Инсулинска резистенција код жена и мушкараца

Синдром инсулинске резистенције је стање када ћелије у телу постају отпорне на дејство инсулина, долази до кршења апсорпције и асимилације глукозе. Код већине пацијената, формирање синдрома је последица лоше исхране, наиме, прекомерног уноса угљених хидрата и повезаног прекомерног ослобађања инсулина.

Термин „синдром инсулинске резистенције“ је уведен у медицину пре око тридесет година: означава фактор који узрокује комбинацију метаболичких поремећаја, укључујући висок крвни притисак, дијабетес, висцералну гојазност и хипертриглицеридемију. Сличан термин је „метаболички синдром“. [ 1 ]

Индекс инсулинске резистенције: норма према старости

Најтачнији начин за процену присуства или одсуства инсулинске резистенције јесте извођење еугликемијског хиперинсулинемијског клемп теста. Овај тест је препознат као индикативни и може се користити и код здравих људи и код пацијената са дијабетес мелитусом. Мане ове методе су њена сложеност и скупост, па се тест ретко користи. Могу се користити кратке варијације интравенског и оралног теста толеранције на глукозу.

Најчешћа метода за откривање инсулинске резистенције је одређивање нивоа глукозе и инсулина на празан стомак. Висок ниво инсулина на позадини нормалне глукозе често указује на присуство инсулинске резистенције. Поред тога, за одређивање овог стања користе се различити индекси: они се израчунавају као однос нивоа глукозе и инсулина на празан стомак и после оброка - конкретно, говоримо о HOMA индексу. Што је HOMA виши, то је нижа инсулинска осетљивост и самим тим већа инсулинска резистенција. Израчунава се према формули:

HOMA = (вредност глукозе у mmol/литру - вредност инсулина у µME/mL): 22,5

Норма HOMA индекса не би требало да прелази вредност од 2,7. Ова бројка је иста за оба пола, не зависи од старости код пацијената старијих од 18 година. Код адолесцената је индекс благо повишен, што је последица физиолошке инсулинске резистенције повезане са старењем.

Такође је могуће дефинисати Каро индекс, који се дефинише на следећи начин:

Каро = глукоза у ммол/литар ׃ инсулин у μМЕ/мл

Овај индекс у норми не би требало да буде мањи од 0,33. Ако је нижи, то указује на присуство инсулинске резистенције. [ 2 ]

Епидемиологија

Један од најпрепознатљивијих глобалних здравствених проблема је гојазност, која је недавно постала широко распрострањена у многим земљама. Од 2000. године, Светска здравствена организација је гојазност подигла на ранг незаразне епидемије. Према статистици из 2015. године, број људи са прекомерном тежином се више него удвостручио од 1985. године.

Специјалисти претпостављају да ће за десет година становништво европских земаља имати прекомерну тежину код више од 70% мушкараца и 60% жена.

До данас постоје поновљени докази о вези између гојазности и развоја инсулинске резистенције. Научници су истраживањем доказали да је одступање тежине од 38% од норме повезано са смањењем осетљивости ткива на инсулин за 40%.

Готово све студије су потврдиле да је инсулинска резистенција чешћа код жена. Друштвени ниво такође игра улогу.

Код пацијената са генетском предиспозицијом, деби поремећаја се чешће јавља на позадини прогресије гојазности (посебно висцералне гојазности).

Преваленција патолошке резистенције у светској популацији је најмање 10-15%. Код људи са поремећеном толеранцијом на глукозу ова бројка је знатно већа - 45-60%, а код пацијената са дијабетес мелитусом - око 80%.

Узроци инсулинске резистенције

Данас су дијабетес мелитус и гојазност прерасли у глобални проблем. Патологије се подједнако често јављају код деце и одраслих. Због прекомерног накупљања масти на позадини великог уноса угљених хидрата храном, развија се инсулинска резистенција са компензаторном хиперинсулинемијом, што постаје основни предуслов за настанак дијабетес мелитуса типа II.

Поред тога, инсулинска резистенција је такође једна од главних компоненти патогенезе патологија као што су кардиоваскуларне болести, неалкохолна масна болест јетре, синдром полицистичних јајника (PCOS), гестацијски дијабетес и тако даље. [ 3 ]

Губитак осетљивости ткива на хормон инсулин понекад је физиолошки одговор организма на неки стресни утицај. [ 4 ] Али чешће није у питању физиологија, већ патолошка реакција. Овде „кривац“ могу бити и спољашњи и унутрашњи фактори. Генетска предиспозиција, развој субклиничког инфламаторног процеса масног ткива, неравнотежа хормона штитне жлезде, витамина Д и адипокина нису искључени. [ 5 ]

Фактори ризика

Код инсулинске резистенције, осетљивост ткива на дејство инсулина је смањена, посебно у мишићима, масном ткиву и јетри. Као последица тога, смањује се производња гликогена, активирају се гликогенолиза и глуконеогенеза.

У еволутивном току, у временима систематског смењивања периода ситости и поста, инсулинска резистенција се појавила као адаптивни одговор организма. Данас се ово стање налази код једне од три практично здраве особе. Патологију изазива конзумирање прекомерних количина калоричне хране, рафинисаних производа, што се додатно погоршава седентарним начином живота. [ 6 ]

Осетљивост ткива на инсулин мења се под утицајем многих фактора:

• Периоди сексуалног развоја и трудноће (хормонски скокови);
• Период менопаузе и природног старења тела;
• Квалитет сна;
• Степен физичке активности.

Међутим, већина случајева инсулинске резистенције је последица разних болести.

Поред дијабетес мелитуса типа II, који се развија углавном уз већ постојећу инсулинску резистенцију, стручњаци идентификују и друге патологије повезане са овим стањем. Међу ендокриним поремећајима су женска Кројцфелд-Јакобова болест и мушка еректилна дисфункција, тиреотоксикоза и хипотиреоза, феохромоцитом и акромегалија, Кушингова болест и декомпензовани дијабетес типа I.

Међу неендокриним патологијама важно је поменути хипертензију, исхемијску болест срца и срчану инсуфицијенцију, сепсу и бубрежну инсуфицијенцију, цирозу јетре и онкологију, реуматоидни артритис и гихт, разне повреде, укључујући опекотине. [ 7 ]

Додатни фактори ризика:

• Наследна предиспозиција;
• Гојазност;
• Болести панкреаса (панкреатитис, тумори) и других жлезда унутрашњег секрета;
• Вирусне болести (варичеле, рубеола, епидепаротитис, грип итд.);
• Тежак нервни стрес, ментално и емоционално преоптерећење;
• Напредна старост.

