је 117 пацијената са неуросифилисом. Просечна старост је била 39 година, 91% су били мушкарци, 74 (63%) су били белци, а 75 (64%) је било ХИВ-инфицирано. Тридесет осам (33%) је имало ране симптоматске синдроме неуросифилиса. Шест (5%) је имало касни неуросифилис (Flood et al., 1998).

Представљени су случајеви неуросифилиса са тешким неуропсихијатријским симптомима код некомпромитованих пацијената, што показује да је чак и уз рано лечење антибиотицима могуће развити касне облике болести, што захтева пажљив избор лечења и дијагнозе у каснијим фазама (Jantzen et al., 2012).

Ове студије наглашавају потребу за свешћу о неуросифилису са касним почетком као могућој дијагнози код пацијената са одговарајућом клиничком презентацијом, посебно код особа заражених ХИВ-ом, и важност ране дијагнозе и лечења како би се спречиле озбиљне последице.

7. Латентни неуросифилис

Латентни неуросифилис је облик сифилиса који погађа централни нервни систем (ЦНС) без очигледних клиничких симптома. Ово стање се може развити код људи са латентним сифилисом, укључујући и оне заражене ХИВ-ом. Важно је напоменути да се неуросифилис може развити у било којој фази болести, чак и у раним фазама. Дијагноза и лечење латентног неуросифилиса захтевају пажљиву пажњу, укључујући анализу цереброспиналне течности (ЦСТ) ради потврде дијагнозе. Ево неких кључних тачака из актуелних истраживања на ову тему:

1. Студија је показала да је код ХИВ-инфицираних пацијената са латентним сифилисом преваленција потврђеног неуросифилиса (реактивни тест Лабораторије за истраживање венских болести (VDRL) у цереброспиналној течности) била 9,1%. Ово наглашава потребу за пажљивим скринингом и дијагнозом неуросифилиса код ове групе пацијената (Holtom et al., 1992).
2. Описани су случајеви неуросифилиса након лечења латентног сифилиса бензатинпеницилином. Ово поткрепљује податке да стандардне дозе ни бензатинпеницилина ни прокаинпеницилина не обезбеђују трепонемицидне концентрације пеницилина у цереброспиналној течности. Ефикасно лечење неуросифилиса може се постићи применом интравенског бензилпеницилина (Јергенсен и др., 1986).
3. Тренутни клинички спектар неуросифилиса код пацијената без имунодефицијенције обухвата менинговаскуларне, менингеалне и опште паралитичке облике. У поређењу са преантибиотском ером, дошло је до смањења инциденце касних облика неуросифилиса, углавном табес дорзалиса. Неспецифични неуроимиџинг налази и бољи исходи за ране облике наглашавају важност ране дијагнозе и лечења (Conde-Sendín et al., 2004).

Ове студије наглашавају важност пажљивог праћења и дијагнозе неуросифилиса, посебно код пацијената са латентним сифилисом и оних инфицираних ХИВ-ом. Рано откривање и адекватан третман могу спречити развој озбиљних и неповратних неуролошких последица.

8. Гумни неуросифилис.

Гумозни неуросифилис је облик терцијарног сифилиса који карактерише споро прогресивна упала и формирање гранулома, од микроскопских лезија до великих туморских маса. Иако кожне, мукозне и коштане гумозне лезије нису неуобичајене, неуросифилис у облику гума је редак. Употреба позитронске емисионе томографије (ПЕТ) са Ф18-2-флуоро-2-деокси-Д-глукозом (ФДГ) је ефикасна у процени метаболичке активности можданих маса, посебно за вођење биопсије и градацију глиома. Међутим, инфламаторна природа лезија као што су неуросифилитичне гуме представља изазов за дијагностичке модалитете, укључујући ЦТ, МРИ и ПЕТ. Пошто ФДГ није специфичан маркер за малигнитет, неуросифилитичне гуме могу имитирати глиом високог степена показујући интензивно усвајање ФДГ, што је потенцијална дијагностичка грешка (Lin et al., 2009).

Такође је описан случај гуматозне неуросифилис лезије трећег кранијалног нерва, потврђене МРИ налазима. Четрдесетчетворогодишња жена се јавила са двоструким видом и главобољама са десне стране. МРИ је показао лезије горњег можданог стабла и трећег кранијалног нерва појачане контрастом. Серолошки тестови и лумбална пункција открили су присуство активног сифилиса. Након интравенског лечења пеницилином Г, контролни МРИ снимци су показали смањење величине лезије са потпуним нестанком у року од 3 месеца (Vogl et al., 1993).

