Корекција губитка крви у операцији

Губитак крви у хирургији је неизбежан аспект хируршке интервенције. У овом случају, није важна само локализација хируршке интервенције, већ и обим, дијагноза, присуство пратеће патологије и почетно стање крвних параметара. Стога је неопходно предвидети обим очекиваног губитка крви, ризик од крварења и компензаторне могућности организма. Све наведено утиче на прогнозу и исход болести код датог пацијента. Отуда је велики значај стратегије благовремене и тачне корекције стања крви у периоперативном периоду.

Повећан губитак крви је типичан за бројне хируршке области. То посебно укључује неурохирургију, кардиохирургију, онкологију, урологију, акушерство и трауматологију. Стога постоје одређени аспекти који се морају узети у обзир приликом компензације и корекције хомеостазе крви током хируршких интервенција.

Успешно решење овог задатка одређено је потребом фокусирања на низ кључних позиција, у овој ситуацији - то је благовремена надокнада губитка крви уз поштовање физиолошког односа плазме и формираног ћелијског састава крви како би се одржала онкотска равнотежа између запремине васкуларног и екстраваскуларног корита, спречавање оштећења васкуларног зида, превенција и лечење поремећаја коагулације. Свака нозолошка јединица има своје карактеристике и механизме оштећења који захтевају разматрање при избору тактике трансфузиолога.

Једна од најприступачнијих и најраспрострањенијих процедура је употреба замрзнутих аутогених еритроцита. Могућност дугорочног складиштења криоконзервираних аутогених еритроцита може побољшати резултате планираних хируршких интервенција код пацијената са повећаним захтевима за квалитет трансфузованих медијума. Компонентни принцип трансфузионе терапије је сасвим применљив на аутогене трансфузије. Фракционисање припремљене аутокрви ради добијања аутогене масе црвених крвних зрнаца (ауто ЕМ) и свеже замрзнуте аутоплазме (ауто ФФП) значајно побољшава терапеутски ефекат њихове употребе у надокнађивању хируршког губитка крви. Припрема свеже замрзнуте аутоплазме у одељењу (или ординацији) трансфузије крви медицинске установе методом плазмаферезе омогућава њено акумулирање у потребним количинама и коришћење како за надокнађивање интраваскуларног волумена, тако и за надокнађивање недостатка фактора коагулације плазме. Присуство 1-3 дозе аутогене свеже замрзнуте плазме пружа додатне могућности за корекцију акутних поремећаја коагулације у случају масивног интраоперативног губитка крви и/или интраоперативног повратка еритроцита. Одмрзнути и опрани еритроцити су ареактогени, немају протеине плазме, леукоците и тромбоците, стога су њихове трансфузије посебно индиковане за реактивне, алоимунизоване пацијенте.

Препоруке ESMO (Европског друштва за медицинску онкологију) за трансфузију црвених крвних зрнаца: смањење хемоглобина на мање од 80 г/л, ASCO (Америчког друштва за клиничку онкологију) - присуство клиничких кардијалних знакова анемије (тахикардија), приликом адаптације на низак ниво хемоглобина (80 г/л) може бити да нема тахикардије, овде се не процењују утврђене референтне вредности, већ стање пацијената.

Клиничка употреба еритропоетина увела је нову еру трансфузијске медицине укључивањем фармаколошких средстава у стратегије конзервације крви. Рекомбинантни хумани еритропоетин може играти значајну улогу у елективним операцијама са значајним губитком крви, укључујући сложене ревизије и билатералне тоталне замене зглобова. Преоперативна употреба еритропоетина (епоетин алфа) повећава могућност преоперативног аутологног прикупљања крви и периоперативне масе црвених крвних зрнаца.