Патогенеза

Развој инсулинске резистенције заснива се на рецепторским и пострецепторским путевима транспорта инсулинских импулса. Пролазак овог импулса и одговор на њега су сложена комбинација биохемијских процеса, чија свака фаза може бити поремећена:

• Могуће су мутације и инхибиција дејства тирозин киназе инсулинског рецептора;
• Може бити смањена, а појачана активност фосфоинозитид-3-киназе може бити нарушена;
• Уградња GLUT4 транспортера у ћелијске мембране ткива осетљивих на инсулин може бити нарушена.

Обрасци развоја инсулинске резистенције варирају од ткива до ткива. Смањење броја инсулинских рецептора примећује се углавном на адипоцитима, док у миоцитима није толико приметно. Активност инсулинорецепторске тирозин киназе детектује се и у миоцитима и у масним структурама. Поремећаји транслокације интрацелуларних транспортера глукозе у плазма мембрану интензивније се манифестују у масним ћелијама.

Посебну улогу у развоју инсулинске резистенције играју промене у осетљивости мишића, јетре и масних структура. Мускулатура реагује повећањем триглицерида и метаболизма слободних масних киселина: као резултат тога, транспорт и апсорпција глукозе су оштећени у мишићним ћелијама. Пошто се триглицериди производе на бази слободних масних киселина, јавља се хипертриглицеридемија. Повећање триглицерида погоршава инсулинску резистенцију, јер су триглицериди нехормонски антагонисти инсулина. Као резултат горе наведених процеса, функција и бројност GLUT4 транспортера глукозе је оштећена. [ 8 ]

Инсулинска резистенција ткива јетре повезана је са немогућношћу инсулина да инхибира глуконеогенезу, што доводи до повећане производње глукозе од стране ћелија јетре. Због вишка слободних масних киселина, транспорт и фосфорилација глукозе су инхибирани и глуконеогенеза је активирана. Ове реакције доприносе смањењу осетљивости на инсулин.

Код инсулинске резистенције, активност липопротеин липазе и триглицеридлипазе у јетри се мења, што доводи до повећане производње и ослобађања липопротеина ниске густине, реметећи процесе њихове елиминације. Концентрација липопротеина ниске густине се повећава, на позадини високог садржаја слободних масних киселина у крви, липиди се акумулирају у Лангерхансовим острвцима, јавља се липотоксични ефекат на бета-ћелије, што нарушава њихово функционално стање.

Инсулинска резистенција у масном ткиву се манифестује смањењем антилипотичког капацитета инсулина, што подразумева акумулацију слободних масних киселина и глицерола. [ 9 ]

Инфламаторни процес у масном ткиву је од великог значаја у формирању патолошког стања. Код гојазних пацијената долази до хипертрофије адипоцита, ћелијске инфилтрације и фиброзе, мења се микроциркулаторни процес, а поремећена је и производња адипокина. У крви се повећава ниво неспецифичних проинфламаторних сигналних ћелија као што су Ц-реактивни протеин, леукоцити, фибриноген. Масно ткиво производи цитокине и имунокомплексе који могу покренути инфламаторни одговор. Експресија интрацелуларних транспортера глукозе је блокирана, што доводи до оштећеног коришћења глукозе. [ 10 ]

Још један патогенетски механизам може бити у неодговарајућем ослобађању адипоцитокина, укључујући лептин, резистин, адипонектин итд. Улога хиперлептинемије није искључена. Познато је да постоји веза између лептина, адипоцита и структура панкреаса, што активира производњу инсулина када је смањена осетљивост на инсулин.

Извесну улогу у развоју инсулинске резистенције игра недостатак тироидних хормона, што је последица промена у инсулинској осетљивости хепатичног ткива. У овом случају, не постоји инхибиторни ефекат инсулина на процес глуконеогенезе. Ниво слободних масних киселина у крви пацијената са недовољном функцијом штитне жлезде има додатни ефекат. [ 11 ]

Други могући патогенетски фактори:

• Недостатак витамина Д; [ 12 ]
• Сломљена толеранција на угљене хидрате;
• Развој метаболичког синдрома;
• Развој дијабетеса типа II.

Инсулинска резистенција и јајници

Према већини лекара, синдром полицистичних јајника и инсулинска резистенција повезани су вишеструким патогенетским процесима. Синдром полицистичних јајника је мултифакторијална хетерогена патологија праћена неуспехом месечног циклуса, продуженом ановулацијом и хиперандрогенизмом, структурним и димензионалним променама јајника.

Инсулинска резистенција игра посебну улогу у формирању хиперандрогенизма. Учесталост ове појаве код жена са дијагностикованим полицистичним јајницима процењује се на 40-55% и више. Хиперинсулинемија повећава активацију цитохрома П450ц17, што убрзава производњу андрогена од стране Тец ћелија и строме јајника, фаворизује производњу естрогена и лутеинизујућег хормона. На позадини повећаног нивоа инсулина смањује се формирање глобулина који везују полне хормоне. То повлачи за собом повећање садржаја слободног биоактивног тестостерона. Даље се повећава ћелијска осетљивост гранулозе на лутеинизирајући хормон, што изазива лутеинизацију малих фоликула. Раст антралних фоликула се зауставља, јавља се атрезија.

Утврђено је да истовремено са стабилизацијом нивоа инсулина, концентрација андрогена у јајницима се смањује и обнавља се овулаторни месечни циклус.

Поремећаји метаболизма угљених хидрата су много чешћи код синдрома полицистичних јајника него код жена са здравим репродуктивним системом. Пацијенткиње између 18 и 45 година са дијабетесом мелитусом типа II имају више од један и по пута већу вероватноћу да имају полицистичне јајнике него жене без дијабетеса. Током трудноће, жене са синдромом полицистичних јајника и инсулинском резистенцијом имају значајно повећан ризик од развоја гестацијског дијабетеса мелитуса.