Дијагноза и лечење неуросифилиса у облику гума захтевају свеобухватан приступ, укључујући серолошко тестирање, магнетну резонанцу и, у неким случајевима, ПЕТ скенирање ради процене метаболичке активности лезија. Потреба за раним откривањем и адекватним лечењем је наглашена у овим студијама, јер неуросифилис може да опонаша друге болести и изазове озбиљне неуролошке компликације.

Дијагностика неуросифилиса

Дијагноза неуросифилиса је изазовна, посебно код пацијената инфицираних ХИВ-ом. Детекција ДНК Treponema pallidum у цереброспиналној течности (ЦСТ) помоћу полимеразне ланчане реакције (ПЦР) је важан аспект, иако ПЦР не детектује увек поуздано неуросифилис, чак ни са тестом реактивности лабораторије за истраживање венских болести (VDRL) за ЦСТ (Marra et al., 1996). Поред тога, дијагноза неуросифилиса код ХИВ-инфицираних пацијената са раним сифилисом укључује процену неколико лабораторијских тестова, укључујући аглутинацију честица Treponema pallidum (TPPA), апсорпцију флуоресцентних трепонемских антитела (FTA-ABS) и INNO-LIA линеарни имунотест за сифилис за анализу узорака ЦСТ. Важни предиктори неуросифилиса су главобоља, визуелни симптоми, број CD4 ћелија мањи од 500 ћелија/μL и виремија дефинисана бројем ХИВ-1 РНК ≥50 копија/mL (Dumaresq et al., 2013).

Упркос тешкоћама, одређивање серолошких и ЦСФ критеријума остаје кључно у дијагнози неуросифилиса. Важно је нагласити да дијагноза симптоматског неуросифилиса захтева усклађеност са клиничким, серолошким и SMW критеријумима, док су серолошки и SMW критеријуми довољни за дијагнозу асимптоматског неуросифилиса (Gonzalez et al., 2019). Неуросифилис је чешћи код пацијената инфицираних ХИВ-ом, а велики део актуелне литературе фокусира се на ову ризичну групу.

Код пацијената са неуросифилисом, цереброспинална течност (ЦСТ) је често абнормална, са плеоцитозом и повишеним концентрацијама протеина. Тест цереброспиналне течности Лабораторије за истраживање венеричних болести (VDRL) се генерално сматра златним стандардом за специфичност, али је познато да има ограничену осетљивост. [ 10 ], [ 11 ]

Други тестови цереброспиналне течности, укључујући серолошке тестове као што су брзи плазма реагин (RPR) [ 12 ], адсорпција флуоресцентних трепонемских антитела (FTA-ABS) [ 13 ] и тест хемаглутинације Treponema pallidum [ 14 ] и молекуларни тестови укључујући PCR [ 15 ], сви су процењени за цереброспиналну течност и имају различиту специфичност и осетљивост за дијагнозу неуросифилиса.

У контексту коинфекције антибиотицима и ХИВ-ом, клиничке манифестације неуросифилиса могу бити различите, што дијагнозу чини посебно тешком. Узнапредовала фаза болести може бити неповратна, тако да су рано откривање и лечење идеални. Такође је важно размотрити потребу за неуропенетративним антибиотицима у лечењу (Hobbs et al., 2018).

Ови подаци наглашавају потребу за великом сумњом на неуросифилис и рутинским серолошким скринингом код пацијената са неуролошким и психијатријским симптомима, посебно код особа [ 16 ] инфицираних ХИВ-ом.

Пункција за неуросифилис

Лумбална пункција (ЛП) игра кључну улогу у дијагнози неуросифилиса, посебно код пацијената са ХИВ инфекцијом и сифилисом без неуролошких симптома. Студија коју су спровели Ганем и др. (2009) показала је да критеријуми засновани на титру брзих плазма реагина (РПР) и броју ЦД4 ћелија, уместо критеријума заснованих на стадијуму болести, побољшавају способност идентификације асимптоматског неуросифилиса. Одређени критеријуми, као што је ЛП код пацијената са касним латентним сифилисом или сифилисом непознатог трајања, без обзира на број ЦД4 ћелија или титар РПР, могу побољшати дијагнозу асимптоматског неуросифилиса (Ганем и др., 2009).

Либоа и др. (2007) су открили да су неуролошке манифестације и серумски RPR повезани са неуросифилисом. У мултиваријантној анализи, log2RPR је остао повезан са неуросифилисом. Код пацијената без неуролошких манифестација, ризик од неуросифилиса се прогресивно повећавао са повећањем log2RPR. Серумски RPR од 1/32 је идентификован као најбоља гранична вредност за одлучивање о томе да ли се изводи LP (сензитивност 100%, специфичност 40%) (Либоа и др., 2007).

