Конгенитални хепатитис Б

Конгенитални хепатитис Б је болест која настаје као резултат интраутерине вертикалне инфекције фетуса вирусом хепатитиса Б од мајке са ХБВ инфекцијом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Преваленција конгениталног хепатитиса Б

Ниво носилаштва хепатитиса Б код трудница се генерално поклапа са нивоом становништва региона у којем живе.

Дакле, на територији Северне, Централне и Западне Европе, HBsAg се ретко детектује код трудница - у 0,12-0,8% случајева, али у групи имиграната учесталост HBs антигенемије достиже 5,1-12,5%. У Израелу се HBV инфекција примећује у 0,88% случајева, а код новорођенчади - у 2%.

У Руској Федерацији, учесталост детекције HBcAg код трудница креће се од 1 до 5-8%, а код новорођенчади - од 1 до 15,4%.

Узроци конгениталног хепатитиса Б

Узрочник конгениталног хепатитиса Б је вирус хепатитиса Б, који се преноси трансплацентално са мајке на фетус. У овом случају, вирус хепатитиса Б код труднице не стиче никаква посебна својства и има исту структуру као вирус хепатитиса Б који инфицира особе у постнаталном животу.

Развој конгениталног хепатитиса Б обично је повезан са инфекцијом фетуса у II-III тромесечју трудноће. Постоји висок ризик од инфекције (са вероватноћом до 67%) ако је мајка болесна од акутног хепатитиса Б током наведених периода. У овом случају, крв труднице садржи читав низ маркера репликације патогена: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anti-HBc IgM.

Мањи ризик од феталне инфекције ХБ вирусом се примећује када трудница има хронични хепатитис Б или је њен маркер статус процењен као носилац. То се објашњава чињеницом да код хроничног хепатитиса Б, трудница може доживети ремисију са минималним нивоом репродукције вируса, када геном патогена није детектован у крвном серуму, иако се говеђи полипептид ХБеАг може детектовати са константном ХБе антигенемијом; вероватноћа феталне инфекције у овој ситуацији је око 30%.

Статус „носиоца“ ХБ вируса према карактеристикама репликације патогена може значајно да варира: од потпуно дугорочно недетектабилне ДНК ХБВ и ХБеАг до периодичног или сталног присуства ДНК ХБВ у крвном серуму. Сходно томе, носиоство ХБВ са присуством ДНК ХБВ у крви труднице у погледу вероватноће инфекције фетуса приближава се ситуацији са акутним хепатитисом Б.

У литератури постоје бројни извештаји да труднице са HBV инфекцијом веома често имају поремећаје у плацентном систему, што, очигледно, може олакшати продор HBV у фетус. Постоје индикације да HIV инфекција код труднице служи као потенцијацијски фактор у преношењу не само HCV већ и HBV са мајке на фетус.

Чињеница интраутерине инфекције фетуса са HBV потврђена је детекцијом HBsAg у крвном серуму и хомогенатима јетре код 7 од 16 фетуса добијених током абортуса од жена - носилаца вируса хепатитиса Б. Вирус хепатитиса Б који је продро у организам фетуса, због свог хепатотропизма, завршава у јетри, где почиње да се размножава. Затим се формира имуни одговор фетуса на инфекцију, што се огледа у патоморфолошкој слици јетре.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Морфологија конгениталног хепатитиса Б

Промене на јетри код конгениталног хепатитиса Б описали су водећи педијатријски патолози, посебно професорка Е.Н. Тер-Григорова. Примећује се очување лобуларне структуре јетре, израженост порталне лимфохистиоцитичне инфилтрације са великим бројем плазма ћелија. Промене у ћелијама јетре су полиморфне, на позадини дискомплексије јетрених снопова, примећује се вакуоларна и балонска дистрофија хепатоцита, некроза појединачних хепатоцита. У 50% случајева долази до гигантске ћелијске трансформације хепатоцита формирањем мултинуклеарних симпластних ћелија. Бројни жаришта екстрамедуларне хематопоезе формирају се у лобулама и између лобула. Карактеристична је холестаза, која се манифестује у облику имбибиције цитоплазме хепатоцита жучним пигментом и присуству жучних тромба у проширеним жучним капиларима. Пролиферација се примећује дуж периферије холангиоли лобула са холестазом у њиховим луменима и мононуклеарним ћелијским инфилтратима око њих, са развојем холангитиса и перихолангитиса.

Разликују се следеће варијанте морфолошких промена у јетри код конгениталног хепатитиса Б: субакутни холестатски, претежно гигантоцелуларни, хепатитис; хронични хепатитис са перихолангиолитичком фиброзом; цироза јетре са гигантоцелуларном метаморфозом различите тежине, као што је постнекротична у случајевима када су мајке патиле од тешког облика хепатитиса.