Инсулинска резистенција и дијабетес мелитус

Дијабетес мелитус је хитан медицински проблем за цео свет, који је повезан са сталним повећањем инциденце, повећаном учесталошћу и високим ризиком од компликација, као и тешкоћама у терапијском плану. Основни патогенетски механизам формирања дијабетеса типа II директно укључује инсулинску резистенцију. Узроци његове појаве могу бити различити, али се увек ради о присуству две компоненте: генетских и стечених фактора. На пример, постоје многи случајеви повећаног ризика од инсулинске резистенције у првој крвној линији. Још један кључни фактор окидача је гојазност, која даљом прогресијом погоршава патолошко стање. [ 13 ] Дакле, једна од најчешћих и најранијих компликација дијабетеса је дијабетичка неуропатија, чија тежина зависи од индикатора инсулина, степена инсулинске резистенције и ендотелне дисфункције.

Инсулинска резистенција утиче на развој метаболичких и кардиоваскуларних поремећаја код пацијената са дијабетесом типа II, што је повезано са ефектима на структуру и функцију срчаног мишића, индексе крвног притиска, што се манифестује комбинованим кардиоваскуларним ризиком. [ 14 ]

Инсулинска резистенција и папиломи

Стручњаци истичу неке индиректне, упозоравајуће знаке инсулинске резистенције, односно предијабетеса. Један такав знак су папиломи или брадавице које се налазе на врату, пазуху, препонама и грудима. Сами папиломи су безопасни, али ако почну нагло и стално да се појављују, то указује на присуство здравствених проблема - на пример, хиперинсулинемију - индикатор дијабетес мелитуса.

Папиломи су мале кожне израслине које вире изнад површине. Ове израслине су бенигне, осим ако нису изложене сталном трењу и сунчевој светлости.

Код инсулинске резистенције, појава папилома се обично јавља на позадини других кожних манифестација:

• Свраб коже без очигледног разлога;
• Споро зарастање рана;
• Појава тамних мрља (чешће у пределу природних кожних набора);
• Појава црвенкастих или жућкастих мрља.

У занемареним случајевима, кожа се мења, груби, тургор се погоршава, љушти се, појављује се перут, а коса постаје тупа. У таквој ситуацији потребно је посетити лекара и спровести неопходне дијагностичке мере.

Метаболичка инсулинска резистенција

Једна од главних компоненти метаболичке инсулинске резистенције је повишен крвни притисак, или хипертензија. Ово је најчешћи васкуларни поремећај. Према статистици, око 30-45% пацијената који редовно пате од хипертензије истовремено пате од инсулинске резистенције или поремећаја толеранције на глукозу. Инсулинска резистенција доводи до развоја упале ткива, „укључује“ механизам ренин-ангиотензин-алдостерон, хиперактивира симпатички нервни систем. На позадини инсулинске резистенције и повећаног садржаја инсулина у крви, ендотелни одговор бледи, што је повезано са смањењем активности азот-оксида, ниским стварањем простациклина и повећаном производњом вазоконстриктора.

Развој метаболичког синдрома у адолесценцији последица је формирања нових функционалних веза између ендокриних и нервних механизама на позадини пубертета. Ниво полних хормона, хормона раста и кортизола се повећава. У таквој ситуацији, инсулинска резистенција је физиолошке природе и пролазна је. Само у неким случајевима, трансформација ендокриних и неуровегетативних процеса и недовољна адаптација метаболизма доводе до отказа регулаторних механизама, што повлачи за собом развој гојазности са накнадним компликацијама. У раној фази може доћи до хиперактивности хипоталамичног система и ретикуларне формације, повећане производње хормона раста, пролактина, адренокортикотропног хормона, гонадотропина. Како се стање даље погоршава, функција хипоталамус-хипофизног механизма је потпуно поремећена, поремећен је рад лигамента хипофиза-хипоталамус-периферни ендокрини систем.

Симптоми инсулинске резистенције

Најчешћи, али не и главни знак надолазеће инсулинске резистенције, је повећање абдоминалне масти, где се масноћа накупља углавном у трбушном пределу и „боковима“. Највећа опасност је унутрашња висцерална гојазност, код које се масно ткиво накупља око органа, спречавајући их да правилно функционишу. [ 15 ]

Абдоминална масноћа, заузврат, доприноси развоју других патолошких стања. Међу њима:

• Atherosclerosis;
• Тумори, укључујући малигне туморе;
• Hypertension;
• Joint pathologies;
• Thrombosis;
• Поремећаји јајника код жена.

Због чињенице да инсулинска резистенција обухвата низ патолошких реакција и процеса, у медицини се они обједињују у синдром који се назива метаболички. Такав синдром се састоји од следећих манифестација:

• Формирање абдоминалне гојазности;
• Трајно повећање крвног притиска преко 140/90 mmHg;
• Сама инсулинска резистенција;
• Поремећај метаболизма холестерола, повећање „лоших“ фракција и смањење „добрих“ фракција.

У узнапредовалим случајевима, метаболички синдром је компликован срчаним ударима, можданим ударима и тако даље. Да би се спречиле такве компликације, неопходно је нормализовати телесну тежину, редовно пратити крвни притисак и шећер у крви, као и нивое фракција холестерола у крви. [ 16 ]

Први спољни знаци

У почетној фази развоја, инсулинска резистенција се никако не манифестује: благостање практично не пати, нема спољних знакова. Први симптоми се јављају нешто касније:

Масни слој у пределу струка се повећава (код мушкараца обим струка почиње да прелази 100-102 цм, а код жена - више од 88-90 цм), постепено се развија такозвана висцерална, или абдоминална гојазност;

Појављују се проблеми са кожом: кожа постаје сува, перут и љуштење су чести, могу се појавити тамне мрље у подручјима природних набора (пазух, врат, испод груди, препоне итд.) и честог трења (нпр. лактови) због повећане производње меланина као одговор на прекомерну активност инсулина;

Жеља за слаткишима се повећава, особа више не може да толерише дуге паузе између оброка, јавља се потреба да се „стално нешто жваће“, осећај ситости се губи чак и након обилног оброка.

Ако узмемо у обзир промене у лабораторијским тестовима, онда ћемо, пре свега, говорити о повећању нивоа шећера у крви и инсулина на празан стомак, као и о високом холестеролу и мокраћној киселини.

Прекомерна тежина је један од главних фактора ризика за поремећаје метаболизма угљених хидрата. Бројне научне студије потврђују да се ризик од инсулинске резистенције повећава са акумулацијом масне масе у телу. Такође је неоспорно да појава висцералне (абдоминалне) гојазности указује на повећан ризик од опасних срчаних и метаболичких последица. Стога су и израчунавање ИТМ и одређивање обима струка неопходни за процену ризика код пацијената.