Ове студије наглашавају потребу за ЛП за дијагностиковање неуросифилиса, посебно код пацијената са ХИВ инфекцијом и сифилисом, чак и ако немају неуролошке симптоме. Дефинисање тачних критеријума за извођење ЛП може помоћи у идентификацији асимптоматског неуросифилиса и спречавању накнадних неуролошких компликација. [ 17 ]

Пацијенте треба пратити након лечења након 3, 6, 9, 12 и 24 месеца серијским нетрепонемским тестовима. Четвороструко смањење ових параметара указује на успешан третман. [ 18 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза неуросифилиса обухвата разматрање низа болести чији се симптоми и манифестације могу преклапати са симптомима и манифестацијама неуросифилиса. Ово је неопходно како би се поставила тачна дијагноза и прописао адекватан третман. Ево неких стања и болести које треба узети у обзир у диференцијалној дијагнози неуросифилиса:

1. Вирусни енцефалитис и менингитис

Ова стања могу имати сличну клиничку слику као менинговаскуларни неуросифилис, укључујући главобоље, грозницу, оштећену свесност и менингеалне знаке.

2. Мултипла склероза (МС)

МС може да имитира неуросифилис неуролошким симптомима као што су поремећаји вида, атаксија, парестезије и слабост у екстремитетима.

3. Неуролошке манифестације ХИВ инфекције

Посебно у каснијим фазама ХИВ инфекције, када се може развити деменција повезана са ХИВ-ом или ХИВ енцефалопатија, чији симптоми могу подсећати на неуросифилис.

4. Лајмска болест (неуроборелиоза)

Ова болест, коју изазива борелије које преносе крпељи, може се манифестовати и менингитисом, радикулонеуритисом и другим неуролошким симптомима.

5. Неуросифилис код пацијената са латентним сифилисом

Потребно је разликовати неуросифилис од латентног сифилиса, код кога се антитела на патоген налазе у крви пацијента, али су неуролошки симптоми одсутни.

6. Туберкулозни менингитис

Карактерише га хронични менингитис са лезијама церебралних мембрана, може имитирати менинговаскуларни неуросифилис.

7. Примарни и метастатски тумори мозга

Тумори могу изазвати локализоване неуролошке симптоме и промене у понашању, подсећајући на неке облике неуросифилиса.

Методе диференцијалне дијагнозе:

За диференцијалну дијагнозу користе се серолошки тестови за сифилис (као што су RPR и TPHA), анализа цереброспиналне течности, МРИ мозга и специфични тестови за искључивање других болести (нпр. тестови на ХИВ, тестирање на борелиозу).

Пажљиво узимање анамнезе, клинички преглед и свеобухватни преглед омогућавају успостављање тачне дијагнозе и избор одговарајуће стратегије лечења.

Третман неуросифилиса

Лечење неуросифилиса обично укључује антибиотску терапију, првенствено интравенски пеницилин, који је антибиотик избора за ову болест. Препоруке могу да варирају у зависности од регионалних протокола и индивидуалних карактеристика пацијента, али опште смернице за лечење укључују следеће:

1. Интравенозни пеницилин Г: Стандардни режим лечења укључује интравенозни пеницилин Г у високим дозама. На пример, један уобичајено коришћени режим укључује примену 18-24 милиона јединица пеницилина Г дневно, подељено на 3-4 милиона јединица свака 4 сата током 10-14 дана. Тачна доза и трајање лечења могу да варирају.
2. Други антибиотици: За пацијенте који су алергични на пеницилин, могу се размотрити алтернативни режими лечења, укључујући доксициклин или цефтриаксон, иако пеницилин остаје пожељнија опција због своје високе ефикасности.
3. Надзор и праћење: Серолошке тестове треба редовно спроводити након лечења како би се пратио одговор на терапију. Ово може укључивати поновљене тестове крви и цереброспиналне течности у интервалима након завршетка лечења.
4. Лечење сексуалних партнера: Такође је важно осигурати да се пацијентови сексуални партнери прегледају и, ако је потребно, лече како би се спречило ширење инфекције.
5. ХИВ-инфицирани пацијенти: Пацијентима са коинфекцијом ХИВ-а и сифилиса могу бити потребне посебне препоруке за лечење и дуже праћење јер ХИВ може утицати на прогресију и лечење сифилиса.

Рано откривање и адекватан третман неуросифилиса су кључни за спречавање дугорочних неуролошких оштећења и побољшање исхода пацијената. Консултације са специјалистом за заразне болести или полно преносиве болести се увек препоручују како би се одредио најбољи план лечења.

