Херпетички кератоувеитис и глауком

Инфекција ока изазвана вирусом херпес симплекса (HSV) манифестује се као рекурентни унилатерални блефарокоњунктивитис, епителни и стромални кератитис и увеитис. Захваћеност ока може се видети и код примарне инфекције херпес зостером (варичеле), али је чешћа код херпес зостер офталмикуса, реактивације вируса херпес зостер код одраслих са лезијама офталмолошке гране 5. кранијалног нерва.

Увеитис изазван ХСВ-ом и вирусом херпес зостер чини око 5% свих увеитиса код одраслих и обично се развија на позадини херпетичног кератитиса. Карактеристична карактеристика рекурентног херпетичног увеитиса је повећање интраокуларног притиска, што може довести до развоја секундарног глаукома.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Приближно 0,15% популације САД има историју очних манифестација ХСВ инфекције. Захваћеност ока се јавља код две трећине инфекција херпес зостер офталмикусом. Стромални кератитис и увеитис су најоштећенији вид од свих облика рекурентне херпесне очне болести. Стромални кератитис и увеитис се јављају код мање од 10% пацијената са примарном очном инфекцијом херпес симплексом. Увеитис и очна хипертензија код пацијената са херпес зостер офталмикусом могу бити повезани са епителним или стромалним кератитисом. Учесталост повећаног интраокуларног притиска код пацијената са херпес увеитисом је 28-40%. Учесталост секундарног глаукома код пацијената са херпес симплексом или херпес зостер увеитисом је 10-16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци херпетичног кератоувеитиса

Да ли је развој увеитиса повезаног са кератитисом херпес симплекса секундаран оштећењу рожњаче или је повезан са вирусном инвазијом предње хороидеје, тренутно није познато. Повишен интраокуларни притисак код херпес симплекс и херпес зостер увеитиса настаје као резултат оштећеног одлива интраокуларне течности услед трабекулитиса - упале трабекуларне мреже. Код увеитиса изазваног херпес зостером, развија се исхемија повезана са оклузивним васкулитисом, што такође може довести до повећања интраокуларног притиска. Код херпетичног увеитиса, херпес симплекс је изолован из течности предње коморе, чије присуство вероватно корелира са развојем очне хипертензије. Повећање интраокуларног притиска код херпетичног увеитиса може бити повезано и са дуготрајном употребом глукокортикоида.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми херпетичног кератоувеитиса

Пацијенти са херпетичним увеитисом обично се јављају са црвенилом једног ока, болом, фотофобијом и смањеном оштрином вида. Често постоји историја рекурентног кератитиса. Пацијенти са херпес зостер увеитисом су обично старији са историјом херпес зостер офталмикуса. Ретко, ХСВ погађа око билатерално, док херпес зостер погађа око само једнострано.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ток болести

Као и друге манифестације херпетичних лезија ока, херпетични увеитис је рекурентни и може се јавити на позадини рекурентног кератитиса. Током погоршања интраокуларне упале, обично се примећује повећање интраокуларног притиска, који се може нормализовати или остати повишен како се увеитис повлачи. У приближно 12% случајева развија се перзистентно повећање интраокуларног притиска, што захтева антиглаукомску терапију или хируршку интервенцију ради побољшања филтрације.

Офталмолошки преглед

Спољашњим прегледом откривају се знаци иридоциклитиса (херпес зостер кожне лезије), коњунктивалне и цилијарне инјекције. Осетљивост рожњаче у захваћеном оку је често смањена. Прегледом рожњаче код пацијената са херпетичним кератитисом откривају се промене које указују на претходно оштећење рожњачног епитела или строме (дендритични епителни жаришта, дендритичне замућености, активни дискоформни или некротични стромални кератитис, неоваскуларизација или ожиљци). Код два облика херпетичног увеитиса могу се открити дифузни негрануломатозни звездасти или пигментирани грануломатозни преципитати на рожњачи. Код тешког херпетичног увеитиса могу се открити задње синехије и затварање угла предње коморе. Код увеитиса изазваног и вирусом херпес симплекса и херпес зостером, развија се карактеристична атрофија ириса. Код HSV лезија, атрофија се јавља у централном делу ириса ближе зеници, често има пегав изглед, а код херпес зостер лезија, атрофија ириса има сегментни карактер и локализована је ближе периферији. Сматра се да је код херпес зостер лезија узрок атрофије ириса оклузивни васкулитис у строми.

[ 14 ]

Лабораторијска истраживања

Дијагноза херпетичног увеитиса се поставља на основу клиничких података и обично не захтева лабораторијско испитивање. У одсуству антитела на ХСВ и вирус варичела зостер, дијагноза херпетичног увеитиса се искључује. Детекција вирусне ДНК у интраокуларној течности полимеразном ланчаном реакцијом потврђује дијагнозу херпетичног увеитиса, али не дозвољава њено постављање.

[ 15 ], [ 16 ]

Диференцијална дијагностика

Херпетички увеитис треба разликовати од Фуксовог хетерохромног иридоциклитиса, кризе глаукоматског циклитиса и саркоидозе. Присуство хипоестезије рожњаче указује на херпетични увеитис.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечење херпетичног кератоувеитиса

Код увеитиса повезаног са ХСВ или херпес зостером, прописују се локални глукокортикоиди. У случају синдрома бола повезаног са цилијарним спазмом, може бити потребна употреба циклоплегичних лекова. Да би се смањио ризик од поновног појављивања епителног кератитиса, поред локалних глукокортикоида, треба прописати и антивирусни лек. Показано је да орални ацикловир смањује учесталост и тежину дендритичног кератитиса, стромалног кератитиса и увеитиса код пацијената са херпес зостер офталмикусом. Уколико се интраокуларни притисак повећа, треба применити антиглаукомску терапију. Понекад може бити потребна хируршка интервенција ради побољшања филтрације. Трабекулопластика аргонским ласером се сматра неефикасном код херпетичног увеитиса.