Појава гојазности и поремећаја метаболизма угљених хидрата уско је повезана са развојем инсулинске резистенције на позадини дисфункције и хипертрофије адипоцита. Настаје зачарани круг који изазива читав низ других патолошких и физиолошких компликација. Посебно, главни знаци инсулинске резистенције код жена са гојазношћу изражавају се, између осталог, у повишеном крвном притиску, хиперлипидемији, атеросклерози и тако даље. Патологије попут дијабетес мелитуса, коронарне болести срца, хипертензије, масне болести јетре такође су повезане са прекомерном тежином. [ 17 ]

Знаци инсулинске резистенције код жена нормалне тежине нису толико очигледни као код гојазности. Може бити поремећај месечног циклуса (укључујући ановулацију), хиперандрогенизам, синдром полицистичних јајника и, као последица тога, неплодност. Хиперинсулинемија активира производњу оваријалних андрогена и смањује ослобађање глобулина који везују полне хормоне у јетри. Ово повећава циркулацију слободних андрогена у циркулаторном систему.

Иако је већина пацијената са поремећајима метаболизма угљених хидрата видљиво гојазна, није неуобичајено пронаћи инсулинску резистенцију код мршавих жена. Идеја је да многи видљиво мршави људи имају велике акумулације висцералне масти - наслаге око унутрашњих органа. Такав проблем често није визуелно видљив, може се открити само дијагностичким тестовима. Испоставља се да, упркос адекватном индексу телесне масе, ове особе имају значајно повећан ризик од развоја не само метаболичких поремећаја, већ и дијабетес мелитуса и кардиоваскуларних патологија. Посебно често се вишак висцералне масти налази код мршавих жена које одржавају своју тежину искључиво дијетама, игноришући физичку активност. Према истраживањима, само довољна и редовна физичка активност спречава настанак „унутрашње“ гојазности. [ 18 ]

Психосоматика инсулинске резистенције код жена

Међу узроцима инсулинске резистенције, најактивније се расправља о учешћу генетских фактора, вирусних заразних болести и аутоимуних механизама. Постоје информације о утицају психосоцијалних фактора на стабилност поремећаја метаболизма угљених хидрата код јувенилних особа.

Откривена је веза између емоционалне преексцитације и ендокриног одговора и реакција на стрес. Осећања страха и беса активирају надбубрежни кортекс, услед чега адреналин стимулише процесе метаболизма угљених хидрата: повећава се ослобађање глукозе ради одржавања енергије.

До пре око 50 година, сугерисало се да су емоционални стрес, страхови, јака или дуготрајна анксиозност, осећања опасности и дуготрајно неслагање повезани са повећаним лучењем катехоламина, повећањем глукозе у крви и појавом глукозурије.

Предиспозиција ка поремећају је појачана ограничењем било ког од регулаторних механизама, немогућношћу организма да превазиђе интензиван и продужени стрес. [ 19 ]

Инсулинска резистенција и трудноћа

Према резултатима бројних студија, утврђено је да се код трудница, посебно у другој половини гестацијског периода, јавља физиолошка инсулинска резистенција, која је адаптивне природе, јер одређује енергетско преструктурирање у корист активног раста будућег детета. Нагомилавање инсулинске резистенције обично је повезано са утицајем плацентних контраизолационих хормона и смањеном активношћу транспортера глукозе. Развој компензаторне хиперинсулинемије у почетку помаже у одржавању нормалног стања метаболизма угљених хидрата. Међутим, таква физиолошка инсулинска резистенција под утицајем спољашњих и унутрашњих фактора може лако да се трансформише у патолошку, што је повезано са губитком способности бета-ћелија да интензивно луче инсулин.

Инсулинска резистенција је од посебног значаја у појави компликација у трудноћи. Најчешће су гестацијски дијабетес мелитус, гестацијска хипертензија и прееклампсија, тромбоемболија, фетална хипотермија, слаба порођајна активност и клинички уска карлица.

Релативно висок HOMA на почетку трудноће повезан је са високим ризиком од развоја гестацијског дијабетеса. Такви нежељени догађаји код пацијенткиња са прекомерном тежином често доводе до невољног царског реза (ризик се повећава приближно 2 пута).

Патолошка инсулинска резистенција негативно утиче на ток трудноће уопште. Значајно повећава ризик од компликација: претња побачаја у I-II тромесечју, прееклампсија, хронична плацентна инсуфицијенција. Такође указују на могући компликован ток неонаталног периода код новорођенчади: лезије централног нервног система, асфиксија, едем, хипотрофија. Учесталост великих фетуса је у порасту.

Патолошка инсулинска резистенција током трудноће се разматра:

• Ако је HOMA-IR већи од 2,21 +/- 0,64 у другом тромесечју;
• У трећем тромесечју, стопа прелази 2,84 +/- 0,99.

Инсулинска резистенција код деце

Инсулинска резистенција и повезани метаболички синдром сматрају се прекурсором дијабетеса мелитуса типа II. Учесталост се значајно повећава пропорционално растућој популацији гојазне деце. [ 20 ]

Инсулинска резистенција је нераскидиво повезана са генетиком, специфичностима исхране детета, примењеним лековима, хормонским променама, начином живота.

Ризик од развоја поремећаја је повећан у детињству:

• Ако имате прекомерну тежину;
• Ако постоји директна наследна предиспозиција, било да је у питању дијабетес, хипертензија или атеросклероза; [ 21 ]
• Ако је тежина при рођењу била већа од 4 кг.

Педијатријске манифестације инсулинске резистенције нису увек очигледне. Понекад се деца жале на стални умор, изненадне осећаје глади или жеђи, поремећаје вида, споро зарастање огреботина и посекотина. Већина деце са метаболичким синдромом је пасивна, склона депресији. У исхрани дају предност угљенохидратној храни (нездравој: слаткиши, брза храна итд.). Енуреза је могућа код мале деце.

Ако постоје сумње на развој такве патологије, требало би што пре да се консултујете са педијатријским ендокринологом и предузмете потребне тестове.

