Јувенилни реуматоидни артритис и глауком

Јувенилни реуматоидни артритис је чест узрок увеитиса код деце, што често доводи до повећаног интраокуларног притиска и глаукома.

У зависности од броја захваћених зглобова и присуства системских манифестација током прва 3 месеца од почетка болести, постоје 3 подтипа јувенилног реуматоидног артритиса са различитим ризицима од развоја увеитиса. Јувенилни реуматоидни артритис са системском манифестацијом, или Стилова болест, је акутна системска болест која се манифестује кожним осипом, грозницом, полиартритисом, хепатоспленомегалијом, леукоцитозом и полисерозитисом; обично се јавља код дечака млађих од 4 године. Девојчице чешће развијају олиго-, пауцијартикуларне (захваћено је мање од 5 зглобова) и полиартикуларне (захваћено је 5 или више зглобова) облике јувенилног реуматоидног артритиса, код којих нема системских манифестација.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Епидемиологија јувенилног реуматоидног артритиса

Учесталост увеитиса код јувенилног реуматоидног артритиса креће се од 2% до 21%. Увеитис обично није присутан код Стилове болести, или системског јувенилног реуматоидног артритиса. Предњи увеитис је чешћи код пацијената са пауцијартикуларним обликом (19% до 29%) него код оних са полиартикуларним обликом (2% до 5%) јувенилног реуматоидног артритиса. Деца са пауцијартикуларним или моноартикуларним облицима зглобних манифестација чине више од 90% пацијената са увеитисом повезаним са јувенилним реуматоидним артритисом. Секундарни глауком се развија код приближно 14% до 22% пацијената са хроничним предњим увеитисом повезаним са јувенилним реуматоидним артритисом.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Шта узрокује јувенилни реуматоидни артритис?

Повећан интраокуларни притисак и развој глаукома код пацијената са јувенилним реуматоидним артритисом најчешће се јављају као резултат синехијалног затварања угла предње коморе. Глауком отвореног угла може се развити са хроничном упалом трабекуларне мреже, а глауком изазван стероидима може се развити са продуженим локалним лечењем глукокортикоидима.

Симптоми јувенилног реуматоидног артритиса

Код 90% пацијената са јувенилним реуматоидним артритисом, увеитис се развија након артритиса. Пошто је предњи увеитис код јувенилног реуматоидног артритиса благ, асимптоматски и ретко изазива црвенило ока, болест се може десити да се не открије дуго времена док се не примети смањење видне оштрине, катаракта или деформација зенице. У скоро свим случајевима, увеитис код јувенилног реуматоидног артритиса је билатерални.

Ток болести

Увеитис повезан са јувенилним реуматоидним артритисом је хронична болест коју је тешко лечити. Код пацијената са јувенилним реуматоидним артритисом не постоји директна веза између активности очне лезије и захваћености зглоба. Што је болест дуже трајања, већи је ризик од развоја секундарних компликација, као што су тракаста кератопатија, катаракта и глауком. Раније лоша прогноза код деце са инфламаторним глаукомом донекле се побољшала захваљујући развоју ефикаснијих хируршких техника.

Офталмолошки преглед

Тракаста кератопатија се налази код скоро 50% деце са предњим увеитисом, што је вероватно повезано са хроничним током болести. Предњи увеитис код пацијената са јувенилним реуматоидним артритисом је у великој већини случајева негрануломатозни. Међутим, лојни преципитати на рожњачи и Кепеови нодули се налазе у ретким случајевима. Преципитати се обично налазе у доњој половини рожњаче. Пацијенти често имају знаке који могу довести до развоја глаукома: миоза због присуства задњих синехија или зеничних мембрана, бомбардовање ириса и периферне предње синехије. Предња и задња субкапсуларна катаракта се развијају код око 1/3 пацијената. Приликом прегледа задњег сегмента ока код пацијената са јувенилним реуматоидним артритисом могу се открити папилитис и цистоидни макуларни едем, што може довести до смањења видне оштрине.

Дијагноза јувенилног реуматоидног артритиса

Диференцијална дијагноза хроничног предњег увеитиса код деце спроводи се са саркоидозом, парс планитисом, болестима повезаним са HLA B27 и идиопатским предњим увеитисом.

Лабораторијска истраживања

Скоро 80% пацијената са предњим увеитисом код јувенилног реуматоидног артритиса има антинуклеарна антитела и нема реуматоидни фактор.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лечење јувенилног реуматоидног артритиса

Примарни третман интраокуларне упале код пацијената са јувенилним реуматоидним артритисом укључује локалне глукокортикоиде и циклоплегике како би се спречиле адхезије. Периокуларни или системски глукокортикоиди су често потребни за лечење предњег увеитиса. Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) се такође користе орално. Метотрексат се користи сам или у комбинацији са другим имуносупресивима (преднизолон или циклоспорин) за лечење очних или зглобних манифестација јувенилног реуматоидног артритиса. Новији биолошки лекови, етанерцепт (Енбрел) и инфликсимаб (Ремикејд), показали су се ефикасним против оштећења зглобова код јувенилног реуматоидног артритиса. Студије о њиховој ефикасности код увеитиса су тренутно у току.

Када се интраокуларни притисак повећа код јувенилног реуматоидног артритиса, спроводи се лечење антиглаукомским лековима. Ефикасност терапије лековима код пацијената који пате од јувенилног реуматоидног артритиса је у почетку 50%, али током дужег временског периода, контрола лекова се постиже само код 30% пацијената. Ласерска иридотомија или хируршка иридектомија могу бити потребне да би се елиминисао зенични блок у присуству задњих синехија. Ако је терапија лековима неефикасна, неопходно је хируршко лечење. Да би се побољшали резултати хируршке интервенције, операција треба да се изводи уз контролу интраокуларне упале најмање 3 месеца. Деца са јувенилним реуматоидним артритисом подвргавају се трабекулектомији и имплантацији тубуларне дренаже. Бољи резултати трабекулектомије су забележени уз употребу антиметаболита. Трабекулодијализа код мале групе пацијената са јувенилним реуматоидним артритисом била је ефикасна у смањењу интраокуларног притиска до 2 године.