Компликације након менингитиса

Упала меких мембрана мозга, посебно у тешкој форми, је препуна дуготрајних последица и опасна је по живот, а многе компликације менингитиса су неповратне и доводе до инвалидитета.[1]

Епидемиологија

Према подацима СЗО, на основу студија, већина (70%) пацијената са бактеријским менингитисом има хидроцефалус, а озбиљни поремећаји изазвани њим јављају се код скоро 90% пацијената.

Такође се примећује да се развој неуролошких компликација често јавља код менингитиса бактеријске етиологије. Када су мождане овојнице захваћене бактеријом Стрептоцоццус пнеумоније и развојем пнеумококног менингитиса, морталитет достиже 20%, а компликације као што су оштећење мозга, парализа и сметње у учењу се примећују код 25-50% преживелих пацијената.

Код деце после пнеумококног менингитиса губитак слуха је компликација у 14-32% случајева. Ова компликација је забележена у просеку код 13,5% пацијената са менингококном инфламацијом можданих овојница и у 20% случајева менингитиса изазваног Хаемопхилус инфлуензае.

Узроци компликације менингитиса

Инфекционисти и неуролози узроке развоја компликација  менингитиса повезују  са дисфункцијом ћелија (укључујући неуроне) када су оштећене токсинима и антителима која циркулишу у крви менингокока (Неиссериа менингитидис), пнеумокока (Стрептоцоццус пнеумоцоццус стрептоцоецоецоецоецоецоецоццус група). Б, листерија (Листериа моноцитогенес), Хаемопхилус инфлуензае, Е. Цоли (Есцхерицхиа цоли), ентеровируси породице Пицорнавиридае, Цоксацкие и ЕЦХО вируси, Парамиковиридае, Херпес симплек, Варицелла зостер.[2]

Превазилазећи крвно-мождану баријеру, они могу продрети не само у мембране мозга и субарахноидални простор, већ иу његов паренхим.

Поред тога, у промени неурона – током инвазије инфекције и њом изазваног запаљеног процеса – одређену улогу игра агресивнија реакција имуних ћелија микроглије и дура матер: антитела (ИгГ и ИгМ) која се производе за уништавање бактерија или вируси могу појачати хуморални интратекални (субтекални) имуни одговор, што доводи до оштећења ћелија и развоја различитих неуропсихијатријских последица.[3]

Фактори ризика

Постоје кључни фактори ризика за развој озбиљних компликација менингитиса као што су:

• старији и дечији узраст (нарочито прва година живота);
• стања имунодефицијенције;
• тешки облик менингитиса, посебно гнојни;
• пролазни клинички ток болести;
• дуг продромални период запаљеног процеса;
• поремећена свест на првим манифестацијама болести;
• касно откривање болести због кашњења у тражењу медицинске помоћи;
• неблаговремено или неадекватно  лечење синдрома фебрилне интоксикације  и самог менингитиса - са одложеним почетком антибиотске терапије.

Патогенеза

Механизам оштећења церебралних структура и централног нервног система, односно патогенеза развоја компликација код упале меких мембрана мозга бактеријског и вирусног порекла, разматра се у публикацијама:

• Акутни бактеријски менингитис
• Туберкулоза можданих овојница (туберкулозни менингитис)
• Вирусни менингитис
• Ентеровирусни менингитис
• Серозни менингитис
• Гнојни менингитис

На пример, механизам акумулације ликвора (ЦСФ) у коморама мозга (хидроцефалус или капи мозга) код бактеријског - укључујући туберкулозног - менингитиса објашњава се чињеницом да одлив цереброспиналне течности након што напусти четврту церебрална комора је спречена блокадом ексудата ресица арахноидних (арахноидних) мембрана мозга у средњим и бочним фораменима (форамине Магендие и Лусцхка) субарахноидалног простора.

А хидроцефалус, оток и фокални гнојни инфилтрати можданих ткива доводе до њихове некрозе и узрокују главобоље, проблеме са видом и памћењем, конвулзије, поремећену координацију итд.

Симптоми компликације менингитиса

Са компликацијама менингитиса, симптоми се јављају због природе, локализације и степена оштећења ћелија мембране и супстанце мозга - након нестанка акутне упале и  симптома менингеалног синдрома . Иако се први знаци да ће болест изазвати компликације и дугорочне последице могу се појавити током акутне фазе. То је тежина у глави и слабо контролисана  цефалгија , као и  повећан интракранијални притисак (интракранијална хипертензија) , који се манифестује мучнином и повраћањем, нападима знојења, општом слабошћу, диплопијом (двоструким видом), замућењем свести и може довести до формирање церебралне киле.[4]

Конвулзије су једна од клиничких манифестација бактеријског менингитиса, а када се појаве у прва три дана и тешко их је сузбити, пацијент највероватније неће моћи да избегне упорне неуролошке компликације.

Поред хидроцефалуса, бројне системске и неуролошке компликације бактеријског менингитиса, укључујући компликације менингококног и пнеумококног менингитиса, могу се манифестовати као:

• церебрални едем ;[5]
• поремећена координација покрета и равнотеже -  вестибуло-атаксични синдром ;[6]
• конвулзије и напади  епилепсије ;[7]
• делимични или потпуни  неуросензорни (сенсонеурални) губитак слуха повезан са парализом ВИИИ пара кранијалних нерава (н. Вестибулоцоцхлеарис);[8]
• погоршање или губитак вида услед  запаљења оптичког нерва  (ИИ пар кранијалних нерава - н. Оптицус);[9]
• поремећаји говора -  булбарна дизартрија ;[10]
• проблеми са памћењем и концентрацијом, што указује на когнитивно оштећење;[11]
• формирање излива између арахноидне и дура матер -  субдурални емпием , [12], што може довести до  апсцеса мозга , [13]и, код гљивичног  криптококног менингитиса  , до криптокока;[14]
• ширење упале на мождано ткиво што доводи до менингоенцефалитиса, који често узрокује неповратно оштећење мозга;
• менингеална  церебрална кома .