Обрасци

Осетљивост ткива у телу на инсулин одређена је различитим факторима. То укључује старост и тежину особе, физичко стање и издржљивост, хроничне болести и лоше навике, исхрану и начин живота. [ 22 ]

Инсулинска резистенција се налази код дијабетес мелитуса типа II, као и код многих других поремећаја и функционалних стања, чија је појава заснована на метаболичким поремећајима. У зависности од тога, ендокринолози деле такве варијанте патологије:

• Физиолошки - то је привремени механизам адаптације који се „укључује“ током одређених периода промене уноса и ослобађања енергије - на пример, током трудноће или пубертета, у старости или на позадини неправилне исхране;
• Метаболички - развија се истовремено са дисметаболичким поремећајима - посебно код дијабетеса типа ИИ, декомпензованог дијабетеса типа И, дијабетичке кетоацидозе, продуженог гладовања, гојазности, алкохолне интоксикације;
• Ендокрина инсулинска резистенција - повезана је са болестима жлезда унутрашњег секрета и карактеристична је за тиреотоксикозу, хипотиреоидизам, Кушингов синдром, феохромоцитом, акромегалију;
• Неендокрина патологија - прати хипертензију, хроничну бубрежну инсуфицијенцију, цирозу јетре, туморску кахексију, сепсу, опекотине итд.

Компликације и посљедице

Најчешћим последицама инсулинске резистенције сматрају се дијабетес мелитус и кардиоваскуларне патологије. Чињеница је да је појава инсулинске резистенције уско повезана са погоршањем функције овог хормона да изазове васкуларну дилатацију. А губитак способности артеријских судова да се шире је почетна фаза у формирању поремећаја циркулације - ангиопатија.

Поред тога, инсулинска резистенција ствара повољне услове за развој атеросклерозе, јер утиче на активност фактора згрушавања крви и процесе фибринолизе. [ 23 ]

Међутим, најчешћом компликацијом инсулинске резистенције сматра се дијабетес мелитус типа II. Узрок неповољног исхода догађаја је продужена компензација хиперинсулинемије и даље смањење броја бета ћелија, смањење производње инсулина и развој перзистентне хипергликемије. [ 24 ]

Дијагностика инсулинске резистенције

Откривање инсулинске резистенције у раној фази је прилично тежак дијагностички задатак, што је због недостатка карактеристичне клиничке слике која пацијенту омогућава да посумња на присуство проблема и благовремено потражи медицинску помоћ. У великој већини случајева, поремећај се открива током ендокринолошког прегледа због прекомерне тежине или дијабетес мелитуса.

Да би проценио стање тела и потребу за лечењем, лекар може препоручити следеће тестове:

• Општи тест крви - да се искључи анемија и инфламаторне болести;
• Општа анализа урина - за процену функције бубрега, рањивих у развоју дијабетес мелитуса;
• Биохемијски тест крви - за проверу стања јетре и бубрега, за одређивање квалитета метаболизма липида.

Други могући тестови укључују:

• Глукоза у крви на гладно (најмање 8 сати гладовања);
• Тест толеранције на глукозу (венска крв се узима два пута - на празан стомак и након узимања глукозе разблажене водом);
• Гликовани хемоглобин;
• Инсулин, проинсулин, Ц-пептид, HOMA индекс, фруктозамин.

Које тестове треба да урадим за инсулинску резистенцију?

• Супресивни инсулински тест. Процена инсулинске резистенције заснива се на продуженом примењивању глукозе, уз истовремено инхибирање одговора бета-ћелија и ендогене производње глукозе. Ако је равнотежни ниво глукозе већи или једнак 7,0, инсулинска резистенција се сматра потврђеном.
• Орални тест толеранције на глукозу. Укључује мерење глукозе, Ц-пептида и инсулина на празан стомак и 2 сата након конзумирања глукозе.
• Интравенски тест толеранције на глукозу. Помаже у одређивању фазне секреције инсулина током шематске примене глукозе и инсулина. SI-4 min ˉ¹ SI-4 индекс се користи за потврду инсулинске резистенције.
• Индекс инсулинске резистенције хома ир. Коефицијент се израчунава након анализе крви: узимају се у обзир вредности инсулина и нивоа глукозе у плазми на празан стомак. Висок индекс инсулинске резистенције - више од 2,7 - указује на присуство поремећаја.
• Каро индекс. Израчунава се дељењем индекса концентрације глукозе у крви са индексом нивоа инсулина. У овом случају, низак индекс инсулинске резистенције - мањи од 0,33 - указује на присуство поремећаја.

Инструментална дијагностика може бити представљена, пре свега, ултразвучним прегледом трбушне дупље. Метода вам омогућава да идентификујете структурне абнормалности у панкреасу, јетри. Ова студија је обично сложена: истовремено је могуће проценити стање жучне кесе, бубрега, слезине, како би се пратио развој повезаних патологија.

Такође је могуће прописати и друге дијагностичке мере - посебно, за идентификацију компликација инсулинске резистенције:

• Скенирање бубрежних крвних судова, брахиоцефалних грана аорте и крвних судова доњих екстремитета;
• Електрокардиографија;
• Холтеров ЕКГ мониторинг;
• Дневно праћење крвног притиска;
• Офталмоскопија;
• Преглед очног дна (Фолково сочиво);
• Окуларна тонометрија, висометрија.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се спроводи са дијабетес мелитусом типа I и II, са моногенским облицима дијабетеса. Ово је неопходно за избор правог терапијског приступа. Поред тога, тачна дијагноза одређује прогнозу тока поремећаја, даје представу о могућим ризицима компликација.

Посебна потреба за диференцијалном дијагнозом је потребна код следећих категорија пацијената:

• Деца и одрасли са прекомерном тежином;
• Деца са откривеном кетонуријом или кетоацидозом;
• Пацијенти са отежаном породичном историјом.

Диференцијална дијагноза се врши у односу на следеће патологије:

• Дијабетес мелитус типа И са деструктивним променама у бета ћелијама панкреаса са развојем потпуног инсулинског недостатка;
• Дијабетес мелитус типа II са претежном инсулинском резистенцијом или оштећеном секрецијом инсулина;
• Са другим дијабетичним варијантама (генетски функционални поремећаји бета ћелија, генетски поремећаји деловања инсулина, болести егзокриног дела панкреаса, ендокринопатије, дијабетес изазван лековима, инфективне патологије, имунолошки посредовани дијабетес);
• Гестацијски дијабетес (јавља се током трудноће).