Клиничке смернице

Најважнији делови немачких смерница за дијагнозу и лечење неуросифилиса које је објавило Немачко друштво за неурологију (DGN), а који могу бити корисни за разумевање приступа лечењу ове болести:

1. Дијагностички критеријуми: Вероватни неуросифилис може се дијагностиковати на основу присуства:
   • Субакутни или хронични неуропсихијатријски симптоми.
   • Повећан број ћелија у цереброспиналној течности (ЦСТ) или докази о поремећају крвно-ЦСТ баријере.
   • Позитиван ефекат антибиотске терапије против неуросифилиса на клинички ток и налазе ЦСФ-а.
   • Позитиван серумски TPHA/TPPA или FTA тест.
2. Препоруке за лечење: За лечење неуросифилиса препоручује се интравенски пеницилин или цефтриаксон током 14 дана. Клиничке податке, титар серумских VDRL и број ћелија у цереброспиналној течности треба користити као индикаторе терапијског ефекта.
3. Процена терапијског ефекта: Нормализација титра серумских брзих плазма реагина (RPR) може прецизно предвидети успех лечења у већини случајева, потенцијално избегавајући потребу за накнадном лумбалном пункцијом у одређеним случајевима. Међутим, може бити мање прецизна у предвиђању успеха лечења код пацијената инфицираних HIV-ом који не примају антиретровирусну терапију у поређењу са онима који је примају.

За детаљније препоруке и стратегије клиничког лечења, треба консултовати комплетан текст смерница. Русија такође може имати своје националне смернице за лечење неуросифилиса, доступне преко стручних медицинских друштава или на веб-сајтовима здравствене заштите.

Прогноза

Прогноза неуросифилиса зависи од неколико фактора, укључујући стадијум болести у време почетка лечења, присуство коинфекција (нпр. ХИВ) и благовременост и адекватност терапије. Генерално, рана дијагноза и адекватан третман могу значајно побољшати прогнозу.

Са раним лечењем.

• Рано откривање и лечење неуросифилиса, посебно у асимптоматској или раној симптоматској фази, обично резултира потпуним излечењем или значајним побољшањем клиничких симптома.
• Опоравак од лечења може бити потпун, али неки пацијенти могу имати резидуалне симптоме, посебно ако се лечење започне касно у току болести.

Са касним лечењем.

• Касни почетак лечења може довести до неповратних неуролошких оштећења, укључујући деменцију, промене личности, оштећење вида и слуха, поремећаје координације и покрета. У таквим случајевима, прогноза постаје мање повољна.
• Табес дорзалис и прогресивна парализа су облици касног неуросифилиса које је тешко лечити и пацијенти често остају са значајним ограничењима.

ХИВ инфекција и неуросифилис

• Пацијенти са ХИВ-ом и неуросифилисом могу имати тежи ток болести и лошију прогнозу због имуносупресије. У таквим случајевима, пажљиво медицинско праћење и агресивна антибиотска терапија су важни.

Значај праћења

• Редовно праћење пацијената након лечења је неопходно како би се проценила ефикасност терапије и рано открили могући рецидиви.

Генерално, прогноза код неуросифилиса се побољшава са раном дијагнозом и започињањем лечења. Међутим, чак и уз благовремено лечење, неки облици неуросифилиса могу оставити трајне неуролошке последице.

Списак студија везаних за проучавање неуросифилиса

1. „Неуросифилис“ - Аутори: Хемил Гонзалез, И. Коралник, К. Мара (2019). Овај чланак разматра клиничку слику, дијагнозу и лечење неуросифилиса и разматра улогу лумбалне пункције у раним фазама инфекције.
2. „Ажурирање о неуросифилису“ - аутор К. Мара (2009). Овај чланак пружа критички преглед скорашњих истраживања о дијагнози, клиничким манифестацијама, факторима ризика и лечењу неуросифилиса.
3. „Неуросифилис и утицај ХИВ инфекције“. - Аутори: Е. Хо, С. Спудич (2015). Преглед клиничке презентације, дијагностичких лабораторијских налаза, лечења и управљања неуросифилисом, са фокусом на утицај ХИВ инфекције.
4. „Неуросифилис код пацијената са ХИВ-ом“ - аутори Е. Хобс, Џ. Вера, М. Маркс, А. Барит, Б. Рида, Дејвид С. Лоренс (2018). Преглед компликација сифилиса, посебно неуросифилиса, код пацијената са ХИВ-ом.
5. „Ажурирани преглед скорашњих достигнућа у неуросифилису“ - Аутори: Ђиа Џоу, Ханлин Џанг, К. Танг, Рунжу Лиу, Џун Ју Ли (2022). Ажурирани преглед неуросифилиса, укључујући епидемиологију, клиничке манифестације, лабораторијске налазе, коморбидитете, дијагнозу, лечење, прогнозу и главне студије.

Књижевност

• Бутов, Ј.С. Дерматовенерологија. Национални водич. Кратко издање / приредили Ј.С. Бутов, Ј.К. Скрипкин, О.Л. Иванов. - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2020.