Клиничке препоруке за рад са еритропоетинима указују на предности њихове употребе на нивоу хемоглобина од 90 до 110 г/л, при нижим вредностима неопходна је претходна трансфузија масе црвених крвних зрнаца са накнадном применом еритропоетина, јер се црвена крвна зрнца унета са масом црвених крвних зрнаца уништавају и пацијент се поново враћа анемији. Постоји тактика ране интервенције, односно што се раније (при хемоглобину 90-110 г/л) започне са увођењем еритропоетина, то боље, без чекања да се индикатор хемоглобина смањи на 80-90 г/л, посебно код кардиоваскуларне патологије или у присуству срчаних симптома анемије (тахикардија). Интравенска примена еритропоетина не само да помаже у повећању ефикасности лечења анемије, већ и смањује учесталост тромбозе. Постоји веза између тромбозе и анемије. Хипоксија органа повећава учесталост тромбозе. Међутим, лечење само еритропоетинима је фактор у развоју тромбозе. Неопходно је повезати интравенозно гвожђе 7-10. дана лечења еритропоетинима, јер гвожђе нема времена да напусти депо и доспе у крв, а пацијентово сопствено гвожђе у крви је већ потрошено, па се јавља функционални недостатак гвожђа. Формира се плато - хемоглобин као да се замрзава, што се сматра неефикасношћу лечења еритропоетинима, а терапија се прекида. Главна сврха еритропоетина није обнављање нивоа хемоглобина, већ елиминисање других могућих узрока анемије. Ако ниво ендогеног еритропоетина достигне 1 ИЈ, онда његово уношење споља не решава проблем, а са његовим недостатком, ово је апсолутна индикација за његово уношење. Проблем анемије није само проблем смањења хемоглобина, већ и преживљавања црвених крвних зрнаца. Ово посебно важи за пацијенте оболеле од рака. Могућа забринутост да су еритропоетини про-онкогени је неоснована, због недостатка супстрата и експресионих рецептора за овај супстрат код еритропоетина.

Дакле, поткрепљена су три апологета за лечење периоперативног губитка крви: маса црвених крвних зрнаца, еритропоетини и интравенозно гвожђе.

Међутим, једна од најлакше применљивих, јефтиних и ефикасних метода конзервације крви је акутна изоволемичка хемодилуција (АИХД). Метода изоволемијске хемодилуције се тренутно широко и успешно користи у различитим областима хирургије, укључујући неурохирургију, где се значајан губитак крви предвиђа на основу скупа клиничких и радиолошких података - велика запремина тумора, близина великих крвних судова, изражена акумулација контрастног средства (компјутерска томографија, магнетна резонанца), присуство сопствене васкуларне мреже тумора (церебрална ангиографија), интравентрикуларни тумори, као и пацијенти са опсежним краниопластичним реконструкцијама. Ова метода омогућава значајно смањење обима стварног хируршког губитка крви и, сходно томе, неопходног трансфузијског оптерећења пацијента.

Овај проблем је посебно релевантан код неурохируршких интервенција код деце - ниске апсолутне вредности БЦЦ и толеранције на губитак крви, брз развој циркулаторне декомпензације, системски хемодинамски и метаболички поремећаји. Код деце је, због масивности губитка крви, коришћена комбинација изоволемијске хемодилуције и методе хардверске реинфузије аутоеритроцита (Cell Saver Fresenius CATS). Ова метода омогућава значајно смањење обима стварног хируршког губитка крви и, сходно томе, неопходног трансфузијског оптерећења пацијента.

Хемотрансфузија остаје једна од главних метода лечења акутног губитка крви данас, јер је то једини медијум за трансфузију који садржи хемоглобин.

Од четири главне врсте трансфузије крви (трансфузија конзервиране крви, директна трансфузија, реинфузија и аутохемотрансфузија), директна трансфузија крви је тренутно забрањена према наредби руског Министарства здравља бр. 363. Реинфузија крви смањује ризик од компликација трансфузије крви, елиминише ризик од инфекције пацијента крвљу и проширује могућности за спровођење опсежних хируршких интервенција. Аутохемотрансфузија или реверзна трансфузија претходно припремљене крви је последњих година све више призната у акушерској пракси. То укључује и набавку аутологне плазме (прикупљање обично почиње 1-2 месеца пре абдоминалног порођаја помоћу плазмаферезе) и криопрезервацију еритроцита стварањем аутологне банке крви пре трудноће.