Третман инсулинске резистенције

Лечење инсулинске резистенције није увек неопходно, јер стање може бити физиолошки нормално у одређеним животним периодима - на пример, физиолошка инсулинска резистенција се јавља током пубертета код адолесцената и код жена током трудноће. Ова норма је начин на који се тело прилагођава могућем продуженом периоду поста. [ 25 ]

Што се тиче инсулинске резистенције као патологије, потреба за лечењем је увек присутна. Ако се то не уради, ризици од развоја озбиљних болести значајно се повећавају.

Како смањити инсулинску резистенцију? Пре свега, потребно је нормализовати телесну тежину. На позадини смањења масног слоја постепено се повећава ћелијска осетљивост на инсулин.

Губитак тежине може се постићи на два главна начина: редовним вежбањем и променама у исхрани.

Физичка активност треба да буде редовна, укључујући обавезне аеробне вежбе најмање три пута недељно по 40-50 минута. Препоручује се бављење пливањем, лаганим џогирањем, плесом, јогом, аеробиком. Активни тренинг подстиче интензиван рад мишића, а на крају крајева, у мишићним ткивима постоји много инсулинских рецептора, који постају доступни за инсулин.

Нискокалорична дијета са драстичним ограничењем или елиминацијом једноставних угљених хидрата (шећер, колачићи, бомбоне, пецива) је још један неопходан корак за превазилажење инсулинске резистенције. Ако је могуће, грицкалице треба елиминисати или учинити што здравијим за организам. Подстиче се повећање удела влакана у исхрани и смањење животињских масти повећањем биљних уља.

Многи пацијенти примећују да је прилично тешко смањити тежину код инсулинске резистенције. У таквој ситуацији, ако дијета и довољна физичка активност не доведу до очекиваног резултата, лекар прописује лечење лековима. Најчешће то укључује узимање Метформина - лека који повећава осетљивост ткива на инсулин, смањује акумулацију глукозе (наиме - гликогена у мишићима и јетри), убрзава апсорпцију глукозе од стране мишићних ткива и инхибира њену апсорпцију у цревима. Метформин се узима само на рецепт и под надзором лекара, самостална употреба лека је строго забрањена, због високог ризика од нежељених ефеката и велике листе контраиндикација.

Лекови

Као што смо већ поменули, патогенетски третман инсулинске резистенције обухвата, пре свега, немедикаментозни приступ усмерен на корекцију тежине и исхране, избегавање лоших навика и повећање физичке активности - односно вођење здравог начина живота. Нормализација телесне тежине и смањење висцералне масти повезано је са оптимизацијом осетљивости ткива на инсулин и елиминисањем унутрашњих фактора ризика. Према студијама, код људи који пате од метаболичких поремећаја, како се тежина нормализовала, концентрација ендотелина-1, јаког вазоконстриктора, значајно се смањила. Истовремено, смањили су се нивои проинфламаторних маркера. Пацијенти чија се телесна тежина смањила за више од 10% значајно су смањили утицај фактора у развоју кардиоваскуларних патологија.

У одсуству очекиваног ефекта на позадини немедикаментозних метода (а не уместо њих), прописују се лекови. У већини случајева, такав третман укључује употребу тиазолидиндиона и бигванида.

Главни и најпопуларнији лек из серије бигванида, метформин, нормализује осетљивост јетреног ткива на инсулин. То се манифестује смањењем реакција гликогенолизе и глуконеогенезе у јетри. Нешто мањи ефекат се примећује у односу на мишићно и масно ткиво. Према резултатима научних студија, пацијенти који су узимали метформин значајно су смањили ризик од срчаног и можданог удара, а морталитет се смањио за више од 40%. Десетогодишња прогноза болести је такође побољшана: примећена је нормализација тежине, смањена инсулинска резистенција, смањени су триглицериди у плазми, стабилизован је крвни притисак. Један од уобичајених лекова који садрже метформин је Глукофаж: његова почетна доза је обично 500-850 мг 2-3 пута дневно уз оброк. Максимална препоручена доза лека је 3000 мг дневно, подељена у три дозе.

Друга група лекова су тиазолидиндиони, или синтетички лиганди гама рецептора који се активирају рецепторима активираним пролифератором пероксизома. Такви рецептори су углавном локализовани у ћелијским језгрима мишићног и масног ткива; присутни су и у ткивима миокарда, јетре и бубрега. Тиазолидиндиони су у стању да промене транскрипцију гена у регулацији метаболизма глукозе и масти. Глитазон је супериорнији од метформина у смањењу инсулинске резистенције у мишићном и масном ткиву.

За пацијенте са метаболичким синдромом је прикладније прописати инхибиторе ангиотензин-конвертујућег ензима. Поред ефикасног смањења инсулинске резистенције, такви лекови имају антихипертензивно и антиатеросклеротско дејство, не ремете метаболизам пурина и липида, имају кардиопротективно и нефропротективно дејство.

Лекови који блокирају рецепторе ангиотензина II имају слична хемодинамска и метаболичка својства, инхибирају симпатичку активност. Поред смањења инсулинске резистенције, долази до побољшања метаболизма угљених хидрата-масти и пурина.

До данас је доказана ефикасност моксонидина, представника низа агониста имидазолинских рецептора. Овај лек делује на рецепторе, стабилизује активност симпатичког нервног система и инхибира активност ренин-ангиотензинског система, што подразумева смањење хидролизе масти и нивоа слободних масних киселина, смањење броја инсулин-резистентних влакана у скелетним мишићима, убрзавање транспорта и метаболизма глукозе. Као резултат ових процеса повећава се осетљивост на инсулин, смањују се триглицериди, повећава се садржај липопротеина високе густине.

Остали лекови које лекар може прописати приказани су у табели.

Активни хром	Лек који смањује зависност од шећера, елиминише сталну жељу за слаткишима, помаже да се лакше поднесе дијета са ниским садржајем угљених хидрата. Активни хром се може препоручити као додатни лек за инсулинску резистенцију и дијабетес мелитус типа II. Стандардна доза лека: 1 таблета дневно са храном. Трајање лечења - 2-3 месеца.
Берберин	Биљни алкалоид, ефикасан код дијабетес мелитуса типа II, хиперлипидемије и других метаболичких поремећаја. Стандардно узимати 1 капсулу берберина до три пута дневно са водом. Трајање терапије је 2-4 недеље.
Инозитол	Моновитамин који подржава нормалну функцију ћелијских мембрана, регулише активност инсулина и метаболизам угљених хидрата. Одрасли пацијенти узимају 1 капсулу дневно или сваки други дан.
Дијететски суплементи	Међу осталим дијететским суплементима, могу се препоручити следећи производи: Дијабетекс Баланс (Витера); Виџајсар форте (Хелаплант); Сахаронорм Допелхерц активни састојак; Глукокеа (превенција); Абецеда дијабетеса.