Постоје такве компликације туберкулозног менингитиса као што су базални адхезивни или  оптохијазматски арахноидитис  са конвулзијама и оштећењем вида због оштећења оптичког нерва и његових мембрана; формирање у мозгу туморске грануломатозне формације - менингеалног туберкулома; артеритис (запаљење зидова) малих или великих судова. [15]Како објашњавају лекари, опсежне васкуларне компликације код пацијената са менингалним лезијама изазваним Мицобацтериум туберцулосис настају као последица церебралног инфаркта (као што је исхемијски мождани удар) у пределу средње мождане и базиларне артерије, можданог стабла и малог мозга. Њихове последице се манифестују неуролошким поремећајима, који се временом могу смањити.

Иако је развој церебралне хипертензије код запаљења можданих овојница вирусног порекла ређи него код бактеријске инфекције, у акутној фази болести могу се јавити компликације вирусног менингитиса у виду хидроцефалуса и церебралног едема. Али како се стање побољшава, ризици од дугорочних последица се смањују, али се и даље развијају. А то су менингоенцефалитис, стем енцефалитис, запаљење миокарда (срчаног мишића), млитава парализа и слабост мишића, пароксизмалне главобоље, поремећаји спавања и памћења, благо когнитивно оштећење.

Компликације и посљедице

Главне компликације гнојног менингитиса [16], [17]укључују:

• хидроцефалус и церебрални едем;
• оштећење кранијалних нерава са делимичном парализом (парезом) удова, поремећај говора, смањена перцепција визуелних сигнала;
• развој запаљења зидова вентрикула мозга -  вентрикулитис ;[18]
• тромбоза церебралних судова и церебрални инфаркт;
• емпием и апсцеси мозга;
• церебрална атрофија;
• септикемија  и сепса са брзим развојем септичког шока и  ДИЦ код деце  (дисеминована интраваскуларна коагулација).

Поред повећаног интракранијалног притиска, развоја хидроцефалних и конвулзивних синдрома, компликације серозног менингитиса укључују оптички неуритис.

Описујући компликације менингитиса код деце, практичари и истраживачи примећују да код новорођенчади то доводи до тешких последица у око 20-50% случајева. Најчешће компликације су капи мозга, губитак слуха и вида, продужене конвулзије, епилепсија, инхибиција психомоторног развоја,  дисфункција можданих структура .

Код старије деце, на позадини церебралног едема и хидрацефалије (које се могу развити на почетку болести или неколико недеља након дијагнозе бактеријског менингитиса), могуће су дисфункције говорног апарата услед оштећења кранијалних нерава и фокалног неуролошког дефицита.; хемипареза, менталне промене и когнитивни пад.[19]

Дијагностика компликације менингитиса

У дијагностици компликација менингитиса учествују лекари различитих специјализација, али  је обавезно проучавање неуропсихичке сфере  сваког пацијента.[20]

Главни тестови укључују тест крви - општи, биохемијски, за ниво антитела; анализа цереброспиналне течности .

Уз помоћ компјутерске и/или  магнетне резонанције (МРИ) мозга  , врши се инструментална дијагностика компликација менингитиса било које етиологије. Примењују се и  ултразвучна ехоенцефалографија  и  електроенцефалографија ; код проблема са слухом прибегавају  тимпанометрији  и  електрокохлеографији  итд.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза може бити потребна, посебно, да би се идентификовали други патогенетски фактори постојећих симптома, на пример, церебрални тумори.

Третман компликације менингитиса

Упркос високој стопи морталитета, адекватно лечење системских и неуролошких компликација и агресивна антимикробна терапија у  лечењу менингитиса  су од суштинског значаја за побољшање терапијских исхода.

Дакле, у лечењу церебралног едема неопходно је: праћење респираторне функције и нивоа интракранијалног притиска, контролисана хипервентилација плућа, увођење раствора.

Осмотски диуретик (манитол) и интравенске ињекције кортикостероида. Екстензивни церебрални едем се такође може лечити хируршким церебралном вентрикуларном дренажом (декомпресивна краниотомија).

Лечење блажег хидроцефалуса може укључивати медицинску терапију диуретицима и стероидима, али у свом опструктивном облику прибегава се дренажи ЦСФ, која се може извести привременим или трајним постављањем вентрикуларног (вентрикуло-перитонеалног) шанта или коришћењем ендоскопске вентрикулостомије трећег. Мождана комора.

Ако је шупљина апсцеса мозга хируршки доступна, онда се врши и његова дренажа.

Са упорним конвулзијама користе се антиконвулзиви - антиепилептички лекови (карбамазепин, фенитоин, габапентин итд.).

Логопеди се баве поремећајима говора, поред тога, за лечење булбарне дизартрије користе се ноотропици - лекови који се односе на неурометаболичке стимулансе: Пирацетам, Церитон, Финлепсин итд.

Кохлеарни имплантати се користе за побољшање слуха.[21]

Превенција

За превенцију неуролошких компликација бактеријског менингитиса, најефикаснија је примарна превенција инфекција: епидемиолошки надзор и вакцинација деце против менингокока серогрупе А и Ц, Хаемопхилус инфлуензае,  вакцинација против пнеумококне инфекције ,  вакцинација против менингококне инфекције .

Прогноза

Тешко је предвидети исход системских и неуролошких компликација менингитиса било које етиологије, с обзиром на релативно високу стопу морталитета ове болести - до 30%.