Природни носачи гасова у крви укључују еритроцитну масу и суспензију еритроцита: једна доза донорских еритроцита повећава хемоглобин за 10 г/л, а хематокрит за 3-4%. Следеће вредности хемограма указују на адекватно надокнађену запремину циркулишућих еритроцита, обезбеђујући ефикасан транспорт кисеоника: хематокрит - 27%, хемоглобин - 80 г/л.

Тренутно се предност даје суспензији еритроцита, јер када се еритроцит користи у лечењу акутног губитка крви, ниво 2,3-дифосфоглицерата у њој нагло пада до 2-3 дана складиштења; у условима генерализованог оштећења ендотела, које се јавља код декомпензованог шока, веома брзо се појављује у интерстицијалном простору; ризик од развоја синдрома акутног оштећења плућа (САП) при његовој употреби у случају масивног губитка крви повећаће се 2-3 пута у поређењу са пуном крвљу.

Плазма и албумин играју посебну улогу у обнављању базалномозне крвне масе. Предности плазме укључују чињеницу да је она универзални коректор хемокоагулације. Негативан аспект је контаминација пацијентове плазме микроугрушцима, агрегатима крвних зрнаца и њиховим фрагментима, што повећава блокаду микроциркулације и дисфункцију циљних органа; повећање концентрације коагулационо-активних фосфолипидни матрица у плазми, које одржавају хиперкоагулацију чак и на позадини интензивне антикоагулантне терапије; као и повећање нивоа антиплазмина и активатора ткивног плазминогена.

Албумин има високу онкотску активност, добро одржавајући колоидно-осмотски притисак, што одређује висок хемодинамски ефекат лека. Способност лека да везује различите супстанце, укључујући билирубин (у том смислу, албумин са повећаним капацитетом сорпције је посебно ефикасан), одређује његову транспортну функцију и чини га неопходним за елиминацију страних супстанци и продуката распада, а ефекат 100 мл 20% раствора албумина одговара онкотском ефекту приближно 400 мл плазме. Треба имати на уму да употреба албумина у случају оштро оштећене васкуларне пермеабилности услед промене угла рефлексије као резултат тешке хипопротеинемије може довести до плућног едема и погоршања хиповолемије услед миграције течности у интерстицијум.

Од крвних замена-носаца кисеоника, најважнији су раствори хемоглобина без строме (еригем) и флуороугљеника (перфторан, перфукол). Њихова употреба је и даље ограничена практичним недостацима као што су низак капацитет кисеоника, кратко време циркулације у организму и реактогеност. У условима све веће претње од сиде, као и бројних недостатака конзервиране крви, будућност у трансфузиологији припада носачима кисеоника.

При лечењу хиповолемије колоидима или кристалоидима, препоручљиво је придржавати се следећег правила: колоидни раствори треба да чине најмање 25% инфузиране запремине.

Додатна хемодинамска и инотропна подршка адреномиметицима допамина и допамина позитивно утиче на бубрежни проток крви и минимизира поремећаје микроциркулације; такође је потребно укључити кратак курс глукокортикоида и, ако је индиковано, инхибиторе фибринолизе, рекомбинантне факторе згрушавања крви (Новосевен).

Важно је размотрити потребу за фином индивидуалном комбинацијом оптималних метода лечења анемије током операције за пацијента, што се састоји у способности континуираног динамичког реаговања. Дакле, корекција губитка крви у периоперативном периоду је прилично деликатан резултат у вештим рукама специјалисте за трансфузију крви, у чијој улози се најчешће испоставља анестезиолог-реаниматолог, уз очување константи класичне трансфузије крви, које не ометају, већ се органски комбинују са слободом креативног експериментисања.

Доктор медицинских наука, професор Зијатдинов Камил Шагарович. Корекција губитка крви у хирургији // Практична медицина. 8 (64) децембар 2012 / Том 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]