Исхрана код инсулинске резистенције

Угљени хидрати су главни извор енергије за тело. Током година, људи су конзумирали све више хране богате угљеним хидратима, која се брзо вари и пружа много енергије. Временом је то довело до тога да панкреас производи више инсулина помоћу којег глукоза може да уђе у ћелију како би обезбедила исхрану и енергију. Прекомерна количина глукозе доводи до њеног таложења у масном ткиву и јетри (гликоген).

Инсулин се може назвати хормонским средством које „складиштује“ масти јер активира улазак глукозе у масне структуре и учествује у производњи триглицерида и масних киселина и инхибира разградњу масти.

Са вишком инсулина у крвотоку, готово је немогуће нормализовати телесну тежину. Међутим, проблем се може решити компетентним приступом промени исхране. Не треба дозволити честе грицкалице, јер се при сваком оброку, чак и малом, ослобађа инсулин. А његов висок ниво ће се одржавати таквим грицкалицама. Да би се то избегло, нутриционисти саветују да се пређе на 3 оброка дневно са интервалом између оброка у просеку од 4 сата или чак и више - квалитет губитка тежине и корекција инсулинске резистенције директно зависе од тога.

Већина принципа уобичајене исхране мора се променити. Важно је узети у обзир гликемијски индекс конзумираних намирница: то је индикатор који показује степен повећања нивоа глукозе у крви након њихове конзумације.

Гликемијски индекс може бити:

• Ниско (мање од 55);
• Средње (56 до 69);
• Високо (преко 70).

Производи са ниским и средњим нивоом могу се оставити у исхрани, али они са високим нивоом се категорички искључују из менија. Пре свега, то су шећер и сви слаткиши, пецива и бели хлеб, брза храна и грицкалице, слатки газирани напици и сокови у кесицама. Риба, бело месо, јаја, поврће, зачинско биље, бобичасто воће, воће без шкроба и коренасто поврће остављају се на менију.

Храна која смањује инсулинску резистенцију

Унос хране код инсулинске резистенције је пожељно проширити додатком таквих производа:

• Јабуке и крушке;
• Патлиџан;
• Грашак и зелени грашак;
• Пасуљ, укључујући шпаргле;
• Кајсије и брескве;
• Купус (бели купус, црвени купус, броколи, прокулица, карфиол);
• Цвекла, шаргарепа;
• 3% млека;
• Краставци и парадајз;
• Сочиво;
• Бобице (купине, малине, рибизле, дудови);
• Семе, ораси (семе бундеве и сусама, семе сунцокрета, пињоли, ораси, кикирики, пистаћи);
• Пшеничне мекиње.

Додавање морских плодова (остриге, ракови, морска риба, морске алге, шкампи) у мени ће позитивно утицати на добробит пацијената.

Умерено се могу конзумирати хељда, овсена каша, бисерна и јечмена каша.

Интервални пост

Режим исхране и обрасци исхране су веома важни фактори који директно утичу на инсулинску резистенцију. Један такав режим који је веома популаран међу људима који желе да смршају је интервални пост. То је специфичан систем исхране где се периоди једења смењују са одређеним периодима поста, и практично нема ограничења у храни (искључени су само једноставни угљени хидрати).

Суштина овог режима је идеја да је човек у процесу еволуције био приморан да буде без хране неколико сати заредом, што је допринело задржавању нормалне тежине и побољшању издржљивости и адаптације организма. Треба напоменути да је инсулинска резистенција често узрокована чињеницом да људи једу висококалоричне оброке без икаквих ограничења у времену и количини и не крећу се много, што узрокује пораст нивоа глукозе и инсулина, и развој гојазности и других компликација.

Интервални пост може пратити једну од три основне варијације:

1. Претпоставља 16-18 сати поста дневно / 6-8 сати дозвољених оброка.
2. Претпоставља се 12 сати поста / 12 сати дозвољеног уноса хране.
3. Претпоставља 14 сати поста / 10 сати дозвољених оброка.

Неки пацијенти такође практикују дуже постење због инсулинске резистенције - на пример, 24 до 72 сата. Међутим, нутриционисти наводе да такав режим исхране може бити опасан по здравље, па снажно обесхрабрују његову широку употребу.

Генерално, пост у кратким интервалима има позитиван ефекат на ниво инсулина и глукозе код људи са инсулинском резистенцијом. Међутим, овај метод дијете треба започети тек након претходне консултације са лекарима.

Витамини за инсулинску резистенцију

Студије су показале да витамин _Б7 (биотин) директно утиче на метаболизам глукозе у организму. Биотин има способност да смањи концентрацију шећера у крви након конзумирања оброка богатог угљеним хидратима. Такође оптимизује инсулински одговор на оптерећење шећером и смањује степен инсулинске резистенције.

До данас се активно проучава употреба биотина. Међутим, већ је поуздано познато да овај витамин значајно активира метаболизам глукозе код пацијената који су на дијализи, као и код пацијената са дијабетес мелитусом.

Биотин је присутан у многим намирницама - посебно у јетри, жуманцима, семенкама и орашастим плодовима, млечним производима, авокаду итд. Али овај витамин је растворљив у води, тако да се не акумулира у телу и мора се уносити храном или суплементима које може преписати лекар.

Неки нутриционисти указују на то да је неопходна суплементација токоферолом, додатком витамина Е. Постоје информације да токоферол значајно смањује број инсулинских рецептора, смањује инсулинску резистенцију и побољшава искоришћавање глукозе у организму. Стручњаци имају довољно доказа да недостатак витамина Е негативно утиче на метаболизам и може погоршати инсулинску резистенцију.