Симптоми конгениталног хепатитиса Б

Антенатална ХБВ инфекција се углавном формира као примарна хронична са слабо израженом клиничком сликом. Деца имају смањен апетит, регургитацију, раздражљивост. Жутица се јавља од 2. до 5. дана живота, обично је слаба и нестаје после неколико дана. Повећање величине јетре се примећује код скоро све деце; у овом случају, јетра се палпира од хипохондријума за 3-5 цм, густе је конзистенције. У већини случајева, истовремено се бележи повећање слезине. Карактеристични су екстрахепатични знаци у облику телеангиектазија, капиларитиса, палмарног еритема.

Према запажањима С. М. Безроднове (2001), међу децом са примарним хроничним конгениталним хепатитисом, многе је неуролог посматрао због различитих манифестација перинаталне енцефалопатије.

Биохемијски параметри крви указују на благо оштећење функционалног стања јетре. Тако је ниво укупног билирубина повећан за 1,5-2 пута, док нивои коњугованих и некоњугованих фракција могу бити подједнако повећани. Параметри активности АЛТ и АСТ благо прелазе норму - за 2-3 пута. Диспротеинемија се може открити због повећања нивоа γ-глобулинске фракције на 20-2,5%.

Ултразвук показује повећану ехогеност и појачан образац паренхима јетре.

Карактеристични серолошки маркери за ову врсту конгениталног хепатитиса Б су HBsAg, HBeAg и укупни анти-HBc; HBV ДНК се не детектује увек.

Много ређе, конгенитални хепатитис Б се манифестује као акутна циклична болест. Преиктерични период се не открива. Симптоми интоксикације у облику летаргије, анксиозности, губитка апетита и субфебрилне температуре примећују се од рођења. Жутица се манифестује 1. или 2. дана живота, интензивира се током неколико дана и често се карактерише по тежини као умерена. Хепатомегалија је присутна код свих пацијената са манифестним процесом, а већина њих има хепатоспленични синдром. Хеморагични синдром се развија у облику петехијалног осипа на кожи трупа и екстремитета и хеморагија на местима ињекција.

Биохемијске промене у крвном серуму су значајне. Укупан садржај билирубина се повећава 3-6 пута, преовладава коњугована фракција, мада не увек. Карактеристична је хиперферментемија: активност АЛТ прелази норму за 4-6 пута, активност АСТ - за 3-4 пута; активност алкалне фосфатазе и ГПТП може се повећати за 2-3 пута. Индикатори протромбинског комплекса се смањују на 50% или више.

У 20-30% случајева, конгенитални хепатитис Б се манифестује израженим холестатским синдромом, када жутица достиже интензиван степен, а ниво укупног билирубина је 10 пута или више већи од нормалног, при чему значајно преовлађује коњугована фракција; активност алкалне фосфатазе и ГТТП значајно се повећава. Истовремено, код ових пацијената, активност АЛТ и АСТ се благо повећава - 2-3 пута, у поређењу са нормом.

Ултразвучни преглед пацијената са манифестним конгениталним хепатитисом Б открива повећану густину ехо сигнала јетре, задебљање зидова жучне кесе; сваки други пацијент има абнормални развој жучне кесе, често панкреатопагију. Серолошка анализа ових пацијената открива HBsAg, анти-HBc класе IgM и IgG, а не увек HBV ДНК.

Варијанте тока конгениталног хепатитиса Б

Акутно манифестовани конгенитални хепатитис Б може се одвијати тешко; у неким случајевима, попримивши фулминантни облик, завршава се фатално. Међутим, у већини случајева завршава се опоравком са постепеним (у року од 3-7 месеци) решавањем болести. Први пут жутица нестаје за 1-5 месеци, мада у холестатској варијанти траје и до 6 месеци. Активност ензима ћелија јетре се смањује и после 3-6 месеци постаје нормална. Ниво билирубина се такође смањује, мада остаје повишен у холестатској варијанти до пола поена. Хепатомегалија траје најдуже, а у неким случајевима - хепатоспленомегалија - до 12 месеци и дуже.

Истовремено, до 6. месеца живота, код велике већине ових пацијената долази до нестанка HBsAg из циркулације и појаве анти-HBs. Код неке деце, сероконверзија HBsAg у анти-HBs се јавља касније - у 2.-3. месецу. Код све деце, на позадини сероконверзије HBsAg, HBV ДНК престаје да се детектује. Деца са конгениталним хепатитисом Б показују заостајање у физичком развоју у поређењу са здравом децом - период посматрања је до 3 године.