Угљени хидрати код инсулинске резистенције

Угљени хидрати су један од представника тријаде макронутријената који су телу редовно и у довољним количинама потребни. Међу осталим макронутријентима су добро познате масти и протеини. Угљени хидрати првенствено обезбеђују телу енергију: 1 г ослобађа 4 калорије. У телу се угљени хидрати разлажу до глукозе, која је основни извор енергије за мишиће и мозак.

Које намирнице су посебно богате угљеним хидратима:

• Пецива и тестенине;
• Млечни производи;
• Слаткиши;
• Житарице, семенке, ораси;
• Воће, поврће.

Угљени хидрати могу бити представљени влакнима, скробом и шећером. Прва два су сложена, док је шећер једноставан угљени хидрат, посебно лак за разградњу и варење. Као последица тога, шећер готово тренутно повећава глукозу у крви, што је веома непожељно код инсулинске резистенције.

Сложени угљени хидрати се спорије разлажу, тако да се индекс глукозе постепено повећава, а истовремено смањује вероватноћу стварања масних наслага.

Сложени угљени хидрати су присутни у таквим намирницама:

• Житарице;
• Воће и поврће (јабуке, бобице, шаргарепа, купус итд.);
• Махунарке.

За пацијенте са инсулинском резистенцијом, стручњаци саветују:

• Потпуно се одрекните шећера;
• Замените бело брашно и пецива направљена од њега аналогима од целог зрна;
• Додајте биљну храну у своју исхрану;
• Једите поврће као предјело свакодневно, по могућству са пасуљем или сочивом.

Од слаткиша, пецива, сокова из кесица, колачића и слатких газираних пића боље је потпуно одустати.

Најкориснији угљени хидрат је влакно: дијететска влакна благотворно делују на срце, помажу у одржавању стабилног нивоа шећера у крви. Када растворљива влакна пролазе кроз танко црево, везују се за жучне киселине, што блокира њихову реапсорпцију. Холестерол се користи за даљу производњу жучних киселина у јетри (неискоришћени холестерол остаје у крвотоку, а познато је да његов повишен ниво значајно повећава ризик од кардиоваскуларних патологија). Уз дневни унос од 10 г влакана, индикатор „лошег“ холестерола се смањује за 7%.

Алкохол код инсулинске резистенције

Резултати бројних студија показали су да употреба чак и малих количина алкохола може да отежа ток инсулинске резистенције, допринесе развоју кетоацидозе и ангиопатија. Код особа које пате од хроничног алкохолизма, у већини случајева постоје изражени метаболички поремећаји, поремећаји функције јетре, неисправности у раду панкреаса. На позадини злоупотребе алкохола значајно се повећава ризик од компликација.

У почетној фази, уз редован унос алкохола, долази до повећања производње инсулина, развија се хипогликемијско стање. Систематска алкохолна интоксикација доводи до супресије секреторне функције панкреаса.

Хипергликемија се јавља у првој фази одвикавања од алкохола, а хипогликемија у другој и трећој фази.

Поремећаји метаболизма угљених хидрата често се манифестују смањеним вредностима глукозе на празан стомак, базалном хипергликемијом, а код многих пацијената долази до драматичног смањења толеранције на глукозу.

Ако је јетра захваћена, разградња инсулина је поремећена и примећује се хипогликемија. Ако је панкреас претежно захваћен, производња инсулина је смањена, док разградња остаје нормална, што резултира хипергликемијом.

Злоупотреба алкохола доприноси погоршању диспротеинемије и повећању индекса гликозилације, инхибира микроциркулаторне процесе у коњунктиви, оштећује функцију бубрега.

Стручњаци Америчког удружења за дијабетес дају следеће препоруке за особе са инсулинском резистенцијом:

• Не треба конзумирати више од 1 порције алкохола дневно за жене и 2 порције за мушкарце (1 порција одговара 10 г етанола);
• Не треба пити на празан стомак или са абнормалним нивоом глукозе у крви;
• Не пијте целу порцију у једном гутљају;
• Важно је пити довољно редовне воде за пиће у исто време;
• Уместо вотке, пива и шампањца, боље је изабрати природно суво или полусуво вино;
• Ако није могуће одустати од пијења пива, требало би да изаберете најлакшу и најлакшу сорту.

Ако постоји висок ризик од развоја дијабетес мелитуса, боље је потпуно одустати од алкохола.

Превенција

Да би се то спречило, пре свега, потребно је нормализовати телесну тежину, свакодневно вежбати. Током вежбања, мишићи апсорбују скоро 20 пута више глукозе него у мирном стању. Најкориснијим активностима се сматра пливање, вожња бицикла, интензивно ходање. Важно је схватити да физичка активност не мора нужно бити спортска: биће довољна активна шетња, интензивно чишћење стана и пењање на горње спратове без лифта.

Још једна неопходна превентивна мера је правилна исхрана. У исхрани треба смањити количину животињских масти и слаткиша, искључити употребу алкохолних пића. Опасност представљају и скривене масти и угљени хидрати, који се налазе у кобасицама, полупроизводима, кондиторским производима индустријске производње. Главна јела која треба да чине дневни мени су кувано, сирово и печено поврће, коренасто поврће, махунарке, ораси. Веома корисни морски плодови, житарице, зеленило. Исхрана мора нужно да садржи довољну количину протеина, укључујући биљне протеине. Доказано је да компоненте цимета могу играти важну улогу у ублажавању и спречавању знакова и симптома метаболичког синдрома, дијабетеса типа 2, као и кардиоваскуларних и сродних болести. [ 26 ]

Лако сварљиви угљени хидрати из менија искључују: шећер, бомбоне, колаче, сладолед, кондензовано млеко, слатке газиране напитке, џемове и колачиће - сви ови производи значајно доприносе развоју инсулинске резистенције.

Прогноза

Инсулинска резистенција се може кориговати благовременим и свеобухватним приступом који укључује дијету и режим вежбања.

Ако се придржавате свих препорука лекара и нутрициониста, прогноза се може сматрати повољном. Важно је и током активног лечења и након његовог завршетка контролисати унос угљених хидрата храном (посебно чистог шећера и слаткиша). Потребно је избегавати пасивни начин живота, практиковати редовну физичку активност, не дозволити појаву вишка тежине. Ако већ постоји било који степен гојазности, потребно је усмерити све напоре на нормализацију тежине.

Поред тога, чак и након успешног лечења, инсулинску резистенцију треба пратити периодичним тестирањем нивоа глукозе у крви, инсулина и холестерола.