Другачија ситуација се примећује код примарног хроничног конгениталног хепатитиса Б са ниским симптомима. Болест поприма спори карактер, са спором нормализацијом ензимске активности током 7-8 месеци, али са накнадним периодичним повећањем. Карактеристична је перзистентна хепатомегалија или хепатоспленични синдром, који перзистира након 12 месеци живота. Ова варијанта конгениталног хепатитиса Б карактерише се продуженом HBs-ангигенемијом, која се наставља у 2. и 3. години живота; у овом случају, HBV ДНК се такође детектује у крвном серуму дуже време.

Ултразвук открива дифузно повећање ехогености паренхима јетре, које се током прегледа одржава током наредних неколико година. У неким случајевима се примећује развој цирозе јетре.

Дијагноза конгениталног хепатитиса Б

Тренутно се све труднице прегледају на присуство маркера вируса хепатитиса Б, првенствено HBsAg. Када се код трудница дијагностикује хронична HBV инфекција или акутни хепатитис Б, постоји забринутост због могућности антенаталне инфекције фетуса и развоја конгениталног хепатитиса.

За дијагностику конгениталног хепатитиса Б, откривање маркера хепатитиса Б код новорођенчета је од кључне важности. То су HBsAg, анти-HBc IgM и HBV ДНК. Потребна је диференцијална дијагностика конгениталног хепатитиса Б са атрезијом екстрахепатичних жучних канала. У случају конгениталне патологије билијарног тракта услед атрезије, дете има жутицу, промену боје столице и тамни урин од рођења или током првог месеца живота. Жутица се постепено повећава, до стагнирајућег шафранског изгледа. Столица је стално ахолична, урин је интензивно обојен због жучног пигмента. Јетра се постепено повећава са постепеним збијањем паренхима. У узрасту од 4-6 месеци живота, јетра постаје густа и веома густа због развоја билијарне цирозе. Слезина није увећана од рођења, већ се повећава како се цироза развија. Ако се у првим месецима живота опште стање деце мало мења, онда се већ у 3.-4. месецу нагло повећава летаргија, примећује се слабо повећање телесне тежине, повећава се запремина абдомена због хепатоспленомегалије и надимања.

У крвном серуму се константно примећују високе нивое коњугованог билирубина и укупног холестерола, значајно повећана активност алкалне фосфатазе и ГПГП, 5-нуклеотидазе и других ензима које излучује јетра, док активност АЛТ, АСТ и других ензима ћелија јетре остаје у границама нормале.

У овом случају, код пацијената са атрезијом екстрахепатичних жучних канала могу се открити маркери вируса хепатитиса Б, што се може сматрати инфекцијом пацијента вирусом хепатитиса Б у раним фазама развоја и учешћем ХБВ инфекције у формирању овог дефекта. Сходно томе, атрезија екстрахепатичних жучних канала у клиничкој слици се разликује од конгениталног хепатитиса Б сталним напредовањем жутице и симптомима развоја билијарне цирозе јетре.

Такође је неопходно искључити варијанте жутице изазване сукобима у крвној групи или Рх фактору, као и дефектима у систему ензима еритроцита.

У неким случајевима треба спровести диференцијалну дијагностику са другим неонаталним хепатитисима, као што су цитометаловирус, токсоплазмоза, хламидија итд. У овом случају треба обратити пажњу на акушерску историју мајке и комбинацију симптома оштећења јетре са другим манифестацијама интраутерине инфекције (малформације централног нервног система, срца, бубрега, гастроинтестиналног тракта). Коначна диференцијација се спроводи на основу резултата серолошких студија за маркере различитих патогена конгениталног хепатитиса, укључујући рана ИгМ антитела на патогене и њихове геноме.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечење конгениталног хепатитиса Б

У комплексном лечењу конгениталног хепатитиса Б у случајевима тешке интоксикације, детоксикујућа парентерална терапија се спроводи коришћењем 5% и 10% раствора глукозе, Рингеровог раствора, реополиглуцина. У случају холестазе дају се сорбенти, урсофал, хепатопротектор, а у случају значајног повећања нивоа слободног билирубина прописује се фенобарбитал.

Постоје извештаји о позитивном дејству Виферона код конгениталног хепатитиса Б: под утицајем овог интерферона алфа, примећена је значајно бржа обрнута динамика клиничких и биохемијских манифестација хепатитиса и смањење трајања интоксикације.

Превенција конгениталног хепатитиса Б

Пошто се конгенитални хепатитис Б стиче у материци, вакцинација је неефикасна. Међутим, пошто је немогуће утврдити када ће доћи до инфекције, сва деца рођена од мајки са хепатитисом Б или носилаца вируса морају примити вакцину против хепатитиса Б у року од 12 сати од рођења према распореду вакцинације 0-1-2-12 месеци у комбинацији са антихепатитисним имуноглобулином.